SARS-CoV-2による16歳の心筋炎/宿直と宿直「明け」外来でダミッジ
・心筋炎とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓
心筋炎 myocarditis
心筋自体に炎症が生じた病態。ウイルス，細菌，真菌，寄生虫，スピロヘータ，リケッチアなどの感染や，薬物，化学物質によって生じる。また血管炎などの全身疾患の経過中に生じる。急性の場合，かぜ症状や消化器症状に続発して，動悸，呼吸困難などの心不全症状にて発症することが多い。心電図上，ST-T異常や各種の不整脈を認めることが多い。病理学的には，心筋細胞の融解，間質浮腫，円形細胞浸潤，壊死巣形成などがみられる。
心筋自体に炎症が生じた病態。ウイルス，細菌，真菌，寄生虫，スピロヘータ，リケッチアなどの感染や，薬物，化学物質によって生じる。また血管炎などの全身疾患の経過中に生じる。急性の場合，かぜ症状や消化器症状に続発して，動悸，呼吸困難などの心不全症状にて発症することが多い。心電図上，ST-T異常や各種の不整脈を認めることが多い。病理学的には，心筋細胞の融解，間質浮腫，円形細胞浸潤，壊死巣形成などがみられる。
・そしてCOVID-19の原因であるSARS-CoV-2というウイルスは心筋炎を起こすと言われています。心筋炎が16歳の若者におこったというレポートがTHE LANCETにありました↓
Myocarditis in a 16-year-old boy positive for SARS-CoV-2
THE LANCET Vol. 395, Issue 10242, e116, June 27, 2020
症状は熱と胸痛のみ。心電図で心筋炎をうたがったのでSARS-CoV-2の検査もしたのでしょうね。上のレポートでちょっとアレっと思ったのはイブプロフェンをつかったいたこと。現時点でイブプロフェンがCOVID-19に悪いというエビデンスはないそうです↓（問22）
新型コロナウイルスに関するQ&A（医療機関・検査機関の方向け）
・COVID-19は「疑ったら調べよ」ということになるのでしょうか？それにしても簡単に検査はできません。
以下日記
・昨日6/29（月）は、5時半起床。朝勉して朝食摂って午前中は大学院のZOOMでの勉強会。午後から出勤。回診、産業医面談、夜間診療、宿直でした。
・本日6/30（火）は、夜中2時前に病棟の看護師さんに起こされました。一仕事して睡眠、6時7分に外来の看護師さんに起こされました。それから活動開始。シャワー浴びて、朝食摂って病棟回診して、朝礼後外来でした。本日は予約の患者さんが少なくて宿直「明け」だけど楽勝と思っておりましたが、メッチャ忙しかったです。予約の患者さんより予約外の患者さんが多く、結局外来の処理が全て終わったのは14時くらい。（途中昼食摂りましたが）で、病院出たのは15時くらいだったかな？それからちょっと銀行回って帰宅です。あとは、いろいろ事務作業。入浴、夕食、ビール1本飲んだだけでヘロヘロです。で、このブログを書いております。あとちょっとだけ勉強してから寝たいと思います。
頸肩腕障害、（職業性）上肢障害
・昨日手話通訳者さんの健康問題について講演をしましたが、手話通訳者業界でそれなりにしられている職業性疾患は、頸肩腕障害、略して頸腕です。職業性の頸肩腕障害の定義・病態は↓
http://www.fujita-hu.ac.jp/~deppub/keiwan/teigi/index.html
↑の中でかかれている定義が↓
頸肩腕障害は、作業態様に関わる負荷が上肢系の筋骨格系組織に作用することにより生ずる機能的または器質的障害である。
・うーん、わかったようなわからないような。↓の通達の方がもうちょっと具体的かな？
・頸肩腕障害と似たような言葉（と言っても行政で使っている言葉で誤解が生じそうですが）に「上肢障害」というのがあります。（ネットで検索すると、職業に直接関係ないような項目もいっぱい出てきます。）正確には↓の通達の第１の１にかかれているような疾患です。（↓は抜粋です）
上肢作業に基づく疾病の業務上外の認定基準について
(平成9年2月3日)
(基発第65号)
(都道府県労働基準局長あて労働省労働基準局長通知)
第1 認定基準
1 対象とする疾病
本認定基準が対象とする疾病は、上肢等に過度の負担のかかる業務によって、後頭部、頸部、肩甲帯、上腕、前腕、手及び指に発生した運動器の障害(以下「上肢障害」という。)である。
上肢障害の診断名は多様なものとなることが考えられるが、代表的なものを例示すれば、上腕骨外(内)上顆炎、肘部管症候群、回外(内)筋症候群、手関節炎、腱炎、腱鞘炎、手根管症候群、書痙、書痙様症状、頸肩腕症候群などがある。
第2 認定要件の運用基準
1 「上肢等に負担のかかる作業」とは、次のいずれかに該当する上肢等を過度に使用する必要のある作業をいう。
(1) 上肢の反復動作の多い作業
(2) 上肢を上げた状態で行う作業
(3) 頸部、肩の動きが少なく、姿勢が拘束される作業
(4) 上肢等の特定の部位に負担のかかる状態で行う作業
・それで、上のことを説明したリーフレットが↓で、これが結構わかりやすいかも。
『上肢障害の労災認定』
・↑のリーフレットの中の「上肢の反復動作の多い作業」の中に「手話通訳」がはいっています。この言葉がはいるまでに、どれだけの人の犠牲と、努力、運動があったことでしょう。歴史を知る人は感慨深いでしょうし、知らない人は「フーン」でしょうね。
現在宿直中。以下日記は略。明日以降のおたのしみに。
手話通訳者さんの健康問題で訴えたこと/燃え尽きました
・本日岡山市の「きらめきプラザ」で行われた岡山県登録手話通訳者研修のなかで１０時から１２時まで「手話通訳者さんの健康」というテーマで話をさえていただきました。パワーポイントのスライドが１３０枚あったので、予想通り後ろの方は駆け足でした。ただ、私は講義・講演の時は最初の方で結論を話すようにしているので、それは話ができました。それでい言ったことは、①調子がわるければ、我慢せずにＳＯＳを出す、誰かに相談する、しんどえれば休むということと②手話通訳者さんの健康を守る・増進させるためには、民主的な明るい職場/社会を作ることということです。
・手話通訳者さんという職種の人たちは、自分の健康を顧みず人に尽くすという傾向があり、少々自分の調子がわるくても手話通訳を続けてしまいます。そして、どうしようもなくなるという。その実態については、↓のような文献があるのでご参照ください。
2016年8月20日発行 一般社団法人全国手話通訳問題研究会事業
雇用された手話通訳者の労働と健康についての実態報告書
↑は無料でみることができます。↓はご購入を。
時をつなぐ ことばを紡ぐ―頸肩腕障害と闘い続けた 手話通訳者たちの想い―
・今回は、病気の説明よりも疾病の考え方、対処法について多くの時間を割きました。労働衛生の５本柱や社会疫学でいうところの「上流」、生活習慣病という言葉も問題点、関連して作業（労働）関連疾患について。健康をまもるのは個人的な努力のみでなく聴覚障害者、所属組織、社会との共同の営みであるということ。今回参加は７１名だったとのこと。どれだけ伝わったでしょうか？
・ところで、手話通訳者さんたちに伝えたＳＯＳの発信、休むということは、すごく働く労働者・自営業者すべてに共通することです。過労死をするような人は、働きすぎて周囲がみえなくなり、家族や友人からの「休んだら」という言葉にも耳を傾けません。しんどかったら休む。自営業で仕事が大変で体を壊しそうなら休業する。究極の選択になるかもしれませんが、命の守るためにはそうするしかありません。また、民主的な職場をつくるということにかんしては、「心理的安全性」という言葉があります。以前からそういうことはおもっていましたが、今回の講演をするにあたってそういう言葉があることを知りました。（実は、どこかで読んでいたかも知りませんが、スルーしていたかも）↓をご参照ください。
心理的安全性とは？ 効果、心理的安全性が高いことによるメリット、不足によって起きる弊害、自社の状態を調べる方法、高める（向上させる）方法について【注目されている理由】
以下日記
・6/26（金）は５時１７分におきて今日の講義のための準備。出勤して午前外来、午後会議二つと回診。帰宅して講義の準備で↓。
・6/27(土)は、５時２７分起床、夕方までひたすら講義の準備。お昼に里庄町にある丸亀製麺ちゃくのラーメン屋にいって昼食。夕方は草抜き、草刈りをして、アルコール飲んで早めに寝ました。
・本日6/28(日)は６時２３分におきて、朝食摂って、ちょっとゆっくり。８時過ぎに家を出てきらめきプラザへ。９時２０分頃ついて講演前に岡山県聴覚障害者センター長とちょっとお話。そして↑の講演です。講演後駅まで歩いてかえる途中に蕎麦屋をみつけて昼食。その後、映画見たりイオンで買い物したりしようと思っていましたが、なんかしんどくてどこへも寄り道せず帰宅。かえって遅めのお昼寝。その後は机の上の片づけ、夕食、そしてこのブログを書いております。本当に、めっちゃつかれました。講演の準備と講演に力をつかいきったみたいで、いつもの草抜きをする気も起りませんでした。今日は早く寝て、明日の仕事（悲しいことに宿直あり）にそなえたいと思います。
・ちなみに標題の「燃え尽き」は多分今日１日だけの話です。まだ、ジョーのように真っ白な灰にはなりません。・・・何のことを言っているかわかる人は、それなりの年の人か非常に教養のある人。
比較的若い人の房室ブロックは筋強直性ジストロフィーも考えよ/昨日アウト、今日セーフ
・筋強直性ジストロフィーとは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓
筋強直性ジストロフィー myotonic dystrophy；MD
[同義語]シュタイネルト病 Steinert disease，萎縮性筋強直症
筋が一度収縮した後，弛緩に時間を要する筋強直を主症状とする全身性の疾患。常染色体優性遺伝をとり，遺伝子座は第19染色体長腕（19q13）にある（DM1）。遺伝子産物は未知のプロテインキナーゼでミオトニンキナーゼ（myotonin kinase）と呼ばれている。この酵素と病気の発症との関係はまだ明らかでない。本遺伝子の3′側の非翻訳領域には3塩基CTGの繰り返し配列があり，正常ではその繰り返しは30以下である。本症では3塩基繰り返しが50以上あり，時に数千に及ぶ。この繰り返し配列の数と症状の重症度はある程度相関する。この繰り返し配列のメッセンジャーRNAが毒性をもち種々の蛋白のスプライシングを阻害し，多くの臓器に障害を来すと考えられている。また3塩基繰り返しの数は世代を経るに従い増加し，発症も早く，症状も重くなる（表現促進anticipation）。本症は筋強直や筋力低下の筋症状のほか，脱毛，白内障，内分泌異常（不妊，インポテンス），心伝導障害，消化器症状，知的能力低下などの中枢神経症状を伴う。稀に本症の母から生まれた子が，新生児期から人工呼吸器を必要とする重症な筋力低下，知的発達遅滞を示すことがあり，それは先天性筋強直性ジストロフィー（congenital myotonic dystrophy）と呼ばれる。3塩基繰り返し配列は数千以上に及ぶ。本症に対する根本治療はないが，筋強直が強い場合にはプロカインアミド，フェニトイン，カルバマゼピンなどが使用される。常染色体優性遺伝をとり，第3染色体（3q21）に遺伝子座があり近位筋が主に侵されるproximal myotonic myopathy（PROMM）（DM2）も筋強直を主症状とするが，症状はDM1より多彩である。
[同義語]シュタイネルト病 Steinert disease，萎縮性筋強直症
筋が一度収縮した後，弛緩に時間を要する筋強直を主症状とする全身性の疾患。常染色体優性遺伝をとり，遺伝子座は第19染色体長腕（19q13）にある（DM1）。遺伝子産物は未知のプロテインキナーゼでミオトニンキナーゼ（myotonin kinase）と呼ばれている。この酵素と病気の発症との関係はまだ明らかでない。本遺伝子の3′側の非翻訳領域には3塩基CTGの繰り返し配列があり，正常ではその繰り返しは30以下である。本症では3塩基繰り返しが50以上あり，時に数千に及ぶ。この繰り返し配列の数と症状の重症度はある程度相関する。この繰り返し配列のメッセンジャーRNAが毒性をもち種々の蛋白のスプライシングを阻害し，多くの臓器に障害を来すと考えられている。また3塩基繰り返しの数は世代を経るに従い増加し，発症も早く，症状も重くなる（表現促進anticipation）。本症は筋強直や筋力低下の筋症状のほか，脱毛，白内障，内分泌異常（不妊，インポテンス），心伝導障害，消化器症状，知的能力低下などの中枢神経症状を伴う。稀に本症の母から生まれた子が，新生児期から人工呼吸器を必要とする重症な筋力低下，知的発達遅滞を示すことがあり，それは先天性筋強直性ジストロフィー（congenital myotonic dystrophy）と呼ばれる。3塩基繰り返し配列は数千以上に及ぶ。本症に対する根本治療はないが，筋強直が強い場合にはプロカインアミド，フェニトイン，カルバマゼピンなどが使用される。常染色体優性遺伝をとり，第3染色体（3q21）に遺伝子座があり近位筋が主に侵されるproximal myotonic myopathy（PROMM）（DM2）も筋強直を主症状とするが，症状はDM1より多彩である。
・そして、房室ブロックとは↓
房室ブロック atrioventricular block；AVB
[同義語]AVブロック AV block
房室ブロックは心房から心室への伝導が途絶または伝導遅延している病態と定義される。したがって，房室伝導系（房室接合部，ヒス束，左脚と右脚の両者）の器質的障害によるものを意味するばかりでなく，副交感神経過緊張などによる機能的伝導遅延も含まれる。洞調律時の心電図でⅠ度，Ⅱ度，Ⅲ度房室ブロックに分類され，Ⅱ度房室ブロックはさらにウェンケバッハ型（モビッツⅠ型）とモビッツⅡ型に分けられる。心房と心室の伝導比が3：1以下のものを高度房室ブロックと呼ぶ。また障害部位で房室結節内ブロック（AHブロック），ヒス束内ブロック（HHブロック），ヒス束下ブロック（HVブロック）の3つに分類される。房室ブロックは発作時の心電図で診断される。正確なブロック障害部位の診断にはヒス束心電図の記録が必要である。
・で、標題のようなことを主張している論文が↓
[同義語]AVブロック AV block
房室ブロックは心房から心室への伝導が途絶または伝導遅延している病態と定義される。したがって，房室伝導系（房室接合部，ヒス束，左脚と右脚の両者）の器質的障害によるものを意味するばかりでなく，副交感神経過緊張などによる機能的伝導遅延も含まれる。洞調律時の心電図でⅠ度，Ⅱ度，Ⅲ度房室ブロックに分類され，Ⅱ度房室ブロックはさらにウェンケバッハ型（モビッツⅠ型）とモビッツⅡ型に分けられる。心房と心室の伝導比が3：1以下のものを高度房室ブロックと呼ぶ。また障害部位で房室結節内ブロック（AHブロック），ヒス束内ブロック（HHブロック），ヒス束下ブロック（HVブロック）の3つに分類される。房室ブロックは発作時の心電図で診断される。正確なブロック障害部位の診断にはヒス束心電図の記録が必要である。
・で、標題のようなことを主張している論文が↓
A Young Patient Presenting with Atrioventricular Block Diagnosed as Myotonic Dystrophy
Hiroshi Onoda, et al.
【Abstract】
We encountered a 42-year-old woman with a history of diabetes mellitus and cataracts presenting with repeated syncope whose electrocardiogram showed advanced atrioventricular block. On admission, we excluded major potential differential diagnoses as causes of an atrioventricular block but did not suspect myotonic dystrophy, which was eventually diagnosed by chance based on a suspected weakness of the respiratory muscles followed by a detailed neurological physical examination. Myotonic dystrophy should be suspected as a differential diagnosis when relatively young patients present with conductance disorder
・↑の論文の表題がYoung patientとありますが、わたしゃ２０代くらいの人かと思ったら４２歳でした。高齢化の進んだ日本では、４０代は若いかも知れませんが、何かダマされた気分．．．
・何はともあれ、房室ブロックをみたら、何らかの全身性疾患の部分症ではないかという発想が必要ですね。
以下日記
・昨日6/24（水）は、６時半起床。朝勉せず出勤して、午前外来、午後回診、カンファレンス、夜間診療でした。この日は入院患者一気に３名でけっこう気ぜわしかったです。しかし外来は１８時には終わり、帰宅は１９時前でした。朝外来する前に財布がないことに気がつけました。外来前に病棟でおとしたのか、病棟の事務の人に電話して財布があったらそれは私のですと伝言し、また、配偶者に家に財布忘れていないかどうかチェックしてくださいとラインしました。幸いなことに配偶者から家にあったと返信。ホッとしました。基本的には毎日私は持ち物のチェックリストを確認して出勤するのですが、この日は遅く起きて慌てていたのでチェックリストは見ず。やはり基本動作は大切。
・帰宅後は、ひたすら日曜日におこなう講義の準備。ＰＣにずっとむかっていたので、神経が高ぶりなかなか寝付けませんでした。
・本日6/25（木）は、５時３９分起床。６時半まで日曜日にする講義の準備。なんとか配付資料はできたのでe-mailで送付。ホッとしました。その後出勤。外来前に病棟寄ってから、午前外来。そこで、ちょっとしたドラマがあり、心臓ドキドキ。（詳細後述）無事に外来終わり、午後から倉敷市役所で公害健康被害認定審査会。今までに無くメッチャはやく終了し１５時３０分ころ病院に戻れました。回診し１６時３０分から１７時過ぎ産業医面談。その後外来で事務作業して１８時５０分帰宅です。お風呂入って夕食。そしてアルコールを飲みながらこのを書いております。
・私の勤める１０８床の小さな病院は、電子カルテですが、外来での患者さんの動きは「順路案内表」という「紙」で患者さんの検査やリハビリ、診察の移動・順番が決まります。昨日８時３０分に受付をされた新患さんの順路案内表が私の診察室にまわってきたのが、１０時過ぎ。なんでやねん。当院では外来診療がおわってからみんなであつまってまとめをします。わたしはこのことを問題提起。緊急性のある疾患でなかったので、よかったのですが患者さんをお待たせしたのは大問題。原因は、その患者さんの対応をしていた看護師さんが、他の急患で手を取られ順路案内表をスタンドに立てて新患さんの対応からはずれました。その看護師さんは、誰か他の看護師さんが対応してくれると思っていたのですが、他の看護師さんは、後でその看護師さんが対応するのであろうと思っていたのか、気がつかなかったのかそのまま放置、ということでした。
・私が外来する場合、予約外の患者さんの順路案内表がまわってきたら、まず目を通して緊急性があるかどうか、診察前にしておく検査があるかどうか判断します。しかし、順路案内表が回ってこなければどうしようもありません。
・本日全くの新患さんの順路案内表が回ってきました。その患者さんの問診を診て、「こりゃーひょっとして」とおもって、すぐ心電図と胸部レントゲンを撮るように指示しました。で、心電図がＳＴ上昇・・・まず、心筋梗塞でしょう。しかし、私も外来中で対応できないので、外来をしていない他のDr.に連絡して対応していただきました。心エコーをして、前壁が動いていいと言うことで心筋梗塞確定。（後から結果が出てきた血液検査も矛盾せず）倉敷市で心筋梗塞と言えば、Ｋ中央病院。Dr.カーで迎えに来ていただきました。この患者さんが昨日のように１時間半も放置していたらどうなったか、脂汗がでます。
・本来、外来は、新患・救急（・健診）対応のDr.と予約外来のDr.がそれぞれ外来をするのが理想的と思うのですが、小さい医師数の少ない病院はなかなかそういうことはできません。慢性疾患の患者さんをみている外来に、今日のような心筋梗塞とか腸閉塞、消化管出血というような患者さんが来られます。こりゃー、なかな大変ですぜ、ダンナ。（って、誰に話しかけているのかな？）
・酔っ払ってこのブログ書いているので、誤字、脱字、非論理的なところがあると思いますが、ご指摘いただければ幸いです。これからもう寝ます。明日は、午前外来、午後会議と回診。明日は１７時には病院をでたいものです。
SSP: 自己炎症性疾患/もっと時間と○○を
・自己免疫疾患ということばは当然医療者は知っているし、多分非医療者の方でも聞いたことがある人は多いと思います。（ホンマか？）どういうものかは↓のサイトをご参照ください
・で、それにとってもよく似た疾患群ですが、「自己炎症性疾患」というのがあります。まずは、↓のサイトをご覧ください。
自己炎症性疾患サイト
・↑のサイトがいつ更新されたか分からないのですが、「お知らせ」の「最新」が2017/1/31であり、どうも亢進されていないようです。
・あと参考となるのに日本小児リウマチ学会が編集した『自己炎症性疾患診療ガイドライン2017』というのが出ています。（アドレスは示せませんが、検索エンジンですぐヒットすると思います）Mindsのアドレスは↓
・↓の様な本がありますが、その本の１０章に自己炎症性疾患が取り上げられています。ただ、この章の最初に「・・・この章を読むべき医師はか限られる。通常の不明熱診療をする上ではここまで知らなくてもいいだろうという内容だからである。 読んでもいいのは、不明熱の精査依頼を受ける側の医師だろう」と書かれています。本来私は読むべき医師ではないのですが読んじゃいました。
- 作者: 國松 淳和
- 出版社/メーカー: 医学書院
- 発売日: 2020/04/13
- メディア: 単行本
以下日記
・本日6/23（火）は、自然に４時５８分起床です。朝勉して出勤。午前中外来。予約患者さんは少なかったのですが、結構新患さん、入院指示で忙しかったです。外来後昼食摂って病棟よって帰宅。夕方ＺＯＯＭで大学院のＣＡ（時々かきますが、客室乗務員ではありません）。その後ちょっとだけ草抜き。そして今度の日曜日の講演準備。入浴、夕食。で、ちょっとお勉強してこのブログを書いております。もうちょっと講演の準備をしてから寝ます。講演の骨格はきまっているのですが、スライド作成に時間がかかっており、ややあさっております。もっと時間を。そして髪の毛を。
rt-PAで口舌血管浮腫/眠い
・当直をしているとこんな症状なんですが受診をして良いですかといった電話の問い合わせが入ります。そういう場合、自分が勤める病院で「ハイ、どうぞ」と返事をしてはいけない場合があります。それを受けるのは倫理的に問題、断るのが医療倫理にかなっている場合があります。それは、脳卒中、心筋梗塞が強く疑われる場合です。日頃外来で定期的に診ている患者さんでも、大きな病院へすぐ行ってくださいとお伝えします。なぜなら、治療に一刻をあらそうから。うちの病院に来てから、診断して、紹介していると時間が過ぎてしまいます。
・前置きが長くなりましたが、急性の脳梗塞の治療にrt-PAという薬を使う「静注血栓溶解療法というのがあります。そのガイドラインと言うべきものが↓
静注血栓溶解（rt-PA ）療法適正治療指針 第 三 版
2019 年 3 月
日本脳卒中学会 脳卒中医療向上・社会保険委員会 静注血栓溶解療法指針改訂部会
2019 年 3 月
日本脳卒中学会 脳卒中医療向上・社会保険委員会 静注血栓溶解療法指針改訂部会
・で、今回のお話は、その治療法のことではなくて、rt-PAの副作用のお話。↑の「指針」の29ページの副作用につて述べた部分に「特にアンジオテンシン変換酵素阻害剤が投与されている患者では、口舌血管浮腫を起こすことがあるので注意が必要である。急速に浮腫が増大して喉頭浮腫まで生じた場合、気道閉塞を起こす危険がある。アルテプラーゼ投与中であれば、直ちに投与を中止し、気道確保して、メチルプレドニンの静注、場合によってはエピネフリンの皮下注や吸入、さらに（気管支ファイバースコープガイド下）気管挿管が必要になることがある」と書かれています。で、今回は口舌血管浮腫のお話。そのことがよく分かるレポートがNEJMのimages in clinical medicineにありまし↓
Angioedema after t-PA Infusion
Miguel Leal Rato, M.D., and Mariana Carvalho Dias, M.D.
↑の患者さんは、アンギオテンシン変換酵素阻害剤（ACE inhibitor）の投与はうけていなかったと書かれています。日本語の「指針」の記述は、ACE inhibitor服用の患者さんにのみ口舌血管浮腫がおこるような誤解をあたえかねないと思います。
・日本で使われているrt-PAはアルテプラーゼというもので、商品名はアクチバシン Activacin(協和発酵キリン)、グルトパ Grtpa(田辺三菱)というものだそうです。その添付文書には、以下のような記述があります。
「舌、口唇、顔面、咽頭、喉頭等の腫脹を症状とする血管浮腫（0.03%：脳）があらわれることがある。このような場合には、気道の閉塞を起こしやすくなるので、直ちに投与を中止し、アドレナリン、副腎皮質ホルモン剤の投与、気道確保等の適切な処置を行うこと。」
「9. その他の注意 アンジオテンシン変換酵素阻害剤を投与している患者では、本剤投与中又は投与後に口舌血管浮腫があらわれる例が多いとの報告がある。」
・あと日本語の「指針」で気になったのは、対処法の薬の使い方で「メチルプレドニンの静注、場合によってはエピネフリンの皮下注」と書かれているのがきになりました。引用文献の１３をちょっとみてみました↓
2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
↑のなかにTable 9. Management of Orolingual Angioedema Associated With IV Alteplase Administration for AISとあって、投与する薬が表になっています。確かに最初にメチルプレドニゾロンがかかれています。その次には日本語の指針にかかれていない抗ヒスタミン剤、最後にエピネフリンがかかれています。ウーン、最初にステロイドをかいているのは、効果発現までに時間がかかるから最初に投与するという意味でしょうか？UpToDateのAn overview of angioedema: Clinical features, diagnosis, and managementという項をみてみると↓のように書かれていました
The treatment of angioedema depends upon the acuity, severity, and the mechanism believed responsible (mast cell or bradykinin-mediated). Mast cell-mediated angioedema responds to epinephrine (if severe), glucocorticoids, and antihistamines. In contrast, bradykinin-mediated angioedema responds to C1 inhibitor concentrate, fresh frozen plasma (FFP), and other agents that interfere with the production or action of bradykinin .
・まあ、何はともあれ、口舌血管浮腫という副作用が（特にACE阻害薬を飲んでいる患者さんに）起こりえると言うことは知っとかないと、ですね。
以下一瞬日記
・本日6/22（月）は、アイちゃんに起こされることなく５時２６分起床。朝勉、朝食、午前はZOOMで大学院の勉強会。午後から出勤して回診、夜間診療でした。帰宅は１９時１１分。お風呂入って夕食、ちょっと勉強してこのブログをかいております。なんせ、今、とても眠い。これからもう寝ます。明日は早起きして勉強しないと。
蕎麦屋の手根管症候群/二度泣いた
・私は蕎麦好きで、鴨方の蕎麦クラブに入っていますが、昨年末からは反回神経麻痺と下肢静脈血栓症のため欠席していました。でもって、COVID-19のおかげでずーーーっとクラブは無し。打ち方を忘れそう。それはさておき、蕎麦屋さんに勤めているひとの手根管症候群が労災で認められたという記事を見ました。（1992年と古い話ですが）まずは、『医学書院医学大辞典第２版』による手根管症候群の説明↓
手根管症候群 シュコンカンショウコウグン carpal tunnel syndrome CTS
手関節レベルでの正中神経の絞扼性神経障害である。手根管は手根骨群と屈筋支帯（臨床的には横手根靭帯：transverse carpal ligamentと呼ぶ）とからなるが，解剖学的要因すなわち手根管狭窄が発症の一要素と考えられている。臨床症状として手指のしびれ感，母指の運動障害が最も頻度が高い。橈側3本半（母指・示指・中指・環指橈側）の知覚障害，母指球橈側の筋萎縮，ファーレン徴候，逆ファーレン徴候などの典型的症状が揃えば臨床診断は容易であるが，非定型的症状で発症する場合もあり，電気診断により確定診断を行う。手の過度使用，妊娠，出産などを契機として発症することがある。長期人工透析によるものはアミロイド沈着による手根管狭窄（靭帯・腱・腱鞘などに沈着する）が原因と考えられている。
手関節レベルでの正中神経の絞扼性神経障害である。手根管は手根骨群と屈筋支帯（臨床的には横手根靭帯：transverse carpal ligamentと呼ぶ）とからなるが，解剖学的要因すなわち手根管狭窄が発症の一要素と考えられている。臨床症状として手指のしびれ感，母指の運動障害が最も頻度が高い。橈側3本半（母指・示指・中指・環指橈側）の知覚障害，母指球橈側の筋萎縮，ファーレン徴候，逆ファーレン徴候などの典型的症状が揃えば臨床診断は容易であるが，非定型的症状で発症する場合もあり，電気診断により確定診断を行う。手の過度使用，妊娠，出産などを契機として発症することがある。長期人工透析によるものはアミロイド沈着による手根管狭窄（靭帯・腱・腱鞘などに沈着する）が原因と考えられている。
↑の説明になるように手の過度の使用でおこりえるので、業務上疾病になりえる病気です。で、蕎麦屋さんの報告が↓（蕎麦を打ってなったわけではありません。蕎麦を提供するための「周辺業務」（私がかってにつけた名前）で起こったものですが、その内容をみるとかなり手に負荷がかかりますね。
手根管症候群の労災認定（上肢作業障害）：大阪そば屋勤務の女性労働者/大阪
https://joshrc.net/archives/2163・こういう報告をみると蕎麦屋さんやうどん屋さんで従業員が何かものを落とした場合何らかの上肢障害があるのかなと考えるセンスが必要ですね。
以下日記
・本日6/21（日）は、７時起床。１３時過ぎまで来週の講演の準備。（途中４５分草抜きしましたが。）昼食に玉島トップスまで行って、SUNDAYマルシェのテイクアウト購入して、トップスの椅子・テーブルのあるところで食べました。「お好み焼きレストラン ベル」というところのブタ肉のお好み焼き食べましたが結構上手かった。残念なのは、このお店が岡山市南区にあるということ。近くなら、また行ってもよいのに。そのほか、鶏肉もおいしかった。ところで、以前も書いたと思いますが、こういう屋台（と言うのか）は、その時うれればよいと思っているのでしょうか？自分のお店の名前やそのメニューを覚えてもらおうという気が無いような気がします。本日のお好み焼き屋さんは、ポケットティッシューをくれてその中に地図、住所、サービス券になる紙が入っていましたが、鶏肉を買ったお店（二つ）は、何も宣伝物なし（一つは、ナイロン袋にお店の名前が書かれていましたが）。今度おいしかったからお店に行こーと思っても、何も情報が無い。飲食店って、リピーターを増やす努力をしないといけないのでは？
・家に帰ってからは１７時半くらいまで、講義の準備。それから草刈り、草抜き。１時間くらい？お風呂入って、夕食、飲酒。今日は父の日ですが、全然娘達からのプレゼントはあてにしておらず、自分で通販のベルギービールを頼んでおりました。草抜きちゅう到着。そのうちに１本を飲んだ後は、ウォッカ、ブランデー、そしてこれからウイスキーのカクテルをいただきます。で、あとはサッサと寝ましょう。
・昨晩ベッドで漫画の『夜間中学にようこそ』で泣いてしましました。この漫画家の沢根千尋というひとの「線」は好きだな。私が、一番好きなのは萩尾望都の「線」ですが。「精霊狩り」がすきです。山田洋次の「学校」もいつか観てみましょう。
・もう１回ないたのは、↑でベルギービールが届いたと描きましたが、冷蔵庫に入れるとき手が滑って１本おっことしてしまいました。で、蓋がはずれかけて泡がシューッ。慌てて栓をぬいてコップに注ぎました。なので、ジェンジェン冷えていない。まあ、キンキンに冷えてなくてもわたしゃいいのですが．．．(T-T)
・では、あとすこし勉強（日本語の教科書を読む）してから寝ます。幸いなことに来週は当直がないので、気が楽です。
ＦＹＩ：雇用された手話通訳者の労働と健康についての実態調査報告書 2015年10月調査/ああ、抜くのをがまんできない
・何故がご縁がありまして、6/28の日曜日、岡山市で手話通訳者さんの健康問題について公演することとなっています。本日（そして明日）も、そのための資料作りに時間をつかっておりました。別に私が手話ができるわけではありません。ほんの少し日本国の医者の中で多分平均以上に手話通訳者さんの健康に関する問題を知っているから、そして毎年岡山県の手話通訳者さんの頸肩腕障害健診を行っているから講師にしてくださったと思います。しかし、手話通訳者さんの実態調査を勉強したのは大分前のことで最近の実態はどうなっているか分かりませんでした。で、手話通訳者さんの問題を長年研究されている滋賀医科大学社会医学講座衛生学部門（旧予防医学講座）の先生に資料を送っていただきました。それが↓（全通研＝全国手話通訳問題研究会のwebsiteの中のページにあります）
雇用された手話通訳者の労働と健康についての実態調査報告書
・ざーっと目を通しましたが、驚いたのは手話通訳者さんの高齢化（うちの病院の医師と同じ）。いかに後継者を育てるかが問題ですね。岡山の中の大学に手話通訳者さんを養成する講座を作って欲しいですね。
・また、このブログで手話通訳者さんの健康を取り巻く問題を書きたいと思います。
・話変わりますが、全通研の略称って「全国高等学校通信制教育研究会」でもあるんですね↓
そのsiteのページのひとつに二つの宣言がpdfで載っていました。全然それをよむと通信制の高校の一部で不適切な（多分手抜き）教育（？）が行われていたみたいですね。文科省も↓のような文書をだしておりますね。（アドレスは載せられませんでしたが、検索エンジンですぐ見つかると思います。）
高等学校通信教育の質の確保・向上方策について
（審議のまとめ）
平成２９年７月
広域通信制高等学校の質の確保・向上に関する調査研究協力者会議
（審議のまとめ）
平成２９年７月
広域通信制高等学校の質の確保・向上に関する調査研究協力者会議
・なんかこんなことを書いていたら↓の漫画が読みたくなりました。今日はこれを読みながら寝ましょう
- 出版社/メーカー: 双葉社
- 発売日: 2020/03/12
- メディア: コミック
以下日記
・本日6/20（土）は、自然に６時１７分起床。３０分くらい布団の中でアイちゃんと戯れていて、配偶者の呼ぶ声でベッドから出ました。朝食後昼まで上で書いたように手話通訳者さんの健康に関する講演の準備。１３時過ぎに昼食に出かける前草抜きのため「結界」をつくるため庭に蚊取り線香を置きに行きました。で、そのまま食べに行けば良いものをつい目の前の草をみて抜きたい衝動にかられ、３０分くらい抜いてしまいました。それから手を洗って金光へ。最近オープンした「うどん食堂 まんぷく」へ。大体うどんは丸亀製麺にいっているのですが、ここのうどんはそことは違う食感でこれもよいかな。副食（？）でかったあじフライも良かった。ただ、従業員さんが、まだ慣れないバイトというかんじでしたね。（別に不具合があったわけではありません）その後マルナカへ買い物に行ってから帰宅。一服後また講義の準備。で、１８時前から１９時４０分まで草刈り、草抜きです。あとは、風呂はいて夕食。ハヤシライス。例によって食べ過ぎて苦しい。しかし本日はアルコール摂取せず。（明日飲むのを楽しみに・・・明日自分で父の日セールのベルギー麦酒をたのんで、夜に到着するはず）
・これからもうちょっと講義の準備をしてから寝ます。果たしてベッドで↑の漫画が読めるか、バタンキューか？
・明日は、余裕があれば玉島Topsへ。１０時からsundayマルシェとうのがあるそうな。
蚊に刺されてひどい水疱→ＥＶウイルス感染を考える/高齢の患者さんに点滴をするのが意味が無いことは無い
・最近草抜きが趣味/ストレス発散にないつつあります。草抜きをするときのバリアーは、冬場は猫のみ。我が家には２匹猫がいるのですが、草抜きをはじめるとよってきて私の手元に来て邪魔をするか背中に乗っかってきて私の頭頂部のハゲをなめる。夏場のバリアーは当然暑さですが、それに加えて蚊。なので、草抜きをするときは蚊取り線香を四隅において結界を作って草抜きをします。あの、蚊のプーンという羽音はメッチャ、ストレズ。当然かまれればかい。幸いなことに私は、蚊に刺されてもただちょっと赤くなって、かゆくなるだけですが、ごくマレに水疱、硬結、潰瘍になる人がいるそうです。↓のようなレポートがありました。
Impressive bullous reaction to mosquito bites
Sara Mai, et al.
BMJ Case Rep 2019;12:e232791. doi:10.1136/bcr-2019-232791
https://casereports.bmj.com/content/12/11/e232791
・このレポートのlearning pointは
his benign condition can sometime be the first manifestation of Epstein-Barr virus-associated natural killer/T lymphoproliferative diseases. Therefore, long-time follow-up is essential for these patients.
と言うことです。で、下の様なガイドラインがあるのを知りました↓
慢性活動性EBウイルス感染症とその類縁疾患の診療ガイドライン2016
監修 日本小児感染症学会
↑のアドレスはわかりませんが、検索エンジンにいれるとすぐヒットすると思います。その中に「蚊刺過敏症」という項目があります。まあ、読んでみてください。蚊に刺されるってジカ熱やデング熱のみでなく、こんな病態も考えないといけないのですね。
以下日記
・本日6/19（金）は、６時２７分起床。一瞬だけ朝勉して出勤です。午前外来。開業医さんから肺気腫の患者さんの紹介があり長引きました。かなり呼吸困難が強いかたでした。で、肺気腫は治らないといわれていたとのこと。こういうことはじん肺の患者さんでも経験します。病理的な変化は治らなくても呼吸困難や咳と言った自覚症状は改善する可能性は高いということをお話ししました。ある意味こういう患者さんの治療は燃えます。で、つい熱が入って一方的に病気や治療方法の説明をしていまいます。鶴亀鶴亀、じゃなかった、反省、反省、スタンハンセン。
・午後からは、回診。夕方高齢の患者さんのご家族に病状説明。施設に入所されていて脱水で入院。そして、少し改善して退院。しかし、また同様なことがおこるでしょうと。高齢の人が活気がなくなり、食事がとれなくなるとそれが寿命だと対応しています医師・医療従事者がすくなからずいるみたいです。で、点滴なんか百害あって一利無しみたいに説明して、絶対点滴をしないDr.もいるみたいです。でも、点滴が効果あるかないかは一定やってみないと分からないものです。実際本日退院された高齢の患者さんも点滴をしてしっかりされました。私の４年前に死亡した母親もそうでした。活気がなくなり食事がとれなくなったときに少し点滴すると元気が出て食事をとれるようになりました。私は、高齢の患者さんに点滴をするのが意味が無いとか無駄だとか断言する医療従事者に疑問を感じます。
・本日１７時過ぎに病院を出て帰りにダイソーとTHE BIGによって帰宅。お風呂入って、夕食。その時久々に赤ワインおよびそれをキティーにして飲みました。その後ジンバック、で今はマーテル飲みながらこのブログを書いております。久々のアルコールで気持ちは良いです。残念なのは麦酒がなかったこと。昨日通販で父の日セールでビールの通販があったので注文しています。届くのは日曜日の夜。それを楽しみにしましょう。悲しいのは父の日のギフトセットを自分で注文して自分に送ること。我が家の辞書には母の日、父の日とい文字はない。
・よっぱらって書いているので誤字脱字は笑って許して。
盗まれた呼吸（NEJMの「視点」）/誰もいってくれないので書いてみた
・最新のNEJMのperspectiveが↓
Stolen Breaths
・先日ランセットの表紙が黒くなっていた話を書きました↓
NEJMの表紙が黒くなっているかどうかは知りませんが、上のような論説があり、ジョージ・フロイドさんが警察に殺されたことによる医療・社会の中の格差、不正義について述べられています。この中で、医療がすぐにでも取り組むべき５つのことが述べられています。そのうちの一つに
Make “mastering the health effects of structural racism” a professional medical competency
というのがありました。果たして日本の医学界でこのようなことをしようという提言がでるでしょうか？たとえばハンセン病の隔離の問題、旧優生保護法における強制不妊手術、精神病者私宅監置の問題等。
・他の提言も心に響くものです。皆様に読んでいただきたいと思います。
・それにしてもこのような社会問題の英語の論文を読むのに自分の英語力のなさを痛感してしまいます。英語の能力が高ければ日本語に訳してブログにアップするのに。
以下日記
・本日6/18（木）は、６時半起床。ごはん食べて、ちょっとだけ朝勉して、燃えるゴミ出して水島へ出勤です。午前中産業医学科外来。お一人過重労働の面接。水島コンビナート内にある企業の従業員の方。そこの会社がうちの病院に行きなさいと。以前もかきましたが、私が若手医師の時との雲泥の差（うーん、ちょっと使い方が違うな）。以前は水島協同病院とコンビナートの間には鉄のカーテンがあったのに。ときどきコンビナートから「患者さん」が紹介されてくると言うのはとってもすごいことだということが多分若い職員さんはわからないでしょう。鉄のカーテンを打ち破った地域住民・先輩職員の運動と私が地道に産業医学を真面目に取り組んできたことのたまものだと思うのですが。←だーれも、言ってくれないので自分でかいてみた。（死期が近い老人の呟き）
・お昼は連島にある８番ラーメンで、能登中島菜ざるらーめん。そして玉島へ「戻って」お仕事。新入院対応、労働安全衛生委員会、研修医への講義。帰宅ははやくて１８時１０分。お風呂入って夕食。録画の『激レアさんをつれてきた』をみておりました。そしてこのブログを書いております。これからちょっと勉強して、早めに寝ます。
