男は黙って座って排尿/年取って残念なこと
・大分前から居酒屋に行ってトイレに入ったとき大便器しかない店に時々座ってオシッコしてくださいというような張り紙をみていました。若かりし頃は、なんでそんな面倒くさいことせんといけんのよと無視して立って排尿しておりました。それは自宅でもそうでした。しかし何年も前から配偶者に座ってしなさいと指導され最近はほぼ１００％座って小便をしております。
・ところで、排尿中もしくは排尿後に失神することがあります。それを排尿性（排尿後）失神と言います。『医学書院医学大辞典第２版』の説明によると↓
排尿性失神 micturition syncope
失神の一型で，排尿中または排尿直後に失神するもの。成人男性にみられ，飲酒して就寝後，夜間トイレに起き，立位で排尿時にみられることが多い。稀に女性で坐位排尿時にみられることがある。排尿失神時には血圧が下降し，同時に徐脈を来す。2：1房室ブロックを経て一過性心停止に至ることもあるが，速やかに元の状態に復する。神経関連失神（血管迷走神経性失神）類似の機序が推察されている。一般に再発は少なく，良性の症候と考えられるが，時に多系統萎縮症や心疾患に合併してみられることがある。
失神の一型で，排尿中または排尿直後に失神するもの。成人男性にみられ，飲酒して就寝後，夜間トイレに起き，立位で排尿時にみられることが多い。稀に女性で坐位排尿時にみられることがある。排尿失神時には血圧が下降し，同時に徐脈を来す。2：1房室ブロックを経て一過性心停止に至ることもあるが，速やかに元の状態に復する。神経関連失神（血管迷走神経性失神）類似の機序が推察されている。一般に再発は少なく，良性の症候と考えられるが，時に多系統萎縮症や心疾患に合併してみられることがある。
・これへの対処は、座ってオシッコすること、尿をためすぎないことと言うことです。実は、このネタは最近読みはじめた↓の本の８頁に載っておりました。
- 作者: 兼本浩祐
- 出版社/メーカー: 医学書院
- 発売日: 2018/10/22
- メディア: 単行本
・逆に女性で座れず立ってオシッコをしないといけない状況もあるようです。そのための便器の研究をしたのが↓の論文。
立位で排尿可能な女性用便器の開発
高橋信子、山崎信寿
日本看護技術学会誌 ４巻（2005）１号
抄録
立ち座り動作の困難な女性が, 安楽に立位で排尿できるようにするための女性用便器を開発した. 便器の寸法やデザインは, 身体関節に何らかの苦痛が生じている女性被験者 (20～76歳) 10名の立位排尿実験から外形中央幅22cm, 高さ30cmのピーナツ殻形状とした. 膝関節や股関節に障害のある女性10名について試作便器の検証を行った結果, 一般的な立位姿勢であれば, 下肢および衣服を汚すことや尿が便器の外に飛散することなく, 安楽に排尿できることが確認できた.
・↑の論文は１５年前のものですが、上のような用途の便器って普及しているのでしょうか？
以下日記
・おとつい5/29（金）は、6時過ぎ起床で一瞬朝勉して出勤。午前外来、午後通所リハビリのカンファレンス→療養病棟のカンファレンス→労働安全衛生委員会、合間に回診。帰り新倉敷の眼鏡市場、山陽マルナカによって18時37分帰宅。お風呂入って夕食、アルコール摂取、アマゾンプライムビデオで『インフィニィ』というのを観て寝ました。
・昨日5/30（土）は久々に本当のお休み。5/2（土）からずーと（土）（日）も病院へ行っていたのですが、久々に病院へは行かず1日家で過ごしました。やったのは、勉強と掃除と草抜き。家から出たのは、資源ゴミを市役所にだして里庄町の8番ラーメンに昼食の「ざるらーめん」食べにいったのみです。夜はアルコール飲んで、アマゾンプライムビデオで『ドニー。ダーゴ』を観ました。これ映画館でみていたら、きっとイビキかいて爆睡していたでしょうね。
・本日5/31（日）も病院へは行かず1日、本当に家にいました。予定では午前中地域の草刈りだったのですが、雨で延期。勉強と掃除、夕方雨が上がったので草抜きしました。で、夕食、アルコール摂取です。今日はアマゾンプライムビデオは観ずにサッサと寝ましょう。
・以前にも書きましたが、昔は時間があればしっかり勉強できると思っていました。しかし、今は時間が合っても集中力が続かないのでずっと勉強ができません。そのことがとても残念です・・・あと、年取って残念なことって、髪が抜けること、近くも遠くも見えにくくなること、すぐ息が切れること、次々病気が増えていくこと。今後の恐怖は、仕事を辞めたら人との交流が激減すること。今のうちに「第三の居場所」を探す・作らないと。
お尻でお酒を飲んじゃだめ/私は"レイシスト"（「人種」差別主義者）だといことを認識した宿直
・私は、酒類が好きですが、弱いのであまり多量に飲めません。酒に強い人をうらやましく思っています。そして、現在もアルコールに酔っ払ってこのブログを書いております。で、↓のような論文がありました。（以前から目をつけていましたが、本日酔っ払ってアップします）
経肛門的にウオッカを注入し発症した化学性（アルコール性）直腸結腸炎の1例
武田 宗和、他。
要旨：【症例】37歳飲酒歴のない女性。意識障害で発見され救急搬送，既往は躁鬱病と境界型人格障害。来院時ショック状態で下血を認め，緊急下部内視鏡検査で直腸から左側結腸まで全周性・連続性の発赤とびらんを認めた。翌日，薄めたウオッカ約1L（推定アルコール濃度49％）を自ら注腸したことが判明，虚血性腸炎に準じ保存的治療を選択。8病日の内視鏡検査では直腸からS状結腸までは粘膜の修復が認められ保存的治療を継続した。4週間後，下行結腸の高度な腸管狭窄を合併したため，本人との話し合いの結果，横行結腸に人工肛門を造設することとなった。【考察】過去の報告では，アルコール注入による直腸結腸炎は保存的治療で治癒することが多いとされる。本例は高濃度のアルコールが大量に注入され広範囲に腸管が傷害された上にショック状態に陥り，腸管虚血をきたしその治癒過程で腸管狭窄を合併したものと推察された。本例における治療方針に関する問題点をふまえ文献的考察を加え報告する。
・この患者さんは、残念な結末でした。本文中に書かれていましたが、医療事故でもおこっているとのこと。医療従事者は、注意しないとね。↓の文献は、最初にご紹介した文献で引用されていたもの。なぜか患者さんの妹or姉がアルコールを注腸したというもの。
Accidental Intrarectal Administration of Alcohol Enema Induces Proctocolitis and Fecal Incontinence
Endoscopy 2001; 33(7): 641
病名に惑わされるな：熱のない家族性地中海熱/なんでもかんでも老衰と考えてはいけません
・非医療者の方は驚くかも知れませんが、病名のつけ方に決まったルールはほとんどありません。発見した人、もしくはそれを有名にした人の名前をつけたり（ex. アルツハイマー病、パーキンソン病、川崎病）、発見された地名がついたり（ex. 水俣病、中東呼吸器症候群、ライム病）、その原因（のようなもの）がついたり（ex. 猫ひっかき病、狂犬病、オーム病）、いろいろです。今回の新型コロナウイルスの命名に当たってもいろいろあったようです↓
新型コロナウイルスの症状は、かくして「COVID-19」と名づけられた
・↑の記事にあるように、すくなくとも感染症に関してはWHOが2015年の命名法のガイドラインをだしています↓。その他の病名についてのガイドラインは、私は知りません。ただ、傾向として人の名前はつけない方向のようです。（ex. Wegener肉芽腫症、アスペルガー症候群・・・後者はＤＳＭ5では使われなくなっていますが、まだ一般的に使われています。私の予言として、これから使われなくなっていくでしょう）
cf. World Health Organization Best Practices for the Naming of New Human Infectious Diseases
May 2015
May 2015
＊アドレスが貼り付けられませんが、上で検索するとすぐヒットするでしょう。
・不適切な名前として、病態を誤解させるようなものがあります。すぐに思いつくのがアスピリン喘息。アスピリンで喘息発作が誘発されるものですが、アスピリンに限らず多くの痛み止め、またシップでも、大きな発作が起こりえます。アスピリンでなければ大丈夫と誤解してしまいますね。
・で、やっと本題。5/10に↓の様な記事を書きました。
月経周期と一致する発熱から何を考える？/禁酒継続
・上の記事は、家族性地中海熱（Familial Mediterranean Fever: FMF・・・以後この略号を使います）についてです。今回もＦＭＦについてですが、熱のない家族性地中海熱。何じゃそりゃー？です
Familial Mediterranean Fever without Fever
Yuma Hotta, et al.
Intern Med 59: 1267-1270, 2020
Familial Mediterranean fever (FMF) is an autosomal recessive hereditary disease commonly observed around the Mediterranean basin presenting as recurrent febrile episodes. We herein describe a Japanese case of genetically-confirmed FMF, in which fever was lacking during attacks. An otherwise healthy 34-year-old man presented with frequent episodes of abdominal pain, which resolved spontaneously. During the attacks, the patient was afebrile, but the inflammatory marker levels in his blood were increased. Abdominal CT demonstrated enhancement of the jejunal membrane. After the initiation of colchicine therapy, the patient experienced no attacks for more than one year. The diagnosis of FMF was confirmed by a genetic analysis.
・UpToDateのFMFの説明の冒頭にFamilial Mediterranean fever (FMF) is a hereditary autoinflammatory disorder characterized by recurrent bouts of fever and serosal inflammation.
と書かれています。まずは、熱が特徴で気なのですね。で、熱が出てないとどうやってこの病気をうたがうんやと。（そもそもFMFがまれな病気なのに）なかなか、難儀ドス。
以下日記
・5/25（月）は、午前はZOOMでの大学院の因果推論の勉強会。多分これを貫徹したら力がつくだろうと思います。午後は出勤、病棟回診後夜間診療。帰宅は19時37分。風呂入って夕食後睡魔と闘いながらなんとか英語文献ひとつ読了。
・本日5/26（火）は、早く病院へ行って回診後患者さんの紹介状作成。その後外来。お一人様入院。昼食摂って病棟よって帰宅。16時から1時間今日ZOOMで大学院のCA:Critical Appraisal.本日のお題はCase-crossover study。分かったような分からんような、なかなｋ難しい。その後ちょっと勉強して、入浴、夕食。そしてこのブログを書いております。明日は、一番嫌いな水曜日かつ宿直。21時には寝床に入ります。
・ところで、本日入院された方。施設に入っている90歳以上の方。ボーとされてウトウト。脱水かも知れないと考えて200mLの点滴をすると表情がしっかりして意識も体もシャンとされました。過去何回も補液をしたらしっかりする高齢の方を経験していますが、今日ほど激変した患者さんは初めて。ついてこられていた家族の方もビックリ、喜んでおられました。もうちょっと脱水を改善するため短期間入院していただくようにしました。思うに、高齢の方で食事が食べられなくなったらそれが自然の経過（ナチュラルという言い方もしますが）ととらえる医療者もいます。私の知り合いの訪問看護師さんは、なげいていました：「ナチュラルというまえに、ちゃんと診断せーよっ！」と。そう、単に脱水だったり、治療可能な肺炎の場合もあるのです。食べなくなったら点滴なんかしない方がよいというような文章をかいているお医者様もおられますが．．．私の場合、それが老衰なのか脱水なのか分からない場合は、ご家族にその旨説明して点滴を試みます。それで、効果が無い場合は、後寿命でしょうねというお話をし、点滴はやめます。むやみに点滴するとむくみだけがひどくなるからという説明をして。
FYI：熱中症診療ガイドライン/酒と草抜きの日々
・最近ＮＨＫラジオニュースをよく聞くようになったのですが、まああたりまえのことですが、ほとんどCOVID-19のことばかり。でも、これからの季節熱中症に気をつけないといけません。一般の方への基礎知識と自分の復習のためにログ。（最初は医療者用、後の方のサイトが一般の方向けです）
『熱中症診療ガイドライン２０１５』
環境省 熱中症予防情報サイト
熱中症ゼロへ
＊なお業務中に熱中症になったら当然（のはず）業務上疾病、いわゆる労災になるはずです。診たお医者さんは、ちゃんとそのことを労働者に言ってくださいね。
あっという間に以下日記
・月曜以来ちょっとアップができていませんでした。ちょっと「復習」
・5/19（火）は、宿直明け。シャー浴びて、朝食摂って病棟よって午前外来。昼食ごちょっと病棟よって帰宅。16時から17時までＺＯＯＭをつかって大学院の勉強（CA: critical appraisal）。
・5/20（水）は、病院からの電話で4時半頃起床。入院患者さんの病状悪化、着替えて病院へ行って対応。落ち着いてちょっと外来の診察室のベッドで仮眠。7時に起きて病棟よって、宿直の優しいDr.が朝食を分けてくださり食事。午前外来、午後回診、カンファレンス、夜間診療。20時10分に帰宅し、早く寝ました。
・5/21（木）病院からの電話で3時40分起床→病院へ。6時に患者さんをお見送りしました。その後ちょっと仕事して8時に水島へ。途中セブンイレブンであんパンと野菜ジュースを買って車の中で食べて水島着。午前産業医学科外来。午後病院へ戻って回診、夕方研修医へ胸部レントゲン読影の講義・実習。その後新倉敷の眼鏡市場へいって眼鏡作ってマルナカよって19時15分帰宅でした。
・5/22（金）5時39分起きて朝勉強→出勤。午前外来、午後回診、病状説明。帰宅は18時前。まだ明るかったので1時間くらい草抜き。お風呂入って夕食の時久々にアルコール摂取。そしてアマゾンプライムビデオでＢ仇英が観て寝ました
・5/23（土）5時18分起床。朝勉して病院へ（患者さんがちょっと重症化したため）。一応患者さんは落ち着いており、診察後事務作業して病院の近くの公園で40分くらい歩いて11時半頃帰宅。ちょっと勉強して昼から麦酒飲んで昼寝。午後からおきて勉強と掃除、夕方草抜き。
・5/24（日）本日は6時起床。病院へ。患者さんは昨日よりはちょっと良くなっていたようでした。今日も誓うの公園を40分くらいウォーキングして10時20分帰宅。勉強と掃除を夕方まで交互に行って夕方から草抜き/草刈りをなんと3時間もしてしまいました。その後入浴、夕食。麦酒を飲んで、現在ブラディーマリーを飲みながらこのブログを書いております。今日は明日に備えて早く寝ましょう。
・なお本日のＢＧＭは、最近知った「真秀（まほら）」という和楽器アンサンブルのＣＤ↓
- アーティスト: まほろば 遊
- 出版社/メーカー: 遊&YOU Company
- 発売日: 2014/12/05
- メディア: CD
・このYouTubにアップされている動画の一つ↓
なお、「まほら」とのＣＯＩはジェンジェンありません。（当たり前）
気管支心房瘻による気頭症/やっとできた道の草刈り
・本日のお題は、今週のNEJMのIMAGES IN CLINICLA MEDICINEのレポートの標題をわたくしが、勝手に訳したもの。気管支心房瘻という言葉あるのかしら？それは、さておき↓のようなことが起こるんですね。ホンマ、予想も使い無いことがおこりますねぇ。患者さんが一番つらいが、医者もつらい。
Pneumocephalus Due to a Bronchoatrial Fistula
Alan Zakko, M.D., and Hira Bakhtiar, M.D.
N Engl J Med 2020; 382:1942 May 14, 2020
DOI: 10.1056/NEJMicm1912126
DOI: 10.1056/NEJMicm1912126
・ちなみに気頭症とは、『医学書院医学大辞典第２版』によると↓です。
気頭症 キトウショウ pneumocephalus[同義語]気脳症，頭蓋内気腫 pneumocranium
頭蓋内に空気または気体が貯留し，それによる症状が発生した状態。気体は，硬膜下，くも膜下，脳内または脳室内のいずれの部位にも貯留しうる。多くは外傷に起因し副鼻腔または乳突蜂巣に骨折を生じ，そこから空気が入り込む。硬膜やくも膜が弁のように作用して頭蓋内の気体が増大する場合に，頭痛，嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状を呈すことが多い。治療は感染予防のため抗生剤の投与を行うが，硬膜形成術などの手術を行う必要のあることが多い。
頭蓋内に空気または気体が貯留し，それによる症状が発生した状態。気体は，硬膜下，くも膜下，脳内または脳室内のいずれの部位にも貯留しうる。多くは外傷に起因し副鼻腔または乳突蜂巣に骨折を生じ，そこから空気が入り込む。硬膜やくも膜が弁のように作用して頭蓋内の気体が増大する場合に，頭痛，嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状を呈すことが多い。治療は感染予防のため抗生剤の投与を行うが，硬膜形成術などの手術を行う必要のあることが多い。
・ちなみに脳神経外科学用語集第３版によると、上で［同義語］としてあげられている「気脳症」というのは誤訳だそうです。この用語集の最初をみていると言葉の使い方の注記が結構面白いです。（ex. 私が常に悩んでいる頭蓋をズガイと読むかトウガイと読むか）このアドレスが貼り付けられませんが検索エンジンで入力するとみることができます。
以下日記
・本日5/17（日）は6時18分起床。朝食後ちょっと勉強して病院へ。10時から12時「仕事」して、帰り玉島Topsという広い駐車場を囲むようにお店が並んでいる「ショッピングセンター」へ↓
私の患者さんが主催でやっている小さな青空市場があったのでよって、お昼ご飯と買い物して帰りました↓
・天気が良くて、こういうところでビールのみながらお昼ご飯が食べられたら最高ですが、そうもいきません。13時頃帰宅です。ちょっと勉強してお昼寝。目が覚めて草抜きのための結界をはりに庭に出たのですが、結界のみでなくつい1時間ばかり草抜き（ここでいう結界とは、蚊取り線香を四方に置く）してしまいました。ちょうど日陰だったので鳥の声を聞きながらで最初は気持ちよかったですが、だんだん熱くなってきて、こりゃー下手すりゃ熱中症になるなと思いました。で、草抜き後お勉強。そして18時前から19時半前まで家の前の道の草刈りと庭の草抜きをいたしました。先日ボーボーになっていた（頭頂部を除く）髪の毛をスポーツ刈りにしてさっぱりしたように道もさっぱりしました。その後入浴、夕食、そしてこのブログを書いております。何かもうつかれたので早く寝床に入ります。
・明日は午前はＺＯＯＭで因果推論の勉強会、午後から仕事で夜は宿直です。ああ、何回も何回も書きますが、いつまでお泊まりしないといけないの？はやくやめさせてくれーっ！
口腔内刺青/草抜きできてちょっと満足、でも物足りない
・歯科で補綴に使われる金属のアレルギーは有名な話です（かな？？？）。ただ、↓の論文を読んで、まだそれに関するガイドラインがないみたいなのは、ちょっとビックリ（2016年の論文ですが）
歯科金属アレルギーの現状と展望
補綴主導の歯科金属アレルギー診療ガイドライン策定
補綴主導の歯科金属アレルギー診療ガイドライン策定
秋葉陽介、他。
日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 8 : 327-339, 2016
【抄録】歯科金属アレルギーは口腔内の金属補綴修復物に含まれる金属元素をアレルゲンとしてアレルギー反応が感作，惹起され，局所性，全身性の接触皮膚炎を病態とする疾患として理解されている．歯科金属アレルギーと関連疾患に対する，検査，診査，診断，治療法などに関する診療ガイドラインは，現在のところ策定されていない．本総説は歯科金属アレルギー診療ガイドライン策定に必要な臨床研究，基礎研究や，歯科金属アレルギーに関する臨床について，現状と展望を解説するものである
・で、今日のお題は金属アレルギーではなくて、口腔粘膜への色素沈着のおはなし↓
Oral Tattoos Associated with Dental Alloys
Masaya Iwamuro, et al.
Internal Medicine 59巻（2020）10号
↑は歯科ではなく消化器科のDr.の報告ですね。鑑別として悪性黒色腫を考えないといけないのでしょうね。私は無知ですから、粘膜が黒くなっているだけやんと思って黒色腫なんか考えなかったでしょうね。
以下今日も短小日記
・本日10/16（土）は、ゆっくりと６時４８分起床。朝食後病院へ。重症の患者さんと事務作業して、かえり鴨方の天満屋ハピータウンのセリアによって１０時半過ぎ帰宅。あとはお勉強、昼食、勉強、昼寝、そして夕方１時間半くらい草抜きをいたしました。雨が降っていたので、ちょうど土が柔らかくなって草が抜きやすかったです。その後夕食。そして、このブログを書いております。これからお風呂入って、根性があれば勉強ちょっとしてから寝ます。根性無ければYouTubeでミュージックビデオ視聴するかアマゾンプライムビデオで映画みるか．．．ゆっくりアルコール飲みながらそういうことをしたいですね。あーっ、温泉行きてーっ！
治りにくいしゃっくりに二酸化炭素/草抜きできず
・若手医師の頃は、吃逆（しゃっくり）というのは、あまり重要な問題と考えていませんでしたが、それがかなり大変だと言うことは経験を重ねてわかってきまして、かつ最近もその対処に苦労いたしました。柿蔕湯(していとう)がとっても良く効くのは経験しておりますが、飲めない人が困ります。で、下の様な治療法があったんですね。（この患者さんもしゃっくりのためとってもＱＯＬが低下していたのですね）
高濃度酸素を使ったCO2蓄積法による難治性吃逆の1治療例
蒔本好史，大渕俊朗，岩﨑昭憲
日本呼吸器外科学会雑誌 ３４号（2020）２号
【抄録 】
我々は急性高炭酸血症により吃逆が停止する際の具体的生理条件を発見し報告した．その条件を短時間で誘導する装置を開発．難治性吃逆症例で奏功したので報告する．症例は難治性吃逆の40代女性．2年前，腹部膨満を主訴に近医を受診．吃逆による呑気症と診断された．柿蔕湯やメトクロプラミドを処方されたが改善しなかった．吃逆が原因で1年前から引きこもりとなり，向精神薬や消泡薬を内服中．各種内服薬以外に様々な民間療法（飲水，息止め，両耳に指を強く押し込むなど）も試したがいずれも奏功しなかった．当科に直接依頼があり，同意を得た後，90％酸素と10％炭酸ガスから成る混合ガスの吸入を行ったところ，吃逆は5分余で停止した．吃逆は血中炭酸ガス分圧の急速な上昇により停止することが確認された．
・ちょちょっとネットで調べてみたら混合ガスをつくってくれる業者さんが見つかりました。特注ではなく、簡単に上記の方法がつかえる器具が販売されると患者さんには福音ですね。とりあえず、過換気症候群で昔よくやられていた（今も？・・・危険ですからやめましょうね）「紙袋呼吸」で酸素を吸いながら自分の呼気を再呼吸という方法はどうなでしょうかね？
cf. 上の論文の引用文献のひとつ
CO2 retention: The key to stopping hiccups
Clin Respir J. 2018;12:2340–2345
cf.（その２）関連した文献
難治性吃逆を示した症例の治療経験ならびに麻酔経験
日本臨床麻酔学会誌 １２巻（1992）７号
以下超短日記
・本日5/15（金）は、５時１０分起床。朝勉して出勤。病棟よってから午前外来。午後からは病棟回診と事務作業。帰宅は１８時過ぎ。雨が降っていたので草抜きはせず。入浴、夕食。そしてこのブログを書いております。この後もうちょっと勉強してから早く寝ます。
今でもあるのね壊血病/I am a weeding addict.
・脚気（ビタミンＢ１不足で起こる疾患）は、現在でも非常な偏食やアルコール多飲などで現在もあると言うことは身近でも見聞しますが、壊血病＝ビタミンＣ欠乏症は、身近で聞いたことはありません。NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに壊血病の写真が載っておりました↓
Mucocutaneous Manifestations of Scurvy
Malan Kern, M.D.,and Jerad M. Gardner, M.D.
N Engl J Med 2020; 382:e56 May 14、2020
・そもそも壊血病とは『医学書院医学大辞典第２版』によると「壊血病→ビタミンＣ欠乏症」となっており、↓のように説明されております。
ビタミンC欠乏症 vitamin C deficiency
[同義語]アスコルビン酸欠乏症 ascorbic acid deficiency，壊血病 scorbutus（scurvy）
ビタミンCの欠乏によって起こる病気で，15世紀から17世紀にかけて遠洋航海に行く乗組員の60％以上が壊血病で死亡した。1753年にイギリスのリンド（Lind J）が新鮮なオレンジとレモンで予防できることを示した。症状は歯齦〈しぎん〉炎，下肢，特に膝のすぐ上部に皮下出血がみられる。小児の場合は，上記の症状に骨病変が加わりメラー-バーロー病，小児壊血病と呼ばれている。治療はビタミンCを50～2000mg/日投与する。
・↑だけでは、まだイメージがしにくいので新臨床内科学第７版の「ビタミンＣ欠乏症（壊血病）」から抜粋↓
[同義語]アスコルビン酸欠乏症 ascorbic acid deficiency，壊血病 scorbutus（scurvy）
ビタミンCの欠乏によって起こる病気で，15世紀から17世紀にかけて遠洋航海に行く乗組員の60％以上が壊血病で死亡した。1753年にイギリスのリンド（Lind J）が新鮮なオレンジとレモンで予防できることを示した。症状は歯齦〈しぎん〉炎，下肢，特に膝のすぐ上部に皮下出血がみられる。小児の場合は，上記の症状に骨病変が加わりメラー-バーロー病，小児壊血病と呼ばれている。治療はビタミンCを50～2000mg/日投与する。
・↑だけでは、まだイメージがしにくいので新臨床内科学第７版の「ビタミンＣ欠乏症（壊血病）」から抜粋↓
ビタミンCはコラーゲン合成に必須で，骨芽細胞の増殖や結合組織の形成，葉酸や鉄の体内貯蔵量の調節など多くの重要な反応に関与している．
ビタミンC欠乏症は，結合組織の生成障害を起こして毛細血管の脆弱化，創傷治癒の遅延，幼児においては骨の異常などをきたす．重症のビタミンC欠乏症では壊血病を発症する．
わが国では国民栄養調査で所要量の2.5倍のビタミンC摂取量があり，成人における壊血病は，わが国ではほとんど認められないが，欧米では，都市の貧困層の壊血病が問題となっている．
■臨床所見
初期には脱力，食欲不振とともに皮膚の乾燥，毛包の角化，さらに出血斑や紫斑が加わり，毛包周囲点状出血perifollicular petechiaを呈する．欠乏が進行すると，歯肉，皮下，粘膜，筋肉内や関節内に出血をきたす．また，消化管出血，尿路出血もきたす．
乳児では6～12か月の人工栄養児に起こりやすく，関節腫脹などがみられ，進行すると下肢の疼痛，運動制限を起こす．
■検査所見・診断
1)血漿ビタミンCの低下．
2)ビタミンC ⇒ 静注後も尿中排泄量増加を認めない．
3)毛細血管脆弱試験陽性．
ビタミンC欠乏症は，結合組織の生成障害を起こして毛細血管の脆弱化，創傷治癒の遅延，幼児においては骨の異常などをきたす．重症のビタミンC欠乏症では壊血病を発症する．
わが国では国民栄養調査で所要量の2.5倍のビタミンC摂取量があり，成人における壊血病は，わが国ではほとんど認められないが，欧米では，都市の貧困層の壊血病が問題となっている．
■臨床所見
初期には脱力，食欲不振とともに皮膚の乾燥，毛包の角化，さらに出血斑や紫斑が加わり，毛包周囲点状出血perifollicular petechiaを呈する．欠乏が進行すると，歯肉，皮下，粘膜，筋肉内や関節内に出血をきたす．また，消化管出血，尿路出血もきたす．
乳児では6～12か月の人工栄養児に起こりやすく，関節腫脹などがみられ，進行すると下肢の疼痛，運動制限を起こす．
■検査所見・診断
1)血漿ビタミンCの低下．
2)ビタミンC ⇒ 静注後も尿中排泄量増加を認めない．
3)毛細血管脆弱試験陽性．
・初期像を簡潔に述べたのが、UpToDate↓
The most specific symptoms (occurring as early as three months after deficient intake) are follicular hyperkeratosis and perifollicular hemorrhage, with petechiae and coiled hairs.・・・新臨床内科学には書いていませんでしたが、縮れ毛も特徴みたいですね。あと血管炎との鑑別も必要みたいです。UpToDateにのっていた写真の注釈↓
In this example, the perifollicular hyperkeratotic papules are quite prominent, with surrounding hemorrhage. These lesions have been misinterpreted as "palpable purpura," leading to the mistaken clinical diagnosis of vasculitis.
・健康格差が広がっている日本、この疾患もあちこちで報告されるようになるかも知れません。
以下日記
・本日5/14（木）は、アイちゃんに起こされることなく５時１２分起床。朝勉して出勤です。病棟ちょっと寄って午前外来。午後回診と研修医（＋医局事務さん＋診療部長）に呼吸管理の簡単なレクチャー。そして早く病院を出て１８時５分帰宅。この日が高いうちに帰宅したのが失敗。庭の草が気になって鞄を玄関に置くや否や４０分間草抜きをしてしまいました。（最初はせいぜい１０分程度にとどめようと思ったのに）ああ、草抜き依存症。（草を抜くは英語でweedというそうです）今度の週末は天気が悪そうなので、草抜きできるかな。
・さて、これからちょっとだけ勉強して２２時までには寝たいと思います。
遅発性外傷性気胸/昔の激務が今に応えているのか？
・ある暴露（ex. 打撲）をうけてすぐではなく時間がたってから発症する病気として有名なものは、慢性硬膜下血腫でしょう。『医学書院医学大辞典第２版』によると
慢性硬膜下血腫 chronic subdural hematoma
急性硬膜下血腫とは全く違う病態で，硬膜下に被膜を有する血腫。乳児期と高齢の男性に好発する。成人では酒飲みの男性に多い。軽微な頭部外傷後3週間から2～3か月で発症するが，外傷歴が明らかでない場合もある。外傷により少量の硬膜下血腫が起こり，血液，フィブリン，およびそれらの分解産物に対して硬膜を含む間葉組織が炎症反応を起こし，血管透過性の高い被膜を硬膜内面に作る。また硬膜下水腫など貯留液が硬膜下腔に長時間残存することが発生因子となり，硬膜側の外膜とくも膜側の内膜に囲まれた血腫を形成する。被膜からの微量な出血，滲出または漏出が持続的ないし間欠的に起こり，血腫が増大し脳を圧迫する。CT上での血腫の濃度差は，含有血液量によって異なる。その主な症状は頭痛，嘔吐，片麻痺，うっ血乳頭，意識障害などであるが，高齢者では認知症症状を呈することがある。脳は損傷されていないため，血腫が消失すれば予後は良好である。手術的には1～2個の穿頭術と血腫腔ドレナージが施行される。
急性硬膜下血腫とは全く違う病態で，硬膜下に被膜を有する血腫。乳児期と高齢の男性に好発する。成人では酒飲みの男性に多い。軽微な頭部外傷後3週間から2～3か月で発症するが，外傷歴が明らかでない場合もある。外傷により少量の硬膜下血腫が起こり，血液，フィブリン，およびそれらの分解産物に対して硬膜を含む間葉組織が炎症反応を起こし，血管透過性の高い被膜を硬膜内面に作る。また硬膜下水腫など貯留液が硬膜下腔に長時間残存することが発生因子となり，硬膜側の外膜とくも膜側の内膜に囲まれた血腫を形成する。被膜からの微量な出血，滲出または漏出が持続的ないし間欠的に起こり，血腫が増大し脳を圧迫する。CT上での血腫の濃度差は，含有血液量によって異なる。その主な症状は頭痛，嘔吐，片麻痺，うっ血乳頭，意識障害などであるが，高齢者では認知症症状を呈することがある。脳は損傷されていないため，血腫が消失すれば予後は良好である。手術的には1～2個の穿頭術と血腫腔ドレナージが施行される。
・上の説明では、頭部外傷後３週間から２，３ヶ月とかかれていますが、その期間はいろいろで「２週間から」とかかれていたり、「１，２ヶ月後」とかかれていたり．．．お年寄りが転倒して頭を打って外来受診した場合、「今は良くても数週間から数ヶ月後に調子がおかしくなることがあります」と説明します。で、胸を打ってこられて胸部レントゲンで異常が無くても、後日気胸が起こる可能性がありますと説明がいるみたいですね。↓のようなレポートがありました。
鈍的外傷による遅発性外傷性気胸の検討
橋高弘忠、他。
日本外傷学会雑誌 33巻（2019）4号
【抄録】 【目的】遅発性外傷性気胸症例を検証する. 【方法】 "初診時CTで認められず, 入院後の画像検査で初めて判明した外傷性気胸" を "遅発性外傷性気胸" と定義し, 入院加療を行った胸部外傷475例を後方視的に検証した. 【結果】外傷性気胸159例中5例が遅発性外傷性気胸に該当した. 全例が気胸側に上中位肋骨の複数骨折を合併し, 鎖骨骨折は3例 (60%) に認めた. 遅発性外傷性気胸の診断日は第2病日が4例 (80%), 第3病日が1例 (20%) で, 診断後, 緊急ドレナージを3例に施行, 残り2例中1例は待機的手術に際してドレナージを行った. ドレーン留置期間は6 (3-11) 日で, 非ドレナージ症例も増悪なく経過し, 全例が生存退院した. 【考察】遅発性外傷性気胸の頻度は低いが, 緊急ドレナージを要することもあるため, 複数本の上中位肋骨骨折や鎖骨骨折合併例では注意深く経過観察する必要がある.
・これで、ほんのちょっと外来の診療の説明に膨らみができたかな。
以下ちょっとだけ日記
・本日5/13（水）は、５時５０分起床。朝勉ちょっとして出勤です。始業前に病棟よってから午前外来。午後から回診、カンファレンス、そして夜間診療。大きなことが無く１８時半に終わりました。それからちょっと病棟よって帰宅です。何かエロー早く１９時９分帰宅。お風呂入って夕食摂って、このブログ書いております。
・つくづく思うのは、月曜日当直して翌日も働き、午後から大学の勉強会に参加するのはかなりしんどい。早く寝ても水曜日は疲れが残っており、それで夜間診療をするのはとてもしんどい。多分（木）（金）ですこし疲れがとれるのでしょうが、また月曜日当直だと考えると本当に憂鬱。健康的な生活リズムが築けません。昔はもっと激しく働いておりましたが、今考えるとようやっていたと思います。やっぱり若かったのね。ただ、昔メチャクチャ働いたことが今に応えているという気がするのでした。
薬指が短い人をみたら/眠いと何にも頭に入らない・・・当たりまえだの・・・
・標題のように薬指が短い人、特に身長が低い女性、を診た場合なにを考えるか？LANCETのCLINICAL PICTUREに↓のようなレポートがありました。
THE LANCET Volume 395, ISSUE? 10227, e51, March 14, 2020
・ターナー症候群とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓
ターナー症候群 Turner syndrome
[同義語]XO症候群 XO syndrome
[1]性腺発育不全，翼状頸，外反肘，低身長を主徴とする性染色体異常症候群。ターナー（Henry Hubert Turner，1892-1970，内分泌学，米）により最初に報告された（1938）が，後に45,X核型やそのモザイク核型に起因する疾患であることが確認された。X染色体短腕p22.3の偽常染色体領域に存在するSHOX遺伝子の半接合体欠失が，本症候群にみられる低身長と骨格異常の病因として重要であるといわれている。本疾患の新生児発生頻度は1/2000である。四主徴のほか，新生児期の手足のリンパ浮腫，被髪部低位，西洋鎧状の胸郭，黒子が特徴で，先天性心奇形・腎奇形がしばしば合併する。染色体検査でヌーナン症候群から鑑別できる。性腺機能不全によるゴナドトロピン高値が特徴的である。成長ホルモン，女性ホルモンが治療に用いられる。 [2]原発無月経で産婦人科医を訪れることが多い。表現型は女性型であるが，第二次性徴は不良である。腟は正常，骨盤腔内には小さな子宮と子宮から連続する索状性腺を有している。性ホルモン負荷に反応し，消退性出血を来し，治療はカウフマン療法を主体とする。モザイク症例では，外見上本症と判定困難なものも多く，染色体検査にて初めて判明することも多い。
[同義語]XO症候群 XO syndrome
[1]性腺発育不全，翼状頸，外反肘，低身長を主徴とする性染色体異常症候群。ターナー（Henry Hubert Turner，1892-1970，内分泌学，米）により最初に報告された（1938）が，後に45,X核型やそのモザイク核型に起因する疾患であることが確認された。X染色体短腕p22.3の偽常染色体領域に存在するSHOX遺伝子の半接合体欠失が，本症候群にみられる低身長と骨格異常の病因として重要であるといわれている。本疾患の新生児発生頻度は1/2000である。四主徴のほか，新生児期の手足のリンパ浮腫，被髪部低位，西洋鎧状の胸郭，黒子が特徴で，先天性心奇形・腎奇形がしばしば合併する。染色体検査でヌーナン症候群から鑑別できる。性腺機能不全によるゴナドトロピン高値が特徴的である。成長ホルモン，女性ホルモンが治療に用いられる。 [2]原発無月経で産婦人科医を訪れることが多い。表現型は女性型であるが，第二次性徴は不良である。腟は正常，骨盤腔内には小さな子宮と子宮から連続する索状性腺を有している。性ホルモン負荷に反応し，消退性出血を来し，治療はカウフマン療法を主体とする。モザイク症例では，外見上本症と判定困難なものも多く，染色体検査にて初めて判明することも多い。
・内科学会のサイト↓
・この論文読んで驚いたのは、６４歳まできちんと診断されなかったのかと言うこと。（実は、1980にカリオグラムをされていたと言うことですが）ハンガリーの報告ですが、日本でもこういうことがあるのでしょうか？
・あと、ちゃちゃっと調べましたが、薬指が短いのはターナー症候群の半数ぐらいみたいですね。
光学顕微鏡レベルで観察できる細胞の染色体の形態，分染法によるQバンドあるいはGバンド，染色体の数を図形化（ideogram）して表したものを指す。酵母由来の小さい染色体はパルスフィールド電気泳動法を用いて分別する方が正確である場合もある。SKY法（spectral karyotyping）は蛍光標識を用い単一染色体を単色で染め，ヒトの全染色体を異なる色で表示するカリオグラムの一種である。
cf. カリオグラム [英]karyogram 『医学書院医学大辞典第２版』から
光学顕微鏡レベルで観察できる細胞の染色体の形態，分染法によるQバンドあるいはGバンド，染色体の数を図形化（ideogram）して表したものを指す。酵母由来の小さい染色体はパルスフィールド電気泳動法を用いて分別する方が正確である場合もある。SKY法（spectral karyotyping）は蛍光標識を用い単一染色体を単色で染め，ヒトの全染色体を異なる色で表示するカリオグラムの一種である。
以下日記
・昨日5/11（月）は、午前はzoomで大学院の勉強会（因果推論）。昼食後病院へ行って仕事です。回診、産業医面談、夜間診療、宿直でした。
・本日5/12（火）は、朝5時前に電話で起こされてそれからずっと起きてました。まず、病棟行って患者診て、それからシャワー浴びて朝食くるまで論文読んで、朝食。その後また病棟へいって回診。そして午前中外来。午後もちょっと病棟よって15時前帰宅。あまりに眠くて30分弱お昼寝。16時から17時ＺＯＯＭで大学院のcritical appraisal.本日は、クロスオーバー研究・・・私ほとんどこの研究理解していなくて、この機会に勉強をしようと↓の論文読みました。当直中、当直明けに読んだのでほとんど頭に入っておりませんので、もう1回は読まないと。
Should we use a case-crossove design
![[新月]](https://blog.ss-blog.jp/_images_e/95.gif){kind=small}
AbstractThe first decade of experience with case-crossover studies has shown that the design applies best if the exposure is intermittent, the effect on risk is immediate and transient, and the outcome is abrupt. However, this design has been used to study single changes in exposure level, gradual effects on risk, and outcomes with insidious onsets. To estimate relative risk, the exposure frequency during a window just before outcome onset is compared with exposure frequencies during control times rather than in control persons. One or more control times are supplied by each of the cases themselves, to control for confounding by constant characteristics and self-confounding between the trigger's acute and chronic effects. This review of published case-crossover studies is designed to help the reader prepare a better research proposal by understanding triggers and deterrents, target person times, alternative study bases, crossover cohorts, induction times, effect and hazard periods, exposure windows, the exposure opportunity fallacy, a general likelihood formula, and control crossover analysis.・さて、とっても眠いのであとちょっとだけ事務的なことを済ませて寝ます。
