外来の診療で大切なこと、コツ、私がやっていること/あまりにも衝撃
・患者さんは、要望と不安をもってくる
要望がはっきりしないこともある・・・診療の中で明確にする
「主訴」と真の受診動機は異なることがある
→最後に二つの門をあける:注文と質問・・・ドアノブ・コメントを避ける
・誠実に・・・この対応は果たして誠実か?と自問する
・患者さんの受診目的と医師の診療の目的が食い違うことがある
目標の明確化・共有
・情報格差があるのが当たり前だが...
本やWebsiteでよく調べられている人もいる
中には、医師をテストしている人もいる
・録音されているつもりで話す
・こちらは、そういうつもりはなくても、「お医者様」:話ずらい・訊きづらい
ユーモアを持って。バリアーをできるだけ低くする。ノン・バーバルな雰囲気も大切。
2.診療の最初
・立って挨拶、視線をあわせる
・笑顔・・・口角をあげる練習、鏡を見る
・ピー子に挨拶しない。ピー子とばかりはなさない
・最初、患者さんの
話を途中で遮らない
3.診断
・患者さんの訴えは、その通り書く・・・患者さんの「健康問題物語」(患者側の解釈モデル)を知る
・よく3C(common, critical, curable)といわれるが...
私は、CCOもしくはCCEとしてほしい O: occupational E: Environmental
最近の流れではEがよいかも。SDH: Social Determinants of Healthが重視されてきている。
・最初にcriticalな疾患を考え、除外しておくと後の診療が楽
・鑑別診断は、必ず挙げる。その癖をつける。絶対決め打ちしない。それがたとえ風邪だとしても。
・よく使われるのがVINDICATE!!!P
V:Vascular:血管系、I:Infection:感染症、N:Neoplasm:新生物(良性、悪性)、
D:Degeneration:変性疾患、I:Intoxication:薬物・毒物中毒、C:Congenital:先天性、
A:Autoimmune:自己免疫/膠原病、T:Trauma:外傷、E:Endocrine/Metabolic:内分泌代謝系、I:Iatrogenic:医原性、I:Inheritance:遺伝性、I:Idiopathic:特発性(原因不明)、P:Psychogenic:精神・心因性
・わたしは、MEDIC TO VAN, 最近では V DOT CINEMA SPとしています。
VINDICATEでは、Occupational, Environmentalがない
SはSystemicで、全身性疾患の部分症ではないかと考える
・鑑別診断のみでなく合併症も考える。
・見通しや今後起こることを患者さんに伝えておく。(特にどれくらいで症状が改善するか)薬の副作用も。あらかじめ言っておくのと言わないのは雲泥の差。
4.検査
・定期検査はあらかじめ「次、採血しましょうね」とお知らせしておく
・検査の費用も説明できればベター
・検査するとき、その検査結果で自分の行動が変わるかどうか考える
・データは必ず確認する。データがでるのが後日の場合、メモや電カルの活用
・必要なデータは、自分から聞きに行く
・検体の間違い、人間違い、記載間違い等あることに気を付ける
・慢性疾患は、あらかじめ計画を立てておく。全身管理を心掛ける。
5.その他
・必要な能力:コミュニケーション アサーション
・自分一人で外来をしているわけではない。看護師、事務等スタッフに感謝。
・古いPから新しいP:PaternalismからPartnership
・のど自慢的職業表現はNG
・身(メンタルも)を守ることも大事(・ごく一部だが、ひどい人もいる)
【参考文献】
・『研修医になったら必ず読んでください。〜診療の基本と必須手技、臨床的思考法からプレゼン術まで』 2014/2/25
岸本 暢将 (著), 岡田 正人 (著), 徳田 安春 (著)
・『白衣のポケットの中―医師のプロフェッショナリズムを考える 2009/4/1
宮崎 仁 (著), 尾藤 誠司 (著), 大生 定義 (著)』
・患者は何でも知っている (EBMライブラリー) – 2004/7/23
J.A.ミュア・グレイ (著), 斉尾 武郎 (翻訳), 丁 元鎮 栗原 千絵子 平田 智子
・『新・医者にかかる10箇条 あなたが“いのちの主人公・からだの責任者”』
ささえあい医療人権センター COML
以下日記
・先ほどインターネットのニュースで中村哲先生が亡くなられたことをしりました。とっても、衝撃を受けました。何冊か中村先生の本は読んだし、私の住む浅口市にも講演にきてくださりました。中村先生こそ「上医」であり、社会疫学の言葉で言えば「上流」をみている医師だと思っていました。
・自分のことは本日は今日はこの事件のみ記しておきます。
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