FYI：気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析/下手すりゃ死ぬとこだった

・今週の金曜日9/25に人工呼吸のレクチャーをするので調べ物をしていたら標題のような報告書がありました。皆様とシェア↓

医療事故の再発防止に向けた提言第 4 号2018年（平成30年 ） 6 月

気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析

https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-04.pdf

・大体ここに書かれていることは認識しておりましたが、あらためてこういうことを読んでみて恐怖を感じます。自分が遭遇したときと言うよりもこういう危険があると言うことを知らない、また、どう対処したら良いか分からないスタッフがこういう（文書を読んでくださいね）トラブルに遭遇した場合を想像すると恐ろしいです。

・全文を読むのが大変だという方は、せめて７つの提言だけでもお読みください。

以下日記

・昨日9/21（月）は、５時４２分起床。朝勉して、燃えるゴミ出して１４時３０分までは、ちょっと本読んだり机の上を片付けたり。１５時までは、病院が忙しければ（Dr.一人で日直なので）呼び出されると言うことで待機しておりました。幸い呼び出しはなく１５時から日当直でした。これがなかなか大変でして、かなり疲れました。幸い真夜中は一度電話で起こされただけで、無事過ごせました。

・本日9/22（火）は、当直室で自然に５時３５分起床。シャワー浴びて、朝食摂って、病棟へ行って、重症の患者さんの胸部レントゲン、ＣＴをみて、ご家族に状況を電話して、なんとか９時の引き継ぎに一通りの事を終わらせることができました。その後帰宅。ずーーっと、最初に書いた人工呼吸の講義の資料作りをしておりました。

・夕方墓参りに来た次女夫妻になんとうちの家の壁にスズメバチが巣をつくっていると指摘されました。猛暑で草刈り/草抜きを自重しており庭にほとんど出ていなかったので気づけませんでしたが、見事に壁に巣ができておりました。駆除業者さんに連絡し、１９時過ぎにきてくれて３０分今日で除去してもらえました。・・・私、医者に成り立てのこと湯原温泉でスズメバチの大群に襲われたことがあり１０カ所くらい頭、背中、お尻をさされました。幸いアナフィラキシーを起こさず生きて帰れましたが、今度さされたら死ぬかも知れません。気づいてすぐ駆除できて良かった。築かず草抜きに没頭していたらさされて死んでいたかも知れません。まあ、それも運命なんでしょうが、そんな死に方はヤダナ。

・さて、現在キリンの「のどごし＜生＞」を250mL飲み終えたところ。あともうちょっとアルコールを摂取して早めに寝たいと思います。

・私、蜂に襲われるは、サッカーしたら足を骨折するは、四肢の筋力が低下して冷蔵庫も開けられなくなるは、頸椎症性神経根症で手術はするは、声帯麻痺にはなるは、下肢血栓症にはなるは、頭頂部は禿げるは、フィリピンやインドでは変なところに連れて行かれるは、水疱瘡の後突発性難聴になるは、裁判で証人になるは、まあ色々難儀な経験しとります。でも、衣（医）食（織）住は困っていないのは幸いです。（学生時代ちょっとつらかったことはありますが）