宿便恐るべし/mindless eatingで苦しい

・「後生畏るべし」という言葉があります。どれだけの日本国民がこの言葉の意味を知っているでしょうか？ＴＶ番組なんかでクイズに出したら、いろいろおもしろい解答が出てくるかも。それをもじったのが、本日のお題前半です。↓のようなレポートがありました。（この言葉の意味は一番最後に書いておきます）

広範囲大腸壊死をきたした宿便性閉塞性大腸炎の1例

新保敏史、他。

 日臨外会誌 81（11），2268―2272，2020

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsa/81/11/81_2268/_article/-char/ja

【抄録】症例は82歳，女性．腹痛と嘔吐を主訴に近医へ救急搬送された．S状結腸鏡検査と腹部CTで宿便による腸閉塞と閉塞性大腸炎を疑われ保存的加療をされたが，全身状態が悪化し，外科的治療目的に当院へ紹介となった．発症から約60時間後に緊急手術を施行した．大腸は上部直腸から盲腸までの広範囲に壊死を認め，宿便による閉塞性大腸炎と診断した．大腸亜全摘術および回腸人工肛門造設術を施行し，救命しえた。

・便秘で腹痛を訴える患者さんは、結構おられます。たまに腸閉塞になられるひともおられます。しかし、私の患者さんで、壊死をきたした患者さんはおられませんが、こういうこともあると認識して、常に便通には気をつけておかないといけませんね。それから、ちょこちょこ排便があっても、腹痛をうったえたり、腸閉塞（にちかい状態）を起こすことがあるので要注意です。↑のレポートで残念なのは、もうちょっと患者さんの普段の排便状況がどんなだったか記載が欲しかったです。

以下短い日記

・本日5/31（日）は、5時33分起床。朝勉して、朝食、燃えるゴミ出して午前中はZOOMで因果推論学習会。予習の段階で、難しくて泣きそうでしたが、先生がいつも懇切丁寧に教えてくださるので助かります。一応その時は分かった気になります。ただ、またテキスト読むと分からなくなったりして。

・午後から出勤。回診して、夜間診療です。昨日日直で書類を片付けていたので、今日は比較的余裕を持って仕事ができました。（と言っても調べたいことが時間内にはできませんが）帰宅は19時12分。お風呂入って、夕食：カレー。ついつい食べ過ぎてお皿に小盛りで4杯食べてしまいました。そして、現在腹満で苦しんでいます。ここで一句。

まっきいなカレーを食べ過ぎて 苦しい

（山頭火風←チガウカーッ！）

・本日お酒は飲んでおりません。木曜日までは禁酒します。高橋の手帳の手帳大賞風↓

今日は、金曜がたのしみ。

＊後生畏るべし

広辞苑

[論語（子罕）] 後進の者は努力次第で将来どんな大人物になるかわらないからおそるべきである。

子罕は「しかん」と読みます。ここでは、人の名前ではありません。

明鏡国語辞典

若者はさまざまな可能性を秘めているのだから畏敬すべきである。

注意

（1）若者のすることは恐ろしい、思いやられる、の意で使うのは誤り。（どうです、皆さん、こんな風におもっていませんでしたか）

（2）「こうせい」を「後世」と書くのは誤り。

ミチバの法則：組織や職場の理念は大切だが、それはメンバーに共感を持って受け入れられるべきものであり、強制すべきものではない

・標題は、そのまんまです。組織の理念が構成員にいき渡っていれば、不測事態にどのように自分が行動すべきか自ずと明らかになってくると思います。私が院長時代、台風のため病院が海の水でつかりました。その時、多くの職員は自分の持ち場を回復するため私が細かい指示を与えないでも、すぐに動いてくれていました。また、病院だけまもるのではなく、患者さんや生協の組合員さん、地域の方をどう支援するのかいろいろ動いてくれました。不測事態にこそ組織のあり方は試されるものだと実感いたしました。

・それにしても、あの台風の時はしんどかった。時々院長室のソファーに横になりながら、ひょっとしたらこのまま死んでしまうかもと思ったものです。べつに不眠不休だったわけではありません。積極的に休息はとろうとしていました。台風で水につかった時夜中に一番に病院にたどり着きましたが、職員、入院患者さんの安否を確認したら、後から来た事務長、看護部長に朝まではよろしくと言って、寝ましたから。私はゴルゴ１３やマスターキートンがちゃんと休息を取るということを知っていましたから、それにならいました。（どれだけの人が、このフレーズを理解してもらえるのかは分かりませんが）しかし、やることが多かった。かなりハードでしたが、若かった（40代前半）から乗り越えられたかな。

・さて、標題にかいたものの理念を徹底させるって一般的には難しいと思います。教育・指導と強制の線引きってどうやってひくのでしょうか？これが最近の私の疑問であります。なにかご意見がありましたらご教示ください。

以下日記

・本日5/30（日）は、６時３０分起床です。８時から地域の溝掃除/草刈りでしたが、日直なので配偶者にでてもらいました。一応配偶者にあまり負担にならないように、我が家の守備範囲をちょっとずつ草刈って、溝のゴミをだしておきました。8時前に配偶者が草刈りに出て行って、私は８時に家を出て８時半病院着。ちょっと外来、病棟よって９時から日直でした。看護婦さん達に９時からCOVID19の学習会があるから、緊急性がなければ10時30分まではコールしないでと頼んでおきました。おかげで2時間弱ZOOMでCOVID19の学習会に参加できました。一応ちょこちょこは自己学習していたので、お話には着いていけました。その後は、日直ですが、大きな事無く事務作業がはかどりました。で、本来17時30分で宿直のDr.と交替ですが、17時に早々と代わっていただきました。で、17時半過ぎ帰宅しすぐお風呂入って、すぐ夕食。（ラーメン鍋）録画の「マツコの知らない世界」のミッチー（及川光博）の語るナポリタンの世界をみておりました。以前、関西ではナポリタンをイタリアンと言っていたということをしって、私もよくナポリタンのことをイタリアンと言ってしまうと「恥じ入って」おりましたが、それは歴史的かつ地理的な問題であると安心いたしました。存在が意識を規定する、チガウカーッ！

・で、本日はベルギービールを飲むことをたのしみに帰ってきましたが、Lupulusとローゼンバッハ・クラッシックをいただきました。そして、配偶者が飲みのみのこした「響」のハイボールを現在のみながら、このブログを書いております。これから、アマゾンプライムビデオの何か洋画を観てさっさと寝ようと思います。

・明日は、午前中大学院のZOOMでの因果推論学習会。午後から出勤して回診、夜間診療です。なにもかわったことがありませんように、インシャラーメンダブツ。

FYMI：COVID-19のモニターは酸素飽和度のみでなく呼吸数を/もっと時間を

・私が勤める小さな病院には「地域医療研修」として研修医が時々来られます。その時いくつか短時間のレクチャーをするのですが、その中に呼吸管理を入れています。その中で、酸素飽和度はそれ単独で評価するのではなく、呼吸数や心機能、貧血等もあわせて評価しないといけないと言っております。呼吸数は、大事ですが日常診療ではあまり測られていないようです。最近バイタルサインで、呼吸数の代わりに酸素飽和度を使うこともあるみたいですが、酸素飽和度は呼吸数とは違うものをみていると思います。両方とも大切と言うことです。で、COVID１９に関して呼吸状態で予後を評価するような論文がありました↓

Admission respiratory status predicts mortality in COVID-19

Neal A. Chatterjee, et al.

Influenza Other Respi Viruses. 2021;00:1–4. 

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/irv.12869

Abstract

COVID-19 has significant case fatality. Glucocorticoids are the only treatment shown to improve survival, but only among patients requiring supplemental oxygen. WHO advises patients to seek medical care for “trouble breathing,” but hypoxemic patients frequently have no respiratory symptoms. Our cohort study of hospitalized COVID-19 patients shows that respiratory symptoms are uncommon and not associated with mortality. By contrast, objective signs of respiratory compromise—oxygen saturation and respiratory rate—are associated with markedly elevated mortality. Our findings support expanding guidelines to include at-home assessment of oxygen saturation and respiratory rate in order to expedite life-saving treatments patients to high-risk COVID-19 patients.

cf. 上の論文が、引用している呼吸管理に関する論文↓日常診療に役立つと思います。

NIH COVID-19 Treatment Guidelines

Oxygenation and Ventilation

Last Updated: December 17, 2020

https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/critical-care/oxygenation-and-ventilation/

・そんでもって上の論文の中にかかれているrecruitment maneuversに関連した日本語の論文↓

肺リクルートメント手技の比較ーAPRVと3-breaths methodー

小松孝美、他。

人工呼吸 第26巻 第2号 75〜81頁（2009年）

http://square.umin.ac.jp/jrcm/pdf/26-2/kikanshi26_2_pdf01.pdf

要 旨目 的：急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に対して、肺保護を目的に肺リクルートメント手技がなされているが、手技が多様であり、その多様な手技を比較した研究はない。我々はそのうちの二つの手技（APRV と 3-breaths method）について CT 画像と酸素化の改善と経過時間などを比較検討した。患者背景と方法：ARDS と診断された患者 6 人を APRV と 3-breaths method の群に分けた。APRV 群の平均年齢は 52.7 ± 27.3 歳で従来の呼吸管理から APRV を施行されるまでの平均時間は 37.7 ± 29.9 時間であった。3-breaths method 群はそれぞれ、61.1 ± 18.1 歳、44.7 ± 7.0 時間であった。結 果：6 人全員が ARDS から回復した。APRV 群の P/F 比は 112 ± 57.0 から 257 ± 102 へ、3-breaths method 群では 103 ± 58.0 から 470 ± 65.3 へと改善した。CT 画像での改善は APRV 群では 24 時間以上要したが、3-breaths method 群では 2 分後に改善があった。考 察：二つの肺リクルートメント手技により酸素化と背側硬変の改善が出来た。呼吸器からの離脱までの時間には二つの手技に差は無かった。両手技は共に ARDS からの改善に効果的であった。

・（最初の論文に戻って）日本ではCOVID１９に感染して「軽症」の患者さんは、自宅待機や「ホテル」待機が現在行われていていますが、モニターとして酸素飽和度が使われているみたいです。私が疑問に思っているのは、酸素飽和度と呼吸数がちゃんとセットで測られているかです。↑の論文では、酸素飽和度、呼吸数が別々に評価されていましたが、呼吸数が２2回以上で酸素飽和度が92％以上に保たれているような患者さんの予後はどうなのか気になるところです。なので、著者にその場合の予後はどうなのか先ほどE-mailを送りました。果たして返信がくるでしょうか？（私の英語が怪しいので、私の疑問点を理解していただけるかどうか不安です）。余談ですが、最近英語雑誌に論文を投稿するようになって、英語のE-mailを作成する心理的閾値が低くなっている感じです。

 

以下日記。

・本日、5/29（土）は、何もせずダラダラする日と週の頭に決めておりました。朝食後１時間くらい読書。その後日を浴びようと外に出たら、つい庭の草が気になって草抜き。そうすると猫がよってきて、抜いた草をいれているバケツに肩をつけてスクラムみたいな感じでバケツを押し倒します。もう、何回も。かまって欲しいんかな。その後↑の論文とその関連文献を読んだりしていました。ちょうど１２時に汁無し担々麺のカップ麺の昼食。現在冷凍もしくはカップ麺の坦々麺にこっており、「中本」超えるものがないか探しております。

・１４時前に病院から電話があり、ちょっとだけ病院に行かないといけなくなりました。真っ昼間から麦酒を飲もうかどうしようか悩んでいたところで、のまんでよかった。まず身支度して、それから家の中の資源ゴミを収集整理して１５時に家を出て市役所の資源ゴミ収集場所にだして、病院へ。病院の用事は３０分もかからず終了。帰り郵便局、ＣＯＯＰによって１６時半頃帰宅。遅めのおやつ（最中）たべて１７時１０分から１９時２０分まで草刈り、溝掃除、草抜き。そして入浴。その後ベルギービール（Lupulus）のみながら夕食。そして現在「響」飲みながらこのブログを書いております。当然のことながら、すでにグデングデン。これをアップしたら歯磨きして寝ます。

・明日は悲しいことに日直。地域の溝掃除（草刈りと溝にたまっている枯れ葉や土砂をすくいだす）ですが、「病弱な」配偶者に出てもらいます。もし、早起きができたらもうちょっと溝掃除をしておくと思っていますが、果たしておきられるかな？

・それにしても、時間が足らない。なかなかダラダラもできない。Mehr Zeit！

 

 

 

キルシュナー鋼線の胸腔内迷入/病状説明していて自分がちょっといやになった

・治療目的で体内に「留置」した「異物」がいろいろ悪さするという報告はいろいろありますが、こういうこともあるねのというような報告↓

上腕骨骨折の固定に用いられたキルシュナー鋼線が胸腔内に迷入し発生した気胸の1例

日本呼吸器外科学会雑誌 35巻（2021）4号

原田洋明、他。

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jacsurg/35/4/35_292/_article/-char/ja

抄録

 

症例は80歳男性．約1ヵ月前に転倒し右上腕骨近位部を骨折したため局所麻酔下にキルシュナー鋼線による骨折部の固定術が行われていた．固定に用いられた鋼線のうち2本を抜去した4日後に皮下気腫が出現し，X線透視検査で残りの鋼線のうち1本が胸腔内に迷入していたため当院気胸センターへ搬送された．CT検査で迷入した鋼線は右中葉内にあり，血胸や肺実質内の出血は明らかでないものの気胸と皮下気腫が認められた．同日に緊急手術を行い，胸腔鏡下アプローチにて鋼線を摘出した．鎖骨周囲や肩関節近傍の骨折固定に使用されたキルシュナー鋼線の胸腔内迷入はまれであるものの，致死的になりうる合併症であり，文献的考察を含めて報告する．

・本文中で、明乳の原因として↓のようにかかれています。

迷入の原因として高嶋らは過去の報告から①鋼線が骨髄内ならびに対側皮質を貫通していない，②鋼線の先端対側末端が十分に曲げられていない，③術後の固定が不十分，④医師の観察不足，⑤荷重許可の時期が尚早，⑥抜釘時期の遅れなどを挙げている．またReghineら９）は，①肩の運動などによる筋肉の活動，②呼吸による胸郭の動き，③胸腔内圧が陰圧であること，④重力，などを要因として挙げている．

・また、こういうことがいつ起こるかについては↓

  キルシュナー鋼線が胸腔内迷入を起こす時期については，鋼線固定後の8ヵ月以内に生じたケースがほとんどとされているが，翌日に発生した症例から30年以上経過後に起こった症例までさまざまな報告がある．

・体に「異物」がある場合は、気を緩まずに気をつけて観察する必要がありますね。そういえば自分の頸椎にあるチタン合金はちゃんと「定位置」にあるでしょうね．．．

以下日記

・本日5/28（金）は、寝過ごして6時半起床。配偶者に会ったら、ＴＶが壊れたと。これで当分ＴＶのない生活です。朝勉せず出勤。午前外来、午後からは二つ会議が予定されていましたが、諸般の事情でなくなりゆっくり回診ができました。そして、夕方患者さんのご家族に30分くらいの病状説明。こういうリスク、ああいうリスク、こんな場合があると、何かネガティブな話ばかり、メタ認知で、何か事が起こった場合非難されないための防衛線を張っているような印象を受けて、ちょっと自分がいやになりました。もうちょっと旨く希望がもてる話し方ができなかったのかな。自分はそれなりにコミュニケーション能力が高いと自負しておりましたが、まだまだダメですね。

・帰宅は18時5分。大きなＴＶは壊れてしまいましたが、小さなＴＶがあったことに配偶者が気づき（自分も仕事中に気がつきました）それがセッティングされて、一応ＴＶがみられるようになりました。（ほとんどみんけど）今日は通販でたのんでいたベルギービールが届く日。早く来ないか、まだこないかと期待しながらお風呂入って、夕食。夕食中に届きましたが、冷えていないし、揺れて運ばれてきたので食事中に飲むのは断念。ちょっと時間が経って現在Lupulusのピルスを飲みながらこのブログを書いております。アルコール摂取は19日ぶり、よく我慢しました。次は、ウォッカかテキーラのカクテルを飲もうと思っております。

・明日は、お休み。ダラダラとすごそうと思います。ただ、草刈りはしないといけません∵日曜日地域の草刈りですが、私は日直なので参加できないので、その前にできる範囲で草刈りをしておくつもりです。・・・草かってお風呂入ったあとのビールは旨いでしょうね。朝に草刈って、真っ昼間から麦酒飲むか、夕方草刈って夜に飲むべきか、現在葛藤中・・・超小市民的葛藤。

 

要支援医師の叫び：オレが紹介したのは患者さんであって、症例やないーーーっ！/ソーシャル・キャピタル2連発

・私長年医療界の周辺で働いてきましたが、変な言葉やあかんやろという言葉、あきらかに間違った言葉というのが平気で使われているのことに憂いています。何度も書いていますがinformed consentをICと略し、単に説明することをICするなんて平気でというか何の疑いも持たずエライ大学の先生が使われていたりします。英語が分かっていないという問題もありますが、それよりICの歴史や意義をわかっていないから平気でそういう言葉使いができるのですね。あと、認知症のことを「認知」と言ったり、患者さんに「指示がはいらない」とか平気でつかっていますね。後者については、医療者が調教師で患者さんは動物か？と思ってしまいます。

・本日の私の怒りは、次のようなフレーズ。これは昔から、比較的「紳士的」なDr.が紹介状の返事にかかれていた、そして今日も目にしたフレーズ。

   貴重な症例をご紹介いただきありがとうございました。

・・・私は、症例を紹介したのではありません。患者さんを紹介したのです。書くなら「大切な患者様をご紹介いただきありがとうございます」でしょう。（ただ、私は患者様ということばは、できるだけ使いませんが）

・あと、変な言葉というか、慇懃無礼というか、診断や治療法について「・・・と愚考いたします」という紹介状もあります。妻のことを愚妻、息子のことを愚息というのと同じでしょうかね。別に、普通に「・・・とかんがえております」でいいじゃん。ちょっと面白く書くなら大阪人風に「・・・と診断しました。（しらんけど）」なんかどうでしょう？←アカンカーッ！

・まだ、ツッコみたい言葉はいくらかありますが、それは追々に。

以下日記

・本日5/27（木）は、5時30分起床。朝勉で「COVID-19に対する薬物治療の考え方 第7版」（2021年2月1日）日本感染症学会を読みました↓

https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019ncov/covid19_drug_210201.pdf

そして、水島へ出勤。午前中産業医学科外来。午後は市役所へ。（昼食は近くの「実の和」といううどん屋さんで、ピリ辛そぼろうどん）公害健康被害認定審査会に参加して、その後玉島の病院へ。回診ダッシュで済ませて、17時過ぎ病院を出て帰宅。ZOOMで18時から19時まで大学院の『社会疫学』の学習会。本日は第8章の「ソーシャル・キャピタルと健康」でした。感想、学んだことはいろいろありますが、ソーシャル・キャピタルを地域のものと考えていましたが、職場にもあること。そして地域と職場のソーシャルキャピタルがいろいろ絡み合う可能性があるということを認識しました。その後ダッシュで夕食（カレー）食べて、19時30分から21時まで、ZOOMでソーシャルキャピタル研究会に参加。本日のお題は、稲葉陽二先生「ソーシャル・キャピタルの外部性について」、桜井政成先生の「ソーシャルキャピタルのダークサイド」でいした。前者は経済学からのアプローチ（と思う）で、後者は社会学からのアプローチ（と思う）でした。桜井先生の講演の最後の方で、最近あまり話題にならないリンキング・ソーシャル・キャピタルが大切ではないかということでした。なにはともあれ、お二人の本をかわないと・・・ああ、また本が増える。

・その後、お風呂入ってこのブログを書いております。今日は、これから歯磨きして寝ましょう。明日は注文していたベルギービールが届くのでそれを楽しみに仕事をしましょう。

FYMI：腸間膜動静脈血流障害/本日の（しょうもない）決意

・私は、患者さんの症状から鑑別診断を挙げるとき V dot Cinema SPといった語呂合わせで考えるようにしています。VはVascular を示します。あとはdegenerative, occupationl, toxic, congenital, infectious/inflammatory/iatrogenic/idiopathic, neoplasm, environmental/endcrine, metabolic, autoimmune,systemici disease, psychiatricとつづきます。昔はMedic to Vanといった覚え方をしていましたが、最初に重篤になることが多い循環器系の疾患を考えるのが良いと思い、V dot Cinemaにしています。余談ですが、有名な者はVINDICATE Pでしょうが、Occupation, （Environment）が入っていないので、使いません。（ＥはendocrineとしてEnvironmentとはされていない解説もあれば、ちゃんとEnvironmentもいれて解説しているものもありますが．．．）で、腹痛の患者さんを診たときも、消化器疾患の前に循環器疾患ex. 大動脈解離、SMA閉塞等を思い浮かべる癖をつけようとしております。で、下のような解説論文があったのでlog and share.

腸間膜動静脈血流障害

日本血管外科学会雑誌 30巻（2021）2号

石橋宏之

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsvs/30/2/30_21-00002/_article/-char/ja

抄録

 

上腸間膜動脈（SMA）は大動脈弓部分枝以遠において最も重要な動脈であり，急性虚血に対しては迅速に診断し，的確に治療を行う必要がある．SMA虚血に属する，あるいは関連する病態には，急性SMA塞栓症，慢性SMA虚血，大動脈解離に伴うSMA灌流障害，孤立性SMA解離，SAM，非閉塞性腸管虚血，腸間膜静脈血栓症などがある．2017年ESVSから腸間膜動静脈疾患に関するガイドラインが発表され，2019年日本血管外科学会から翻訳版が出たので，この内容を紹介しつつ，解説する．大動脈解離に関しては，ESVS下行胸部大動脈疾患ガイドラインを参考にして記述する

・↑の論文で引用されているガイドライン↓

Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins

Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS)

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(17)30058-8/fulltext

・↑の論文の日本語の要旨↓

http://www.jsvs.org/ja/other/pdf/20190222.pdf

・私は、SMAではなくてSAM: Segmental Arterial Mediolysisという疾患は知りませんでした。

以下日記

・昨日5/25（火）は、5時57分起床。朝勉して出勤です。午前中外来。午後ささっと病棟回診をすませて15時過ぎに帰宅。16時から17時過ぎまで、いつもならCA: Critical appraisalでしたが、本日は交絡とバイアスの話：交絡をバイアスとわけるか、否かというものでした。テキストによっていろいろあるようで、考え方もいろいろみたいでしたね。その後おもにSocial Epidemiologyを読んでおりました。また、それに関連して↓の本を読み上げました。

ペリー来航 - 日本・琉球をゆるがした412日間 (中公新書)

• 作者: 西川 武臣
• 出版社/メーカー: 中央公論新社
• 発売日: 2016/06/21
• メディア: 新書

・この本なかなか面白かったし、読みやすかったです。何で社会疫学とペリーかと言うと、『社会疫学』のなかに「ペリーの砲撃による開国」という文があったのですが、私の記憶するところペリーは砲撃はしていないのはずなので、それを確認するために読みました。少なくとも↑の本には、ペリーが砲撃したとは書いておりません。（祝砲を撃ったのは書いていますが）

・本日5/26（水）は6時起床。朝勉して出勤。病棟ちょっと寄って午前外来。午後回診、「発熱外来」、ショートの夜間診療でした。帰宅は、18時半前。お風呂入って、夕食。そしてこのブログを書いております。まだ、早いけど疲れているので、寝ます。

・ところで、本日何を決意したかというと今度の土曜日は、あまり勉強せず草刈りのみして、あとはダラダラすごそう、可能なら真っ昼間からビールを飲もうと決意したのでした。そのためには早起きして、まず草刈りして、シャワー浴びて、麦酒を飲んで昼寝をして、ダラダラというtimetableかなと思っているのでした。なんせ、金曜日に通販でたのんだベルギービール＋アサヒスアウトが届くので。

気脊柱症ってご存知？/今日の夜勤はつらかった

・気脊柱症は英語ではpneumorrhachis、同じ病態を違う言葉で脊柱気腫pneumatorrhoachisと言うそうです。医中誌に入れてみると前者は17件ヒット、後者は０件でした。PubMedで前者は202件、後者は２件のみヒットしました。なので、使うなら気脊柱症 pnerumorrhachisでしょうかね。で、↓のような論文がありました。

Spontaneous pneumomediastinum and pneumorrhachis in a healthy girl

Rodrigues J, et al. BMJ Case Rep 2021;14:e241077. doi:10.1136/bcr-2020-241077

https://casereports.bmj.com/content/14/2/e241077

・今回のレポートは何の誘因もなかったみたいですが、外傷とか変な薬剤(Recreational Drug )の使用なんかも原因になるようです↓

薬剤使用について↓

J Radiol Case Rep. 2018 Apr 30;12(4):1-5

doi: 10.3941/jrcr.v12i4.3103. eCollection 2018 Apr.

Pneumorrhachis after Recreational Drug Use

Bilal A Sethi, et al.

・こういう病態があることを知っていると、ＣＴ撮ってたまたま見つけた場合あわてなくてよいですね。

以下日記

・本日5/24（月）ほ６時１分前起床。朝勉して朝食、燃えるゴミ出して午前中はZOOMで因果推論の勉強会。午後から出勤し、回診、夜間診療。なかなか夜間診療はしんどくてお二人様入院。で、帰宅は２０時２３分。もう疲れ切りました。ここで、チューを１杯といきたいところですが、我慢。お風呂入って夕食とってちょっと勉強してこのブログを書いております。これから寝にいきます。ちょっと寝床で本を読んで眠りにつきます。

・今日の標題の後半、「山谷ブルース」をもじっていますが、わかるかな？わからないだろうな。（このフレーズもわかるかな？）

硬膜動静脈瘻と動静脈奇形による三叉神経痛/溝を通す

・まず、標題に使用した言葉のご説明。

・三叉神経痛とは、『医学書院医学大辞典第２版』によると↓

三叉神経痛 trigeminal neuralgia
[同義語]フォザーギル神経痛 Fothergill neuralgia，顔面神経痛 facial neuralgia

三叉神経の1本以上の枝に起こる神経痛で，その領域にピリピリッとする強い痛みを呈する。三叉神経領域の発痛点（図）に触れると，痛みが引き起こされることが多い。食べたり，話したり，顔を洗ったりすると，痛みが誘発されることがある。三叉神経の第1枝（眼枝）よりも，第2枝（上顎枝），第3枝（下顎枝）に起こることが多い。50歳くらいで発症することが多く，男女比は1：2で女性に多い。歯の痛みとの鑑別が重要である。カルバマゼピンが治療に用いられる。典型的な症状を呈さない三叉神経痛を非定型三叉神経痛（atypical trigeminal neuralgia）という。膝神経節の支配領域に電撃痛が走るのを真正顔面神経痛（neuralgia facialis vera）という。

・

・『今日の診断指針　第7版 』の三叉神経痛のところには下記の記述があります↓

検査とその所見の読みかた
【1】症候性，特に悪性のものを除外することは絶対条件であるので，MRI，MRAで三叉神経核の存在する橋から三叉神経の走行部位を，Gasser神経節，正円孔(Ⅱ枝)，卵円孔(Ⅲ枝)の存在する中頭蓋窩，海綿静脈洞(Ⅰ，Ⅱ枝)，上眼窩裂(Ⅰ枝)を含む範囲を精査する。
【2】近年，典型的三叉神経痛の原因のほとんどが，動脈が神経に接触し，圧迫，癒着するためと考えられている。橋の三叉神経入口付近に三叉神経根と血管(主に上小脳動脈，次に前下小脳動脈，稀に椎骨動脈，脳底動脈)が接触しているのを確認するが，血管の蛇行のみで接触は確認できないことも多い。

・↑の記述からＭＲＩ、ＭＲＡが必要ということですね。

・続いて、硬膜動静脈瘻についての『医学書院医学大辞典第２版』の説明↓

硬膜動静脈瘻 dural arteriovenous fistula
[同義語]硬膜動静脈奇形 dural arteriovenous malformation

静脈洞壁，大脳鎌，小脳テントなどの硬膜血管に発生する動静脈瘻。硬膜動静脈奇形とも呼ばれるが，必ずしも先天性ではない。横静脈洞，S状静脈洞のものが最も多く，次いで海綿静脈洞部に多い（特発性頸動脈海綿静脈洞瘻間接型に属する）。流入動脈は硬膜動脈で，流出静脈は静脈洞または皮質静脈で，しばしば逆流する。症状は発生する部位，短絡血流量により多彩であるが，一般に頭痛，眼痛，雑音の頻度が高い。横・S状静脈洞のものは脳静脈灌流障害によるうっ血乳頭および頭蓋内出血の出現率が高い。治療は全摘手術，照射療法など多岐にわたるが，塞栓術が第一選択となりつつある。軽症例では自然治癒することもある。

・も一つKOMPAS（慶應義塾大学病院 医療・健康情報サイト）の解説↓

http://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/000636.html

・あと脳動静脈奇形とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓

脳動静脈奇形 cerebral arteriovenous malformation；cerebral AVM
[略語]cerebral AVM

脳動静脈間が直接吻合し，毛細血管が欠如している先天性血管奇形。原始動脈，毛細血管，および静脈が分かれる胎生早期（約3週）の異常とされている。発症年齢は20歳代から40歳代で，若年者脳血管障害の代表的疾患である。脳内出血に伴う片麻痺などの脳局所症状，およびくも膜下出血または脳室内出血による頭痛・嘔吐で発症する。次いで，痙攣発作，脳血管盗血による脳虚血症状が多い。診断はCT，MRI，脳血管撮影による。脳血管撮影（写真）では動脈相に異常血管塊（ナイダスnidus）および静脈が造影される。治療法は手術による全摘出，血管内手術による塞栓術，定位的放射線治療，およびそれらの併用療法が行われている。生命予後は脳動脈瘤に比し良好であるが，脳内出血による片麻痺の残存，難治性痙攣など，機能予後は必ずしも良好ではない。

・で本日のメインの論文↓

Dural arteriovenous fistula and arteriovenous malformation presenting as trigeminal neuralgia

Ahmed R, et al. BMJ Case Rep 2021;14:e240483. doi:10.1136/bcr-2020-240483

https://casereports.bmj.com/content/14/1/e240483

・教訓：三叉神経痛をみたらMRI、MRAを撮りましょう。（特に難治性の場合）

以下日記

・昨日ブログを書いてアップしたあとに病院から電話があって「出勤」し、２３時４０分頃帰宅し、それから睡眠。

・本日5/23（日）は朝７時２２分に病院からの電話で起床。（報告を受けただけで「出勤」の必要は無し）１日勉強と草刈り、草抜きをしておりました。まず、Social Epidemiologyをよんで、休憩がてら庭の草抜き。そのあと呼吸器学会のon demandの講演を視聴。お昼ごはん食べて、本ちょっと読んでお昼寝。また、講演を視聴。１７時過ぎから１８時まで、草刈りちょっとして、溝掃除。30cm幅の溝が20ｍくらい枯れ葉と枯れ落ちた枝で塞がっていたので、それを取り除く作業をしました。エライッ！その後シャワー浴びて配偶者と笠岡まで回転寿司食べ手に行きました。帰宅して、勉強してこのブログをかいております。この後ちょっと呼吸器学会の講演を視聴して早めに寝ます。

・標題後半の「溝を通す」って「納屋を焼く」をイメージして書いたんですけど、まず連想する人いないわな。

挿管のこんな合併症：喉頭蓋谷破裂/久々に（？）草刈り

・喉頭蓋谷とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓

喉頭蓋谷 コウトウガイコク [英]vallecula epiglottis [ラ]vallecula epiglottica

舌根部底部と喉頭蓋舌面基部が接する陥凹部。この空間に前喉頭蓋間隙が存在する。喉頭蓋谷は解剖学的な咽頭区分には，中咽頭と下咽頭の境界線として示される。中咽頭は，上方は硬口蓋と軟口蓋との移行部，下方は喉頭蓋谷底部，前方は舌後方1/3の部位と定義される。喉頭の区分としては声門上部である（喉頭癌分類）。「蓋谷」は〈がいや〉あるいは〈がいたに〉と読まれることもある。

・オマケで↓

咽頭・喉頭の解剖用語

https://gastro.igaku-shoin.co.jp/words/%E5%92%BD%E9%A0%AD%E3%83%BB%E5%96%89%E9%A0%AD%E3%81%AE%E8%A7%A3%E5%89%96%E7%94%A8%E8%AA%9E

・で、その喉頭蓋谷の部分が挿管で裂けて大腿から顔までの著明な皮下気腫ができたというレポート↓

Extensive subcutaneous emphysema due to failed endotracheal intubation with vallecular rupture

Matute Martinez CF, et al. BMJ Case Rep 2021;14:e237377. doi:10.1136/bcr-2020-237377

https://casereports.bmj.com/content/14/5/e237377

・挿管後このような著明な皮下気腫が起こった場合、喉頭から気管・気管支にかけての裂創（と言うのかな？）があると考えて検索しないといけませんね。

以下日記

・本日5/22（土）は、５時２４分起床。朝勉で"Social Epidemiology"を読みました。朝食後８時から１１時５０分まで病院へ行き、重症の患者さんを診たのと事務作業をしてきました。帰り金光駅前の本屋さんによってマルナカ金光店で買い物して帰りました。マルナカは最近リニューアルしていましたが、今回初めて入りました。驚いたのは冷凍食品のコーナー（？）がすっごく広くなっていること。ちょっとこれから楽しみな。（最近冷凍食品の麺類に懲りつつあるので）そこでノンアルビールと冷凍の担々麺、スパゲティ等買って帰宅です。即レンジでチンして担々麺食べました。その後呼吸器学会のon demandのシンポジウム視聴。そして１６時半から１８時半まで草刈り、草抜き、溝掃除。幸いなことに蚊がいませんでした。（草抜きする何時間も前から蚊取り線香で結界をはっていたからかも）その後入浴、夕食。ここでビールと行きたいところですが、いつ呼び出したあるか分からないのでノンアル。これでアルコール飲まないのが２週間近くかも。で、このブログを書いております。これからまたSocial Epidemiologyを呼んで、２１時台には寝たいと思います。それにしても、１日があっという間に過ぎてしまいます。もっとゆっくり本が読みたい。あと映画も観たい。

ヒエーッ、大きな喉のマス（魚ではありません）/久々にリアルタイムでチコちゃん・・・寿司１０貫の話に感動

・喘鳴を何と読むでしょう。医療従事者でも、「ぜいめい」と読むひとがいますが、正確には「ぜんめい」です。それについて『医学書院医学大辞典第２版』の説明↓

喘鳴 ゼンメイ [英]stridor
[同義語]ストライダー

呼気時に「ゼェー」「ヒュー」という高音性連続音が聴診器なしで離れて聞かれる場合をいう。呼吸による気道の気流は気道内腔が狭窄すると乱流を生じ，笛の原理で笛音を発生する。この音は，胸部聴診上の連続性ラ音として聴取される。喘息，肺気腫急性増悪時などでは，気道内圧のために末梢気道では呼気時により喘鳴が発生しやすく呼気延長を伴うが，これを呼気性喘鳴（expiratory wheeze）と呼ぶ。上気道・中枢気道狭窄による喘鳴はストライダーと呼ぶことが多い。ストライダーは吸気時により著明となり，吸気時喘鳴（inspiratory stridor）と呼ばれる。

・↑でストライダーが同義語と出ています。『南山堂医学大辞典第20版』のストライダーの説明が↓

ストライダー

英stridor

独Stridor

stridorの日本語訳は喘鳴wheezeであり、wheezeと同じなため、stridorは英語標記にしている。ストライダーと喘鳴を明瞭に区別することは非常に難しい。ストライダーも喘鳴も連続性の呼吸音であるが、ストライダーがより低音性である。喘鳴は吸気時よりも呼気時に強く明瞭に全肺野で聴取され、気管支喘息患者に特異的である。ストライダー呼気時より吸気時に喉頭付近で強く聴取されるのが一般的である。咽喉頭付近の上気道狭窄をきたす疾患、気管上部の狭窄をきたす疾患（気管腫瘍、気管内異物tracheal foreign body）などで聴取される。気管支喘息との鑑別が非常に重要である。

・皆様、違いがおかわり？いや、おわかり？で、『医学書院医学大辞典第２版』の喘鳴の説明↓

喘鳴

英 stridor, harsh, wheeze, grating sound

独 Stridor

仏 stridor

同 狭窄音 stenotic sound

呼吸とともに”ゼイゼイ”または、”ヒューヒュー”という音が聴診器によらず直接聴取されることがあり、これを喘鳴という。喘鳴は種々の原因によって気道内腔が狭窄した際、気流速度の増大とともに渦流が出現して生じる。したがって、気流速度の大きい喉頭、気管、主気管支などの大気道に多く生じ、末梢気道では低速度気流のため出現しにくい。分泌物の多い気管支炎や気管支喘息、喉頭腫瘍、喉頭浮腫、喉頭麻痺、甲状腺や大動脈瘤による気管の圧迫、腫瘍による気管の狭窄などに際してしばしば聴取される。

・ということで、事前のお勉強は終了。BMJ Case Reportsに↓のような報告がありました。

Intraluminal supraglottic lesion presenting with stridor: an unlikely pathology

Chowdhary S, Alexander A. BMJ Case Rep 2021;14:e242015. doi:10.1136/bcr-2021-242015

https://casereports.bmj.com/content/14/5/e242015

・声門上にできた巨大な神経鞘腫で気道が狭くなって吸気時にストライダーが聴取されていたというものです。わたしは、Fig. 1をみてビックリしたのですが、ゆっくり増大したら１年は「がまんできる」ということでしょうかね。

・何はともあれ、気管支喘息の患者さんを多くみている私は、似たような疾患を鑑別するため、このようなことがあるというのも認識しとかないといけないということです。

以下日記

・本日5/21（金）は、自然に５時２５分に目が覚めました。朝勉して出勤。病棟よって午前外来。午後回診、発熱外来、通所リハビリC.C.事務作業。帰宅は１９時１０分でした。お風呂入って、夕食。久々にリアルタイムで「チコちゃん」みました。お寿司が一人前１０貫のわけを解説した「チコジェクトX」に感動しました。そのご、このブログを書いております。これから"Social Epidemiology"をちょっとだけ読んで、早めに寝ます。