私の外来の流儀/サービス業の担当者を憂う

・昨日のブログで予告しましたように、研修医への外来の仕方の講義のレジュメをアップしておきます。これは、私の経験からまとめたものですが、まったくの我流ではなく、いろんな本や講演を参考にしております。以前も講義のレジュメをアップしましたが、それをより充実させています。加えた点は「０」を加えて、私がどういう視点ではなしているかということ。あと、カナダの家庭医協会のパンフレットの話をとりいれたこと。外来では対患者と1対１かもしれないが、その背後には家族、利害関係者がいることをわすれないこと、といったことでしょうか。まあ、ちらりとご覧ください↓

 

外来の診療で大切なこと、コツ、私がやっていること　ver1.1

０．講義の視点

・患者さんの満足、安心・安全、権利・尊厳の尊重

・スタッフとの協業

・自分の身を守る

＊この講義でかけているところ：SDH（社会的決定要因）

へのとりくみ

 

１．心得

・患者さんは、要望と不安をもってくる

　　要望がはっきりしないこともある・・・診療の中で明確にする

　　「主訴」と真の受診動機は異なることがある

　　→最後に二つの門をあける：注文と質問・・・ドアノブ・コメントを避ける

・誠実に・・・この対応は果たして誠実か？と自問する

・患者さんの受診目的と医師の診療の目的が食い違うことがある

　　目標の明確化・共有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・情報格差があるのが当たり前だが．．．

　　but本やWebsiteでよく調べられている人もいる

　　中には、医師をテストしている人もいる

・録音されているつもりではなす

・患者さんのバックには家族・stakeholderがいることを認識しておく

　　患者さんと医師だけで決めてしまってよいのか？ex.　ＡＣＰ

・こちらは、そういうつもりはなくても、「お医者様」：話ずらい・訊きづらい

   ユーモアを持って。バリアーをできるだけ低くする。

 

２．診療の最初　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・立って挨拶、視線をあわせる　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・笑顔・・・口角をあげる練習、鏡を見る

・ピー子に挨拶しない。ピー子とばかり話さない

・最初、話を途中で遮らない

 

３．診断

・患者さんの訴えは、その通り書く・・・患者さんの「健康問題物語」（患者側の解釈モデル）を知る

・よく3C（common, critical, curable）といわれるが．．．

　私は、CCOもしくはＣＣＥとしてほしい　O: occupational E: Environmental

 最近の流れではEがよいかも。SDH: Social Determinants of Healthが重視されてきている。

・最初にcriticalな疾患を考え、除外しておくと後の診療が楽

 

・鑑別診断は、必ず挙げる。その癖をつける。絶対決め打ちしない。それがたとえ風邪だとしても。

・よく使われるのがVINDICATE!!!P

V：Vascular：血管系、I：Infection：感染症、N：Neoplasm：新生物（良性、悪性）、

D：Degeneration：変性疾患、I：Intoxication：薬物・毒物中毒、C：Congenital：先天性、

A：Autoimmune：自己免疫／膠原病、T：Trauma：外傷、E：Endocrine／Metabolic：内分泌代謝系、I：Iatrogenic：医原性、I：Inheritance：遺伝性、I：Idiopathic：特発性（原因不明）、P：Psychogenic：精神・心因性

 

 

・わたしは、MEDIC TO VAN, 最近では　V DOT CINEMA SPとしています。

　VIDICATEでは、Occupational, Environmentalがない

・・・職歴をしっかり書いてほしい。その場合『のど自慢的職業表現』はＮＧ。

　SはSystemicで、全身性疾患の部分症ではないかと考える

・鑑別診断のみでなく合併症も考える。

・見通しや今後起こることを患者さんに伝えておく。（特にどれくらいで症状が改善するか）薬の副作用も。あらかじめ言っておくのと言わないのは雲泥の差。

 

４．検査

・定期検査はあらかじめ「次、採血しましょうね」とお知らせしておく

・検査の費用も説明できればベター

・検査するとき、その検査結果で自分の行動が変わるかどうか考える

・データは必ず確認する。データがでるのが後日の場合、メモや電カルの活用

・必要なデータは、自分から聞きに行く

・検体の間違い、人間違い、記載間違い等あることに気を付ける

・慢性疾患は、あらかじめ計画を立てておく。全身管理を心掛ける。

 

５．その他

・必要な能力：コミュニケーション　アサーション　その他ノンテクニカルスキル

・自分一人で外来をしているわけではない。看護師、事務、検査、放射線、リハ等スタッフに感謝。and　自分一人で抱え込まない。重要なことは一人で決めない。一度で決めない。

・古いPから新しいP：PaternalismからPartnership

　　　cf.　最近libertarian paternalism　という言葉もあるが

・身（メンタルも）を守ることも大事（ごく一部だが、ひどい人もいる）

・ＳＤＨに目をむける

 

【参考文献】

・『研修医になったら必ず読んでください。〜診療の基本と必須手技、臨床的思考法からプレゼン術まで』  2014/2/25

岸本 暢将 (著), 岡田 正人 (著), 徳田 安春 (著)

・『白衣のポケットの中―医師のプロフェッショナリズムを考える  2009/4/1

宮崎　仁 (著), 尾藤　誠司 (著), 大生　定義 (著)』

・患者は何でも知っている (EBMライブラリー) – 2004/7/23

J.A.ミュア・グレイ (著), 斉尾 武郎 (翻訳), 丁 元鎮 栗原 千絵子 平田 智子

・『新・医者にかかる１０箇条　あなたが“いのちの主人公・からだの責任者”』

ささえあい医療人権センター　ＣＯＭＬ

・ＡＣＰについて

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000173561.pdf

 

・『医師のためのベストアドバイス BEST ADVICE カナダ家庭医協会

訳：日本ＨＰＨネットワーク 健康の社会的決定要因』

file:///C:/Users/michibata/Downloads/111b44c95f42e0e7cae4d6ef2c11995e-1.pdf

・CanMEDS 2015　hysician Competency　Framework

file:///C:/Users/michibata/Downloads/canmeds-full-framework-e,0.pdf

 

 

以下日記

・昨日19時半より当直でした。幸いなことに0時前に寝てからは起こされることはなく今朝の7時起床でした。シャワー浴びて、朝食摂って、事務的な作業を済ませて、午前外来でした。13時ころには終了し、嘱託契約のとおり午後からフリー（なかなか、契約通り午後からフリーになっておりませんが）。昼食を「はなまる」で摂りました。その後トヨタで車の点検。今回バッテリーの寿命みたいで交換に3万円弱かかって、痛い出費。しかし、今回はトヨタの販売店の私の担当者？が変わっていたのですが、全然商売けなし。来年車を新しく買おうとおもっているのですが、そんな話を聞き出そうともせず、最初に「ようこそ点検にいらっしゃいました」というような感じで、あとは放置。まあ、おかげで読書ができましたが。自分が元管理職だったので、どうしてもビジネスという観点でもものを見る癖がついているのですが、もうちょっと顧客とお話をしてそのニーズをつかむ努力をしたらどうでしょうね。客の立場からすると、とやかく言われなくてよいのですが、ちょっと心配してあげます。（定期点検の契約を結ぶということは、その販売店に顧客を「縛り付ける」ということで、点検時の小さな利益をあげることより、次も同じお店で車を買ってもらうということが、最大の目的だとおもうのですが。かなり使い込んだ車の持ち主には、次の車の提案をすべきだと思うんですがね。）

・点検後かえり同じ町内の天〇屋○○へ。お歳暮の購入です。実は、このお店何年か前に最低の接遇と言うか対応をされたことがあるのですが、物忘れが激しい私はその頃のことは忘れて、近くに比較的大きな店がないので、時々今でも利用しております。（もし同じような店があったら利用していないでしょうね）今日もちょっと今一かなという対応。全然具体的ではないですが、簡単に言えばレジに人がいなくて待たされたということです。何人かの従業員さんが、私を視認しているはずなのに。（実は先日も同じお店にお歳暮買いに行って、もひとつという感じを持っておりましたが）私、マネージャー経験者ですから、ちょっと見る目が厳しいのですかね。・・・こういうことを書くと医療の現場の接遇なんてなってないじゃないかと言われそうです。確かに、自分の病院でも、もうちょっとしっかりしないといけないと思うこともございます。でもね、利益を追求する企業は、もうちょっとしっかりした方が良いのではないかと思ってしまうのです。

・医療関係でいえば、製薬メーカーのＭＲさんも、しかり。こんな態度ややり方で大丈夫かと思うような人がいます、と言うかおおいです。（あくまで個人の感想です）。私が、製薬メーカーの管理職なら、頭にくるようなことがみられるのですが。ex.　担当者が変わったとき、全然医者の情報が引き継がれていない）

・帰宅は17時前で、それから年末年始にそなえて部屋の片づけ。その後お風呂入って夕食。で、まずレフ・ブロンドのんで、その後ウイスキーの知多、その後CHIVAS REGAL 12を飲みながら、このブログをかいております。なので、文章がぐでんぐでんかもしれません。そろそろ寝るとします。明日は休みですが、自分の研究のため水島へ行ってデータ入力を行う予定です。