外来の診療で大切なこと、コツ、私がやっていること ver2.0/山形日記１

・私の勤める玉島協同病院に研修医がくると何かしら講義をしておりますが、昨年から4名続けて2か月ごとに研修医が来られています。で、私の講義に一つに「外来の仕方」というのがあります。多分以前もそのレジュメをアップしたような気がしますが、明日もその講義をするのでレジュメをバージョンアップしました。それが↓。いろいろご意見をいただければ幸いです。

外来の診療で大切なこと、コツ、私がやっていること　ver2.0

０．講義の視点

・医療は「共同の営み」

・患者さんの満足、安心・安全、権利・尊厳の尊重

・スタッフとの協業

・外来を楽しむ

・自分の身を守る

 

１．心得

・患者さんは、要望と不安をもってくる

　　要望がはっきりしないこともある・・・診療の中で明確にする

　　「主訴」と真の受診動機は異なることがある

　　→最後に二つの門をあける：注文と質問・・・ドアノブ・コメントを避ける

・誠実に・・・この対応は果たして誠実か？と自問する

・患者さんの受診目的と医師の診療の目的が食い違うことがある

　　目標の明確化・共有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・情報格差があるのが当たり前だが．．．

　　but本やWebsiteでよく調べられている人もいる

　　中には、医師をテストしている人もいる

・録音されているつもりで話す

・患者さんのバックには家族・stakeholderがいることを認識しておく

　　患者さんと医師だけで決めてしまってよいのか？ex.　ＡＣＰ

・こちらは、そういうつもりはなくても、「お医者様」：話づらい・訊きづらい

   ユーモアを持って。バリアーをできるだけ低くする。

・SDH（健康の社会的決定要因）への観点を持つ

・クレームは期待の裏返し（苦情を宝に）

・残念ながら暴力・暴言をふるう患者も少数ながらいる→逃げる

 

２．診療の最初　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・立って挨拶

・目・視線をあわせる（「そっちの方を向く」のではない）　

・ピー子に挨拶しない。ピー子とばかり話さない　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・笑顔・・・口角をあげる練習、鏡を見る

・最初、話を途中で遮らない 

３．診断

・患者さんの訴えは、その通り書く・・・患者さんの「健康問題物語」（患者側の解釈モデル）を知る

・よく3C（common, critical, curable）といわれるが．．．

　私は、CCOもしくはＣＣＥとしてほしい　O: occupational E: Environmental

 最近の流れではEがよいかも。SDH: Social Determinants of Healthが重視されてきている。

・最初にcriticalな疾患を考え、除外しておくと後の診療が楽

・鑑別診断は、必ず挙げる。その癖をつける。絶対決め打ちしない。それがたとえ風邪だとしても。

・よく使われるのがVINDICATE!!!P

V：Vascular：血管系、I：Infection：感染症、N：Neoplasm：新生物（良性、悪性）、

D：Degeneration：変性疾患、I：Intoxication：薬物・毒物中毒、C：Congenital：先天性、

A：Autoimmune：自己免疫／膠原病、T：Trauma：外傷、E：Endocrine／Metabolic：内分泌代謝系、I：Iatrogenic：医原性、I：Inheritance：遺伝性、I：Idiopathic：特発性（原因不明）、P：Psychogenic：精神・心因性

 

・わたしは、MEDIC TO VAN, 最近では　V DOT CINEMA SPとしています。

　VINDICATEでは、Occupational, Environmentalがない

・・・職歴をしっかり書いてほしい。その場合『のど自慢的職業表現』はＮＧ。

　SはSystemicで、全身性疾患の部分症ではないかと考える

・鑑別診断のみでなく合併症も考える。

・見通しや今後起こることを患者さんに伝えておく。（特にどれくらいで症状が改善するか）薬の副作用も。あらかじめ言っておくのと言わないのは雲泥の差。

 

４．検査

・定期検査はあらかじめ「次、採血しましょうね」とお知らせしておく

・検査の費用も説明できればベター

・検査するとき、その検査結果で自分の行動が変わるかどうか考える

・データは必ず確認する。データがでるのが後日の場合、メモや電カルの活用

・必要なデータは、自分から聞きに行く

・検体の間違い、人間違い、記載間違い等あることに気を付ける

・慢性疾患は、あらかじめ計画を立てておく。全身管理を心掛ける。 

５．その他

・必要な能力：コミュニケーション　アサーション　その他ノンテクニカルスキル

・自分一人で外来をしているわけではない。看護師、事務、検査、放射線、リハ等スタッフに感謝。and　自分一人で抱え込まない。重要なことは一人で決めない。一度で決めない。

 

・古いPから新しいP：PaternalismからPartnership：患者さんに医療は共同作業と認識していただく

　　　cf.　最近libertarian paternalism　という言葉もあるが

・身（メンタルも）を守ることも大事（ごく一部だが、ひどい人もいる）

・ＳＤＨに目をむける：Do something

 

【参考文献】

・『研修医になったら必ず読んでください。〜診療の基本と必須手技、臨床的思考法からプレゼン術まで』  2014/2/25

岸本 暢将 (著), 岡田 正人 (著), 徳田 安春 (著)

・『白衣のポケットの中―医師のプロフェッショナリズムを考える  2009/4/1

宮崎　仁 (著), 尾藤　誠司 (著), 大生　定義 (著)』

・患者は何でも知っている (EBMライブラリー) – 2004/7/23

J.A.ミュア・グレイ (著), 斉尾 武郎 (翻訳), 丁 元鎮 栗原 千絵子 平田 智子

・『新・医者にかかる１０箇条　あなたが“いのちの主人公・からだの責任者”』

ささえあい医療人権センター　ＣＯＭＬ

・ＡＣＰについて

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000173561.pdf

 

・『医師のためのベストアドバイス BEST ADVICE カナダ家庭医協会

訳：日本ＨＰＨネットワーク 健康の社会的決定要因』

file:///C:/Users/michibata/Downloads/111b44c95f42e0e7cae4d6ef2c11995e-1.pdf

・CanMEDS 2015　hysician Competency　Framework

file:///C:/Users/michibata/Downloads/canmeds-full-framework-e,0.pdf

 

以下日記

・本日3/7(水)は5時半に起きて小指頭大の朝勉。それから出勤です。午前中外来。反吐が出るくらい濃厚。かなりの時間患者さんにまっていただきましたが、苦情はあまりなし。ありがたいことです。おひとりだけ「まちました」と不快感を表現されておりました。まあ、残念ですが、仕方ありません。患者さん皆さんが、「先生、大変ですね」とか、「先生、お昼も食べず、おなかすかれたでしょう」と言ってくださるわけではありません。午後はカンファレンス、雇い入れ時健診。そして夜間診療。今日は先日とうって変わってゆっくりと診療できました。一番うれしかったのは、先週来られた咳が治らないという小学生。夜中せき込み、呼吸困難で目が覚めていたということでしたが。受診日から咳がとまってよく眠れるようになったと。やった～っと心から叫びました。ちゃんと薬訊いたか、副作用が出なかったか心配しておりましたが、ホッとしました。

・帰宅は20時過ぎ。お風呂入って昨日のカレー食べながら録画の「マツコの知らない世界」で、吉永小百合がゲストでした。私は全然サユリスト（死語と思っていましたが、番組で使われていた）ではないですが、やっぱりかわいくて美人ですねぇ。で、その後上のレジュメを書いて、このブログをかいております。

・昨日、振動病交流集会というもので山形にいってきたというお話を書きましたが、もうちょっと詳しく書いてみます。

・3/4(日)の午前中に上記集会がおわり、午後からはフリー。昼食は取らず会場だったかんぽの宿酒田からあるいて酒田市立美術館へ↓

http://www.sakata-art-museum.jp/

・そこでは主に彫刻家の高橋剛と画家の國領經郎の作品が展示されておりました。高橋剛というひとは、全然知りませんでしたが、その作品を見ると心地よさを感じました。私はあまり彫刻には関心がなくて、見ても特に体の奥から何らかの感覚がわいてくることはほとんどなかった（絵では時々経験します）のですが、今回作品をみて気持ちよく感じました。國領經郎というひとの絵は、何かマグリットを連想しました↓

http://www.sakata-art-museum.jp/f_shuzo.html

（上のページの絵よりも、違う絵の方がマグリットを連想させたのですが）

「國領經郎　マグリット」とグーグルでいれてみたら、同じような感想を持たれた人がおられましたね↓

https://blog.goo.ne.jp/shysweeper/e/9372f5756abf8925120678151e4e18b8

・美術館を出る前に、高橋剛の作品の写真がついたクリアファイルを購入したら、美術館員さんから、「剛さんすきですか？」と訊かれました。最初「剛さん、って誰？」と思いましたが、高橋剛のことですね。美術館では剛さんと慕われているのでしょうか？で、私は、全然知らなかった人ですが、「作品を見ていいなーと思いました。」と応えたら「パンフレットがありますが、いりますか？」と訊かれたので、当然返事はイエス。で、無料で「没後10年高橋剛彫刻展」の図録（パンフレット）をいただきました。

・その後、歩いて土門拳記念館へ行ったのですが、続きは後日。

川柳と糖尿病/山形行ってきました。

・私は、よくジョークを言います。私の場合オヤジギャグでしょう。なぜ、親父ギャグを言うのか。それは、悲しい関西人のサガではありません。仕事のためです。患者さんや職員サンが話しやすいように心がけているのです。どうしても医師というのは、怖い人、話づらい人と思われています。いや、自分はそうではないと思っていらっしゃるお医者様もいるかもしれませんが、それは認識が甘いと思います。私は、裸の王様になりたくないので、できるだけ話やすい雰囲気を作ろうと努力しております。ジョークもその一つ。人の話を遮らないこと、相手に興味を持っていますよと言うメッセージを出すこと等等。それは、さておき、↓のような文献がありました。

川柳からみた糖尿病の臨床

東女医大誌 第 87 巻 第 6 号 頁 160～164 平成 29 年12月 

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jtwmu/87/6/87_160/_pdf/-char/ja

【抄録（本文は日本語です）】This paper is based on a special lecture in the 12th annual meeting of The Laughter and Health Association in October, 2017. In 2016, one of my co-workers, Dr. Shun Ito reported about the mechanism of lowered blood glucose, the decline due to laughter. As diabetes continues to increase, which studies point out as national disease, I thought that this yearʼs theme ought to be “Clinical treatment of Diabetes as seen through Senryu” in accordance with the fundamental spirit of the Laughter and Health Association. As I think this theme will contribute not only to ordinary People, but also to medical doctors in training for diabetes or for beginner medical doctors, I decided to write this report. Senryu have been made by diabetic patients in Ebina General Hospital・Diabetes Center and diabetic problems are mixed. The definition of diabetes, the history of diabetes, the treatment of diabetes, diabeticcomplication, specially dementia etc. have been recorded. 

・診療の場、職場にもっとユーモアを。

以下日記

・３/3（土）からブログを書いていませんでしたので、簡単に過去を振り返ります。

・3/3は6時半過ぎに家を出て山形県酒田へ。岡山空港から羽田経由庄内空港へ。お天気の関係で飛行機飛ぶのか心配でしたが、とっても元気が良くて、無事到着。山形県って、地の果てとおもっておりましたが、近いものでした。（陸路ならとっても大変でしょうが）空港からかんぽの宿酒田までバス。その間鳥海山が見えました。（っ、最初山の名前知りませんでしたけど）で、その日の午後から翌日昼まで「振動病交流集会」。これについては、また書きます。夜の交流会で出た料理で、おそばがほんの２，３口分でましたが、とてもおいしく感じました。もひとつ、ムキ蕎麦というのもでて、それもおいしかった。↓のようなサイトがありました。（ＣＯＩはありません）

・3/4（日）の午前中で振動病交流集会が終わり午後からフリー。歩いて、酒田市美術館へ。それから土門拳記念館。そして、歩いて山居倉庫、本間家別館お店、そして酒田駅へ。あとJRで新庄まで。そして、バスで肘折温泉へ。19時頃到着。すぐ夕食、一服後お風呂、そして、読書、睡眠でした。

・3/5（月）は朝食後入浴、温泉街散歩。そして10時に肘折温泉を後にして新庄駅へ。そこから生まれて初めて山形新幹線に乗って山形駅へ。そして、駅から歩いて10分くらいのところのそば屋さんへ。それから駅に戻りながらもう一軒そば屋さんへ。そして、空港バスで山形空港へ。で、大阪国際空港（私の年齢では伊丹空港のほうがなじみがありますが）へ。後は新大阪から岡山→倉敷へ。そこで配偶者と三女と落ち合ってくるまで水島の慶州苑。そして、帰宅でした。また、細かいことは明日以降に書いて行きます。

・本日3/6（火）は午前中外来。結構患者さん多くて、14時近くまで外来しました。（途中ぬけてカップ麺食べましたが）その後大学へ。何とか16時に大学について、「エピトレ」とＣＡ:critical appraisalに参加できました。そして帰宅は19時半頃。お風呂入って夕食は久々のカレー。録画の「月曜から夜ふかし」をみながら食べて、その後このブログを書いております。これから、歯磨きして寝ます。

・明日は、午前中外来、午後採用時健診2名、カンファレンス、夜間診療です。先週咳が止まらず受診した小学生は、果たして咳がとまったか？気になるところです。

ミチバの法則：知識は不均等に拡散する・・・浣腸の合併症/うどんショック、でもプチラッキー

・ミチバの法則とは、私が個人的に作った経験則で、いくつかあります。「知識は不均等に拡散する（拡散しない時もある）」は、医学的な新しい知見や有用な情報が、いっぺんには医療界の隅々に届かないということです。今回は、その例証として、グリセリン浣腸の合併症の話。

・グリセリン浣腸の合併症については、↓のような注意喚起がＰＤＭＡ（医薬品医療機器総合機構）なされていました。

http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=146392&name=2r9852000002z483_2.pdf

・ところが、このような情報を知らずに浣腸をしてしまい、合併症を引き起こしてしまったという事例報告↓

保存的に軽快したグリセリン浣腸による直腸穿孔の2例

日臨外会誌　78（ ５ ），1041―1049，2017

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsa/78/5/78_1041/_pdf/-char/ja

【抄録】症例1は63歳，男性．虚血性腸炎で入院加療中に排便困難のため，グリセリン浣腸（glycerin enema:以下GE）を施行した．直後から肛門痛と下血および血尿を認めた．肛門鏡にて歯状線近傍に裂傷と，腹部CTにて直腸周囲の脂肪織濃度上昇と遊離ガス像を認め，直腸穿孔と診断した．絶食と輸液・抗生剤投与を行い，血尿に対し強制利尿とハプトグロビンを投与した．腎不全には至らず，保存的に軽快した．症例2は78歳，男性．頸椎損傷で施設療養中，便秘に対しGEを施行した．粘血便が出現し，下部消化管内視鏡で直腸壁損傷を，腹部CTにて直腸壁肥厚，壁内気腫と直腸周囲遊離ガスを認め，直腸穿孔と診断した．血尿や溶血はなく，絶食と輸液・抗生剤投与のみで軽快した．GEの誤注入による直腸壁の損傷は急性腎不全や腹膜炎等の重篤な合併症をきたすことがある．今回，われわれはGEによる直腸穿孔の2例を経験したので考察を加え報告する

・注意しておきたいのは、ＰＤＭＡの注意喚起は穿孔のみですが、溶血や腎不全も起こりえることを認識しておかないといけないですね。

以下日記

・2/28(水)は午前外来、午後カンファレンス、夜間診療でした。夜間診療を今まで19時まで受け付けとしていたのを18時までと最近短くしたのですが、仕事が終わったのは、結局19時半で、今までと変わらんじゃん。

・3/1(木)は、午前中産業医学科外来。午後はぽっかりと予定があいていたので、有給休暇をとって映画でも見るかさっさと家に帰ろうと思っていたのですが・・・午前中に予約している患者さんがおひとり来られませんでした。まず、きちんと予約日にはこられるのに、こられないのでお家に電話を入れると奥さんが出られて、朝から起きてこないと．．．救急車を呼んでと言っても、奥さん、呼び方が分からないと．．．で、外来後私と産業医学科外来についてくれていた看護師さんと私の車で患者宅まで。で、お家に入ると意識はあって受け答えもできるので安心ですが、「ねたきり」。食事もとれずジュースばかり飲んでいると。（DMがある方です）数日前にしんどくて救急車呼んで他院に運ばれ肺炎と診断されたが、入院する部屋がなく薬をもらって帰ったと・・・細かいことはわかりませんが、かかりつけの病院、つまり私の勤めているところに一報いれてほしかったと残念に思いました。それはさておき入院が必要と考え救急車を呼んで、水島協同病院の救急外来へ。で、無事入院、エガッタ、エガッタ。

・実はその日の朝は非常に葛藤がありました。昼食をうどんにすべきか否かと。最近できた饂飩屋さんを目にしたのでお昼はそこでたべようか、いや、しかしうどんはカロリーが高いから現在diet therapyの私は自制すべき・・・午前外来中この葛藤と闘っていました。しかーし、上記の一件があり、自分にご褒美を与えてもよいだろうと、うどんを食べることに。上記緊急往診が一段落したのが15時前。それから有給休暇なのでうどんを食べに。ところが、新しくできた饂飩屋さんは、14時まで、がびーーーんっ！しかし、もう、頭がうどんになっております。我が家の近くの里庄町にある丸亀製麺へ。そこで、釜揚げうどんとレンコンおよび鶏の天ぷら。なんでか知らないけどその日は釜揚げうどんが半額で、えろーやすく食べられました。で、15時半頃の遅い昼食をおえて、帰宅。あとは、ひたすら事務作業。

・本日３/2(金)は午前外来。幸いなことに13時前には外来終わっていたので、お昼外出して銀行と郵便局に振り込みの手続きに。で、13時半前にカップ麺を食べようとして、お湯を注いでまっていたら、配偶者から電話。泣くような声で、「大失敗した」と。なんか、大きな事故でもしたのかとドキドキしましたが、車のカギがないと・・・本日は、配偶者は私のプリウスを借りて松江の三女のところに行く予定でした。で、私は配偶者のポルテで出勤したわけですが、プリウスのキーをポルテのダッシュボードにいれていたと。で、当然松江へ出発できないと。しゃーないから、予定をやりくりして一時帰宅してカギを渡して、またびょういんへもどってきました。そして夜間診療。最初に書いたように受付時間短くしても、結局終わるのは同じ時間。ナンじゃい、これっ！帰宅は20時20分です。配偶者は無事松江へいったので、私は一人。お風呂入って、親子どんぶりの夕食食べて、明日からの山形出張の準備。それが、おわって、このブログを書いています。明日は、7時前には家を出ないといけないのに、こんなおそくまでブログを書くなんて．．．これから、寝ます。