皮膚筋炎の皮膚所見/頻尿で眠れず

・皮膚筋炎とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓

多発性筋炎/皮膚筋炎 polymyositis/dermatomyositis；PM/DM
[略語]PM/DM

筋肉の炎症を主病変とする膠原病の一種。皮膚病変の有無で皮膚筋炎，多発性筋炎と区別されるが，それ以外では同一の疾患単位として扱われることが多い。男女比はおよそ1：2。いずれの年齢層にも発症するが，小児に発症するのはほとんどが皮膚筋炎である。体幹，四肢近位部，頸部の筋力低下と筋痛，顔面特に眼瞼，眼窩周囲の浮腫性紫色発疹（ヘリオトロープ皮疹）ないし紅斑，四肢，指趾関節背面の落屑を伴う隆起性発疹（ゴットロン徴候）などが特徴的病変。筋外症状として関節痛・関節炎などの関節症状（約30％），レイノー現象（約30％），間質性肺炎（40～50％），心病変などがある。悪性腫瘍が一般人口より高頻度（10～20％）に合併し，特に40歳以上の男性に多い。腫瘍の治療で筋炎も軽快を示すことがある。病変部筋生検で筋線維の変性・壊死，慢性炎症性細胞の限局性・びまん性の浸潤を認める。副腎皮質ステロイド薬の内服が多くの場合有効であるが，ステロイド抵抗症例ではメトトレキサートやアザチオプリンの併用，ステロイド大量点滴（パルス）療法や，γグロブリン大量療法も行われる。

・『医学書院医学大辞典第２版』は2009年発効なので結構古いので、↓もどうぞ

多発性筋炎・皮膚筋炎診療ガイドライン（2020年暫定版）

http://www.aid.umin.jp/achievement/PMDMGL2020.pdf

・で、NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに皮膚筋炎の色んな徴候が載っておりました↓

             Dermatomyositis

    Katie A. O’Connell,  Avery H. LaChance

N Engl J Med 2021; 384:2437 June 24, 2021

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2033425

↑にでてくる徴候の中でHolster signって何だろうかと思いました。手元の『医学書院医学大辞典第２版』も『南山堂医学大辞典第20版』も『ステッドマン医学大辞典改定第６版』にも載っておりませんでした。Holsterって人の名前かと思いましたが、拳銃を身につけて携帯するためのホルダーですね。そういえば、ホルスターといえば刑事さんが肩からかけてスーツの下に銃を隠し持つものだなと思いましたが、ホルスターも色々あるんですね。西部劇の大腿の横につけているのもホルスターですね。で、医学で言うホルスターサインとは、太ももの横にできる発疹だったんですね。（↓のサイトをご参考に）

https://kompas.hosp.keio.ac.jp/sp/contents/000065.html

・皮膚所見だけでも、自覚症状でいろいろ訴えがあったら、皮膚筋炎をぱっと思い浮かべないといけないという教訓を私は↑のレポートからいただきました。

以下日記

・本日6/27（日）は、ゆっくり７時３０分起床です。昨日から今日にかけて異常に頻尿で寝た気がしませんでした。朝食後、火曜日のCritical Appraisalの論文を読みました。その後買い物にエディオンとナフコに行きました。ナフコの店員さんが私が以前診ていた患者さんのお嫁さんでした。どこで、患者さんやご家族と会うかもしれないので変なことはできませんね。（当然わたしはエロビデオなどお店で買いませんが）帰宅しいろいな事務作業。お昼は夏楽しくソーメン。その後録音していたラジオビジネス英語を聴いていたら病院から電話。１時間ばかり病院へ行ってきました。帰って聴きかけた英語を聴いて、１７時過ぎから１９時過ぎまで庭の草刈り、草抜きです。その後お風呂入って夕食。録画の秘密のケンミンSHOWをみていたら岡山の豚まんが出ていました。ウーンこんなところがあったのかと思っていたら配偶者が以前次女が買ってきてくれたと思い出させてくれました・・・毎日が新鮮な私。今日は草抜きで疲れたので久々にビールを飲み、このブログを書いております。まだ２２時前ですが、もう寝に行きます。今日はゆっくり寝れたらよいな。

何故肺癌のリスクファクターにシリカがはいっていないのか？/間違った替刃で憂鬱

・肺癌の原因と言えば、第一にタバコと言われていますが、そのほかにも色々原因があります。↓のような文献がありました。

Risk factors for lung cancer worldwide

Jyoti Malhotra, Matteo Malvezzi, Eva Negri, Carlo La Vecchia, Paolo Boffetta
European Respiratory Journal 2016 48: 889-902; DOI: 10.1183/13993003.00359-2016

https://erj.ersjournals.com/content/48/3/889.long

Abstract

Lung cancer is the most frequent malignant neoplasm in most countries, and the main cancer-related cause of mortality worldwide in both sexes combined.

The geographic and temporal patterns of lung cancer incidence, as well as lung cancer mortality, on a population level are chiefly determined by tobacco consumption, the main aetiological factor in lung carcinogenesis.

Other factors such as genetic susceptibility, poor diet, occupational exposures and air pollution may act independently or in concert with tobacco smoking in shaping the descriptive epidemiology of lung cancer. Moreover, novel approaches in the classification of lung cancer based on molecular techniques have started to bring new insights to its aetiology, in particular among nonsmokers. Despite the success in delineation of tobacco smoking as the major risk factor for lung cancer, this highly preventable disease remains among the most common and most lethal cancers globally.

Future preventive efforts and research need to focus on non-cigarette tobacco smoking products, as well as better understanding of risk factors underlying lung carcinogenesis in never-smokers.

・↑の論文はいろいろリスクファクターが載っていてよいと思うのですが、何故かシリカが入っていない。UpTpDateのCigarette smoking and other possible risk factors for lung cancer（Literature review current through: May 2021. | This topic last updated: Feb 18, 2021.）にもシリカが入っていません。日本肺癌学会の肺癌診療ガイドライン2020年版 https://www.haigan.gr.jp/guideline/2020/1/1/200101000000.htmlにもシリカは載っておりません。しかーしっ！！！IARCおよび日本産業生性学会は、シリカを発癌物質ととっくの昔に認定（というのかな？）しているし、じん肺法でもじん肺の合併症として肺癌を認めています。このギャップはナンジャ？UpToDateはかなり権威ある電子教科書（と言うのかな？？？）と思っていましたが、今一なのでしょうか？

↓がIARCのレポート

https://monographs.iarc.who.int/wp-content/uploads/2018/06/mono100C-14.pdf

上のｐ396の結論部分↓

 5.Evaluation

There is sufficientevidence in humans for the carcinogenicity  of  crystalline  silica  in  the  form  of quartz or cristobalite. Crystalline silica in the form of quartz or cristobalite dust causes cancer of the lung.There  is  sufficientevidence  in  experimental  animals for the carcinogenicity of quartz dust.There  is  limitedevidence  in  experimental  animals for the carcinogenicity of tridymite dust and cristobalite dust.Crystalline silica in the form of quartz or cris-tobalite dust is carcinogenic to humans (Group 1).

日本産業衛生学会（許容濃度の提案理由）

結晶質シリカ発がん物質分類 第1群

https://www.sanei.or.jp/images/contents/290/Silica_crystalline_carcinogenicity.pdf

 

・先日もパニック発作と冠動脈疾患の事について書きましたが、疫学や産業医学と臨床医学のギャップってどうやったら埋めていけるのでしょうね？とりあえず、私はこうやって地道に発信していきますが...

以下日記

・本日6/26（土）は、６時半起床。朝勉せず出勤。８時頃病院について病棟によってから９時から１２時過ぎまでコロナウイルスワクチンの接種です。医師２人で１５０名弱だったと思います。幸いなことに重篤な副反応を起こされた方はおられませんでした。

・１２時半頃病院出て、帰りEDIONによってBRAUNの電気カミソリの替え刃を購入。しかし、家に帰ってみるとどうもあわない。きちんとシリーズ７のものを買ったのに。明日以降またEDIONよって、返品・交換の話をしないといけません。もう、それだけで田園の憂鬱、都会の憂鬱、涼宮ハルヒの憂鬱です。「小心民の憂鬱」といった本でも書きましょうかね。（小心民とは、小心者と小市民をあわせた私の造語です）

・帰宅後は昼食にラーメン食べてお昼寝。それからちょっとお勉強。そして、入浴、夕食。録画で「月曜から夜ふかし」を久々に観ました。世の中には結構いろんなひとがいるんだなと感心いたします。（おっぱいで絵を描く人とか聞いた言葉の文字数が瞬時に分かる人とか．．．）

・これからちょっとだけ因果推論の日本語の本読んで、アマゾンプライムビデオか「スパイ大作戦」のDVD観て寝ようと思います。

・明日は、ゆっくり過ごして、雨が降ってなかったら草抜き、草刈りを久々にしたいと思っております。

 

 

レイノー症候群に脊髄刺激療法/結構お疲れモード

・私、職業性疾患としての振動障害の患者さんを診ていますので、レイノー現象/レイノー症候群という言葉をみると、ビビッと反応してしまいます。で、重度の振動障害の患者さんの治療には難渋しております。↓の様な論文がありましたが、振動障害の患者さんには応用できないでしょうかね？

レイノー症候群に対し脊髄刺激療法が奏功した2症例

橋本和磨、他。

日本ペインクリニック学会誌Vo l.28 No.6, 2021

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspc/28/6/28_20-0041/_html/-char/ja

Abstract

虚血肢をきたす疾患には，重症血管病変（critical vascular disease）とレイノー症候群がある．また，これらの虚血肢に対し脊髄刺激療法（SCS）は有効とされている．しかし，その報告のほとんどは重症血管病変による虚血肢に対する治療でありレイノー症候群に対するSCSの報告は散見される程度である．今回われわれはレイノー症候群に対するSCSによる治療が有効であった2症例を経験した．また，その際の効果判定に経皮酸素分圧（TcpO2）が有用であった

・↑にかかれている経皮酸素分圧には、ちょっと興味があります。それに関して、まず測定原理↓

https://www.acute-care.jp/ja-jp/learning/faq/transcutaneous_monitoring

そして、解説記事（ちょっと古いけど）↓

経皮的酸素分圧

井上 芳徳  岩井 武尚

脈管学 Vol. 45 No. 5 May 25, 2005

http://j-ca.org/wp/wp-content/uploads/2016/03/4505_so4.pdf

・ちょっと横道にそれましたが、この分野（レイノー症候群の治療）の進歩を望むものです。

以下日記

・本日6/25（金）は、6時27分起床。朝勉せず出勤。午前外来、午後回診、会議2連チャン。帰りTHE BIGによってノンアルとマタタビを買って帰宅は18時47分。THE BIGは久々で、セルフレジが増えていることにビックリ。他のスーパーでまだ数回しか利用したことないので、混雑時に利用する根性（もたもたして他の人をまたせるおそれあり）なく、店員さんのいるレジに並んで買いました。帰宅して、入浴、夕食。録画の「サラメシ」をみておりました。その後ちょっと論文読んでこのブログを書いております。まだ20時台ですが、疲労感が強くてもうねようかという気持ちにもなっております。いや、ちょっとアマゾンプライムかDVDの「スパイ大作戦」を観てから寝ようか．．．

・明日は、午前中コロナワクチン接種のため出勤です。医師2人で200人近く接種するのかな？（接種人数忘れた）

舌だけ退色/ZOOM連チャンはしんどいな

・舌の変色の原因っていろいろあるのでしょうか（と書きながらよう知らんけど）↓のようなこともあるんですね。

NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEから。

Tongue Discoloration

Paige Seeker, Sandra Osswald

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2100706

原因は、自己免疫性副腎不全ということですが、普通色素沈着は色んな所におこるんでしょうね。『ジェネラリストのための内科診断リファレンス』の副腎不全の項には↓のような説明がありました。

原発性副腎不全では口腔粘膜や手術痕，手の皺，乳頭〜乳輪の色素沈着を高頻度に認め，続発性副腎不全との鑑別にも有用である．

一般的には、複数の皮膚、粘膜部位に色素沈着がおこるという事だと思います。舌だけは、まれ。でもそういうこともあると言うことは知っていないといけませんね。

・今回のレポートは、discolorationとhyperpigmentationという言葉が使われていますが、多分同じ意味に使われていますね。

以下日記

・本日6/24（木）は、6時30分起床。最近（ずっとかな）お疲れモードです。朝勉せず、水島へ。午前中産業医学科外来。午後から倉敷市役所で公害健康被害認定審査会。（お昼は市役所の食堂で海老カレーでした。）会議が終わって、玉島に戻ってダッシュで回診。17時41分帰宅。18時から19時までZOOMで大学院の『社会疫学』勉強会。その後一服してZOOMで「ソーシャルキャピタル研究会」で、「共感と協働飯舘村の生活・コミュニティ・産業の再生その可能性」（認定NPO法人 ふくしま再生の会理事長田尾陽一氏）でした。その後お風呂入って遅い夕食。1日働いて、ふたつZOOMで勉強したらやっぱつかれますわな。「もう若くないさ」と自分に言い訳する私。（このフレーズが分かる人が何人いるかな）

・本日はよくおしゃべりをするパートのDr.から『ゴロで覚える古文単語記憶術』という本をいただきました。これからそれを読みながら眠りにつきたいと思います。

パニック発作は冠動脈疾患のリスクファクターである/診断が正しくアンビバレンス

・最近パニック発作とかパニック障害という言葉が一般に普及していると思います。（知らんけど・・・大阪人風）それについての説明↓

パニック障害・不安障害

https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_panic.html

↑のページの中で、下の様な記述があります。

パニック障害では基本的にパニック発作を何度も繰り返します。はじめは心配していた家族や友人や職場の人たちも、どこにも異常がないとわかるとだんだん「またか」「気のせいなのに大騒ぎをする」といった顔をするようになります。まるで狼少年の話のようです。本当はとても痛くて苦しくて不安なのに、誰からも理解されないことは、つらいことです。

↑の記述は医療機関でも同じ事です。夜間休日に胸痛発作で受診され心電図をとっても異常なし。それを何回も繰り返していると医療者側も「ああ、またか。」という感じになると思います。親切な医療者は、精神的なもんだいであり、身体的には問題ないから大丈夫だよと優しく説明して、患者さんを安心させてあげるでしょう。↑でご紹介してwebsiteに↓のような記載があります。

他に悪いところがないといわれても、生命の危機に直面したような発作が何度も起きれば、「この発作のせいで死んでしまうかもしれない」と心配になってしまうものです。でも、パニック障害の発作で死ぬことはありません。

・パニック発作では死にません。しかし、本日の命題、パニック発作をおこすひとは、冠動脈疾患発生のリスクが高いと言うことです。なので、今まで心電図異常がなくても、ある日突然心電図異常が見られると言うことがある、まさに「狼少年」状態になるのです。↓のような論文があります。

Panic Attacks and Risk of Incident Cardiovascular Events Among Postmenopausal Women in the
Women’s Health Initiative Observational Study

Jordan W. Smoller, et al.

Arch Gen Psychiatry. 2007;64(10):1153-1160

https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/210051

Context  Previous studies have documented an association of depression and phobic anxiety with cardiovascular morbidity and mortality, but little is known about the cardiovascular sequelae of panic anxiety.

Objective  To determine whether panic attacks are associated with risk of cardiovascular morbidity and mortality in postmenopausal women.

Design  Prospective cohort survey.

Setting  Ten clinical centers of the 40-center Women's Health Initiative.

Participants  A total of 3369 community-dwelling, generally healthy postmenopausal women (aged 51-83 years) enrolled between 1997 and 2000 in the Myocardial Ischemia and Migraine Study who completed a questionnaire about occurrence of panic attacks in the previous 6 months.

Main Outcome Measures  Cardiovascular/cerebrovascular outcomes (fatal and nonfatal myocardial infarction and stroke) and all-cause mortality were ascertained after a mean of 5.3 years of follow-up.

Results  A 6-month history of full-blown panic attacks, endorsed by 10% of postmenopausal women in this cohort, was associated with both coronary heart disease (hazard ratio, 4.20; 95% confidence interval, 1.76-9.99) and the combined end point of coronary heart disease or stroke (hazard ratio, 3.08; 95% confidence interval, 1.60-5.94) after controlling for multiple potential confounders. The hazard ratio for all-cause mortality, excluding those with a history of cardiovascular/cerebrovascular events, was 1.75 (95% confidence interval, 1.04-2.94).

Conclusion  Panic attacks are relatively common among postmenopausal women and appear to be an independent risk factor for cardiovascular morbidity and mortality in older women.

・関連して日本語のショートレポート↓

パニック障害の経過中に心筋梗塞を合併した症例

http://www.jcam-net.jp/data/pdf/11005.pdf

・もう一つ日経メディカルの記事↓

若年でのパニック発作の既往は心疾患リスクを高める

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/cvdprem/mpt/200812/508974.html

↑の記事の元になった論文↓（わたしゃ、サマリーしか読んどりませんが）

Panic disorder and risk of new onset coronary heart disease, acute myocardial infarction, and cardiac mortality: cohort study using the general practice research database
Kate Walters, Greta Rait, Irene Petersen, Rachael Williams, Irwin Nazareth
European Heart Journal, Volume 29, Issue 24, December 2008, Pages 2981–2988,

https://academic.oup.com/eurheartj/article/29/24/2981/588222

 

Abstract

Aims

To determine the risk of coronary heart disease (CHD), acute myocardial infarction (MI), and CHD-related mortality in patients with panic attacks/disorder.

Methods and results

We conducted a cohort study using 650 practices in the ‘General Practice Research Database’. We selected all 57 615 adults diagnosed with panic attacks/disorder and a random sample of 347 039 unexposed, frequency matched for sex/age, and measured incidence of CHD, MI, and CHD-related mortality rate. There was a significantly higher incidence of MI following new onset panic in people under 50 years of age, but not in older age groups. There was a higher incidence of CHD for all ages, more marked in those under 50 years, but no significant differences in CHD mortality. Fully adjusted models showed panic attacks/disorder were associated with a significantly increased hazard of MI in those under 50 years (HR 1.38, 95% CI 1.06–1.79) and CHD at all ages (<50 years, HR 1.44, 95% CI 1.25–1.65; ≥50 years, HR 1.11, 95% CI 1.03–1.20), but no increased hazard of MI over 50 years (HR 0.92, 95% CI 0.82–1.03), and a slightly reduced CHD-mortality at all ages (HR 0.76, 95% CI 0.66–0.88).

Conclusion

New onset panic attacks/disorder were associated with increased hazard of subsequent CHD/MI diagnosis in younger people, but with less effect in people over 50, and a slightly reduced hazard of CHD-related mortality. This may be due to initial misdiagnosis of CHD as panic attacks or an underlying increased risk of CHD with panic attacks/disorder in younger people.

・ということで、パニック発作で何回も受診される患者さんに関しては、「またか」と思わず、循環器疾患のリスクが高いと言うことで、対応しないといけないということです。しかし、実際どうすべきか？年に1回心電図、心エコー、ホルター心電図をとるべきでしょうか？？？

・あと、パニック発作、障害について、この病態は冠動脈疾患のリスクになると説明している教科書がどれくらいあるのでしょうね？私の本棚からすぐとれる↓の本には、そのようなことは書かれていませんでした。（隅から隅までは読んでおりませんが）

POCKET精神科

• 出版社/メーカー: 金芳堂
• 発売日: 2014/03/01
• メディア: 単行本

標準精神医学 第7版 (STANDARD TEXTBOOK)

• 作者: 尾崎 紀夫
• 出版社/メーカー: 医学書院
• 発売日: 2018/02/26
• メディア: 単行本

（私が持っているのが第7版で、現在第8版がでているようです）

・天下のUpToDate様をみてみたらいちおう冠動脈疾患のことがさらりと語られていました。

Panic disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis という項目の中のMedical ComorbidityというところでData suggest that a history of panic attacks is associated with an increased risk of mortality due to vascular causes and there was a trend toward an increased risk for stroke

とありました。でも、あんまり印象に残らないと思うのは私だけ？

以下日記

・本日6/23（水）は、5時33分起床。EBMのテキストの朝勉して出勤。午前外来、午後回診とカンファレンス、ショートの夜間診療で、帰宅は18時25分でした。すぐ夕食食べて、ちょっと勉強して、このブログを書いてお風呂に入りました。本日は異様に全身倦怠感がありましたので、22時に寝ます。（最近夜寝た気がしません）

・今日紹介先の病院から返事が来ました。ある疾患を疑って紹介したのですが、考えたとおりの診断でした。診断があたったのは、うれしかったけど、患者さんは不幸です。このあたりアンビバレンス。おうおうにして、カンファレンスが診断あてクイズの様になります。それは、診断のトレーニングをする上では良いでしょうが、患者さんの歓びや苦しみを忘れてはいけませんね。「症例」検討会の〆の言葉は、生活者としての患者さんの「結末」（歓びや悲しみ、生活がどうなったか）を開示すると言った工夫をして、単なるクイズから脱する試みが必要ではないかと思ったりしております。

FYMI: COVID-19におけるTMA（血栓性微小血管症）/出版社が倒産して本が手に入らなかった話

・COVID19やそのウイルスベクターワクチンで血栓症が起こることは知っておりましたが、きちんとまとめた論文はよんでいなかったので、今回読んでみました。で、皆様とシェア↓

COVID-19におけるTMA（血栓性微小血管症）

藤村吉博

血栓止血誌2021; 32（3）: 307-314

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsth/32/3/32_2021_JJTH_32_3_307-314/_article/-char/ja

うーん、はっきり言ってようわかりませんでした。（知らない言葉がいっぱい）

あっというまに以下日記

・本日6/22（火）は、6時起床。朝勉して出勤です。病棟よって外来。午後から回診とコロナワクチンの接種。（本来は午後からは仕事の契約はしていないのですが、ワクチン接種を促進するためはたらくようになりました）15時半頃帰宅。一服後16時から17時までZOOMで大学院のCRITICAL APPRAISAL.そのご社会疫学の本を読んでおりました。入浴、夕食後、20時から21時まで、日経メディカル主催で「診断エラーを学を語ろうの会」というWebinarを視聴。若手Dr.が対象と言うことでしたが、気持ちは20代、体は80代の私は、研修医にも講義をすることがあるため、そもそもこういうことに興味があることもあり、視聴しました。断片的に知っていること/していることもありましたが、まとめて講義をしてもらうとよろしいです。カルテに鑑別診断をきちんと書きなさいというはなしがあり、これは実践していこうと思いました。（今までは、鑑別診断は書いたり、書かなかったりだったので）で、↓の本をアマゾンではなく、本屋さんに注文しました。（ああ、また本が増える）

診断エラー学のすすめ

• 出版社/メーカー: 日経BP
• 発売日: 2021/04/16
•  

・本屋さんと言えば、最近はアマゾンでないといけない本はおいておいて、地元の本屋さんに本を頼むようにしています。（一つには地元の本屋さんの「応援」、もう一つはアマゾンのダークサイドを知っているから）今日かえり注文していた本をもらいに言ったのですが、そのうちの一つは出版社が倒産して取り扱いできなくなったと言うことです。へーっ、そういうこともあるんだと感心しましたが、その出版社関係の方々はお気の毒です。

SOLID FACTSの交通と違うけど、移動手段も健康に関係すると思う/久々に早起き

・多分過去ご紹介したことがあると思うのですが、健康の社会的決定要因SOLID FACTS（確かな事実）というものがあり、↓のようなパンフレットがでています。

https://www.tmd.ac.jp/med/hlth/whocc/pdf/solidfacts2nd.pdf

このパンフレットには、10の確かな事実が載っています。その10番目の交通ですが、これは主に街作り、都市計画に関してです。私は、最初患者さん、地域住民の主に医療機関への「足」のことかと思っていましたが、違っておりました。この中で述べられているのは、徒歩、自転車、公共交通機関を主な交通手段とし自家用車を減らしましょうという内容が主です。ここの人をどうするかというものではありませんでした。

・私は以前から、そして最近特に、患者さん、高齢者、障害を持つ人の移動手段の保障というのが必要と感じております。現在新型コロナワクチン接種が勧められていますが、医療機関、また、集団接種会場にいけない患者さんがいるのです。わたしの勤める病院では、往診患者さんで接種会場にアクセスできない人のために、私がご自宅に伺って予防接種をするようにしました。どこにもアクセスできない患者さんや障害を持った人たちへの接種って日本全国の医療機関、自治体はどうのようにしているのでしょうね？

・とこでWHOのWebsiteのページの中に下のようなものがあります。

https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health#tab=tab_1

上の中で

Access to affordable health services of decent quality.

と述べられています。ここでいうアクセスには色んな意味があるでしょうが、移動手段も入っているのではないかと勝手に解釈しております。

・今日言いたかったことは、自分で移動手段を持たない人の保健医療へのアクセスを保障する仕組みが必要だということです。それは憲法25条で定められた国民の権利であり、それを保障するのは国・自治体の責任だとおもうのであります。

以下日記

・本日6/21（月）は、4時55分起床。social epidemiologyを読みました。9時からは、ZOOMで因果推論の勉強会。午後から出勤しました。まず、ちょっと病棟寄ってから通所リハビリの利用者さんの新型コロナウイルスワクチンの接種。回診して、夜間診療。帰宅は、19時41分でした。それからお風呂入って夕食。そして、このブログを書いております。これからちょっとだけ勉強して早めに寝ます。明日も、午前外来して午後からコロナワクチン接種です。

胸部単純（平面）レントゲンの読み方（入門編）/久々の日直でした

・この前の金曜日に研修医に講義したときのレジュメです。なにかご意見あればお寄せください。

胸部単純（平面）レントゲンの読み方（入門編）

１． 獲得目標

①   異常を発見できる

②   適切な表現で異常を伝えられる

２．異常とは

　　①本来見えるべきものが見えていない・・・レントゲン解剖が重要

　　②本来見えないものが見えている

３．読影の注意

　　　・目についた異常のみに目を奪われず、ルーチーンに全てを見る

　　　　・・・目についた異常影は一番最後にみる

４．具体的な読影方法

＊アナログ写真とデジタル写真は見方がちょっとちがう

４－１ そもそも何を読影するのか？

１．異常の有無　２．異常陰影の場所　３．異常陰影の性状 ４．画像診断

４－２ 読影の順番

①名前、性別、年齢、撮影日時の確認

②撮影体位と正面性の確認

③軟部陰影

④骨陰影

⑤胸膜、横隔膜（肺の輪郭）、横隔膜下

⑥心、大血管

⑦気管・気管支

⑧肺血管

⑨肺野

⑩見落としやすいところをもう一度

肺尖部 胸鎖関節周辺　気管分岐部　肺門部　心陰影の裏　横隔膜下

（モニターで見るときは、ポジネガ反転と虫メガネの使用）

⑪全体を遠くから見る

⑫以前のフィルムと比較する　cf.　「入院時の写真しか見てない症候群」

　　　比較三原則：同じ人、同じ体位、古いものと新しいもの

　　　＊アナログ写真で大きな袋に入れて保存されているものは特に注意

 

５．気を付けておきたいこと

・病変の場はどこか、どのような病理学的変化が起こっているかをイメージする

・なんでもかんでもCT撮ればよいわけではないし、CT撮れない状況もある

　その検査をして自分の行動がどうかわるかを考える。

・観察者内変動、観察者間変動があることを認識しておく

６．言葉

①場所の表現

・肺尖部、上肺野、中肺野、下肺野、肺門部

・縦郭側、肋骨横隔膜角、胸膜直下

・肺内か肺外か？

＊上葉＝上肺野、中葉＝中肺野、下葉＝下肺野ではない・・・上葉、中葉、下葉は意識して読影すればよいと思うが、無理にそこまで読まなくてもよいと私は思う。（あくまで読影初心者の場合）→　慣れてきたら肺葉、肺区域を読影しましょう。

②陰影等の表現

・結節影、円形陰影

・浸潤影、air bronchogram

・粒状影、網状影、線状影、すりガラス陰影、不整型陰影

・索状影、不正形陰影

・濃度上昇、透過性亢進、透過性低下

・tramline　気管支拡張

・胸膜プラーク（胸膜肥厚斑）

・過膨張、容積減少

・含気量低下、含気量上昇

・気管・縦隔シフト

・シルエットサイン

・pericardial fat pad

 

7．報告

・所見を述べてから、診断名をいう

　（or　診断名をいってからその根拠（所見）を述べる）

 

疾患のカテゴリー

  James C, Reed. CHEST RADIOLOGY Patterns and Differential Diagnoses.

                Seventh Edition ELSEVIER.2018.　

CATEGORIES OF DISEASES

Ⅰ. Congenital/developmental

Ⅱ. Inflammatory

Ⅲ. Neoplastic

Ⅳ. Traumatic

Ⅴ. Vascular

   A. Thromboembolic

   B. Cardiovascular

   C. Collagen-vascular

Ⅵ. Iatrogenic

Ⅶ Idiopathic

↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓

もっとシンプルにして

 

①腫瘍か炎症か、その他。

②炎症なら、感染性か非感染性か？

 

cf.　パターン分類

（『明解画像診断の手引き　呼吸器領域編　パターン分類による画像診断』より）

 

Ⅰ．病変が胸腔内にあり、X線透過性が正常より亢進したもの（気胸）

Ⅱ．病変が肺内にあり、X線透過性が正常より亢進したもの

　　　（肺気腫、空洞、嚢胞、肺塞栓など）

Ⅲ．病変が胸腔内にあり、X線透過性が正常より低下したもの

　　　（胸水貯留、胸膜肥厚、胸膜腫瘤）

Ⅳ．病変が肺内にあり、X線透過性が正常より低下したもの

  A　肺胞腔の病変　　　　１．硬化(Consolidation)

                      ２．無気肺

  B　肺間質の病変　    １．肉芽腫性病変

　　　　　　　　　　　　    　 ２．線維化性病変

  C　肺胞性間質性病変　１．肺門型（肺水腫型）

　　　　　　　　　　　　　　　　 ２．辺縁型（逆肺水腫型）

  D　結節性陰影　　　　 　１．単発性

　　　　　　　　　　　　　　　　 ２．多発性

  E　輪状陰影　　　　　　　１. 空洞

　　　　　　　　　　　　　　　 　２．嚢胞

  F　異常線状陰影　　　　１．気管支病変

　　　　　　　　 　　　　　　　　２．その他

  G　肺門陰影の増強　　１．肺門リンパ節腫大

　　　　　　　　　　　　　　　　２．血管陰影の腫大

　　　　　　　　　　　　　　　　付　肺紋理の増強および減少

  H　石灰化陰影

Ⅴ．病変が縦隔にあり、X線透過性が正常より低下または亢進したもの

　　　　縦隔内異常陰影

 

＊肺、縦隔、胸腔外の異常陰影もある

　　（異物、ガス、リンパ節等）

参考文献

『レジデントのためのやさしイイ胸部画像教室』長尾大志。日本医事新報社。2017年6月7日第1版8刷。

『胸部X線写真ベスト・テクニック 肺を立体でみる』齋田幸久。医学書院。2013年11月1日。第1版第1刷。

 

以下ごくごくわずかの日記

・本日6/20（日）は、9時から日直でした。宿直はしても日直をすることはかなりまれです。暇なことを期待していましたが、結構いろいろありました。まあ、大きな事はありませんでしたが。18時に病院を出て帰宅。お風呂入って録画の「チコちゃんに叱られる」を観ながら夕食。アルコールも摂取。そして、"social epidemiology"を原書と日本語を比較しながら読んでおりました。で、つかれてのでこのブログを書いております。もうちょっとだけ読んで22時台に寝ようと思っております。

 

 

 

医療あるある（？）21～30＋/ 1日があっという間

・SNSでつぶやいている「医療あるある（？）」をまとめてみました。つぶやきの訂正、若干の補足を書いています。

医療あるある（？）19 21：医師の頭の状態を一番把握しているのは外来看護師さん・・・ここで言う頭とは毛髪の状態です。

・・・看護婦さんって、本当に医者をよく観察していて怖い。足音で医者が分かるし、その所作でその日の医者の期限いや機嫌が分かる。問題は、医者の機嫌を気にして働かないといけないこと。全国のお医者様、もうちょっとフランクに、優しく、フレンドリーになりましょう。・・・ただし、自分がフレンドリーなつもりでも、権威勾配があることを忘れずに。

医療あるある（？）２０ 22：医者は病気にならないし怪我もしないと思っている患者さんがいる・・・風邪で休んだとき「先生でも風邪を引くんですか」といわれた。←ひくんですよぉっ。骨折したとき「先生でも骨をおるんですか？」←わたしゃ、unbreakableかっ?

・・・医者の不養生とよく言います。お医者さんがお酒1杯飲みすぎたりタバコ吸ったり、夜遅くまでおきていたり。しかし、状況から不養生になってしまう状況もあり。当直明けでやすまず働いたり、夜中に呼び出されたり。非医療者の日本国民の皆様、「おみしりおきを」。

医療あるある（？）２3：医療者と患者の時間の流れは相対性理論のように異なる：しんどい検査が「すぐ終わりますよ」と医者や看護師が言っても、患者にとっては「すぐ」じゃない。ナースコールに応えて看護師が「すぐ行きます」と言っても、患者にとってはすぐじゃない。

・・・昔、気管支鏡をしていて、しんどかったら手を挙げてくださいといっておいて、患者さんが手を挙げたら無理矢理下におろしていたような．．．

医療あるある（？）２4：外来で長時間お待たせしたのに「先生もたいへんですね」と言ってくださったり、お昼過ぎてたら「おなかすかれたでしょう」とねぎらってくださる患者さんがおられる・・・そういう優しいお言葉が励みになります

・・・本当に、こちらを気遣ってくださる患者さんがおられて、感謝、感謝です。

医療あるある（？）２５：長時間一方的に患者さんに説明して、オレは良い医者だと勘違いしている人がいる。

・・・まず、聴くことからはじめよう。

医療あるある（？）26：医療者が患者さんを癒やすのではなく、患者さんから癒やしていただけることがある・・・昔診ていたおばあちゃん「先生の顔見るとホッとします」といつもいっていてくれたけど、笑顔でそれを言ってくださっていつも私が癒やされておりました。

・・・若かりし頃後輩の女医さんが、「この患者さんにいやされてます」と言っているのをきいて、癒やすのは医者の方やろと心の中で思っておりましたが、いまはその女医さんの方が「正しかった」と反省しております。

医療あるある（？）27：医者はよっぽど変なことをしない限り他職種から批判されない・・・cf.『僕が「PCR」原理主義に反対する理由』39ページ・・・集英社とはＣＯＩはありません

・・・院長時代、朝礼なんかで医者が変なことしたら私に言ってきてくださいと公言（明らかにおかしな指示には従わなくて良い、従わないアナタを変な指示出す医師から守りますというメッセージ）しておりましたが、幸いなことに（逆に不幸なことに？）そういう事例はありませんでした

医療あるある（？）２８：「よく薬がきいてますねぇ」と言ったら「実は薬のんでないんです」とおっしゃる正直な患者さんがおられる・・・血圧の薬や喘息の吸入薬なんか処方していて、血圧下がっていたり喘息の発作がなかったりした場合、最初の言葉を発するわけですが、最近は「お薬ののみわすれないですか？」と前置きしてから、「薬が効いているようですね」と言うようにしています。

・・・なかなか、きちっと薬を飲むことは難しいですね。また、飲み忘れて薬がたまってくることもあります。そういう場合、率直に薬が余ってますという医師・患者関係が築ければ良いですね。

医療あるある（？）２９：いまだ医療界では、わけのわからないドイツ語（もどき）の言葉が使われている、それも無批判に・・・ムンテラ＝ナンジャこりゃー、オーベン＝副詞を名詞として使うなよ、マーゲンチューブ＝ドイツ語と英語のチャンポンか、ステる・・・戦闘機かい？患者さんが亡くなったのをそんな言い方するなよっ！

・・・こういう言葉って、無批判に先輩から後輩に受け継がれるのですよね。困ったもんです。

医療あるある（？）30：病状が悪いので入院を勧めても、「犬を飼ってるから、できません」という一人暮らしの患者さんがおられる・・・当然、「犬」のところは「猫」になったり「亀」になったりします。さすがに「蛇」というのはなかったな。真面目な話、ペットって言うけど、一人暮らしの人には家族ですね。一匹ぼっちにはできませんわな。こういう場合迅速に預かってくれる企業（もちろん安い値段で）やNPOが近くにあったら良いのに。（都会ではあるでしょうが）

・・・ペットロスで苦しんでいる患者さんもおられますね。そういうひとの診療は、傾聴が主になりますね。

以下日記

・本日6/19（土）はゆっくりと7時21分起床。呼び出しがない限りは、病院行かず家でダラダラしる決意で本日の臨みました。で、朝食後"social epidemiology"の原書と翻訳書の読み比べ。ところどころ変な訳があるなあとおもって、いろいろチェックしているとなかなか進みません。集中力がきれたら、部屋の片付け。お昼は配偶者と「一歩」という鴨方のラーメン屋さんへ。配偶者は塩ラーメン食べていたく満足されておりました。配偶者がご機嫌だと私も平穏に暮らせます。帰りスクーンというインド料理屋さんで夕食用のお持ち帰りを受け取って帰宅。ちょっと勉強して、夕方草抜き2時間弱。その後入浴、夕食。お持ち帰りのカレー＋我が家の作り置きのおかず、そして麦酒を飲んでお腹がはち切れそう。最近毎日夕食後夫婦で「苦しーっ！」と叫んでおります。

・現在ルプルスを飲んだ後、日本酒を飲んでおります。実はハイネケンでレッドアイ作ろうと思っていましたが、あまりにもお腹が張っているの方針転換。これから何年も前にディアゴスティーニで買った「スパイ大作戦」のDVDを観て寝ます。

・明日は1日日直。何事もないことを祈ります。インシャラーメンダブツ。

他人に聞こえる「耳鳴り」＝口蓋ミオクローヌス/久々に高級（？？？）ビール

・通常耳鳴りというのとは自覚症状であって、患者さんにしか聞こえないものですが、その耳鳴りが他者にもきこえるというかわった病気があるのですね。それが、口蓋ミオクローヌス。『医学書院医学大辞典第２版』によると↓

軟口蓋ミオクローヌス palatal myoclonus
[同義語]口蓋ミオクローヌス

軟口蓋の律動的収縮を主徴とする不随意運動。安静時に出現するほか，発声時などにも出現する。収縮は3Hz程度の遅いものから100Hz近い速いものまである。病巣としては下オリーブ・小脳歯状核・赤核を結ぶ経路ギラン-モラレ三角の異常が指摘されている。時に眼球や横隔膜にも同期するミオクローヌスを伴う。治療としてはクロナゼパムなどが有効であるとされているが，難治性のことも多い。

・で、↓のようなケース/リポートがLancetにありました。（日本からの報告です）

The Lancet Volume 397, ISSUE 10292, e16, June 19, 2021

  Chronic clicking tinnitus due to palatal tremor: essential or secondary?

Kiyoshi Shikino, et al.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01247-2/fulltext?dgcid=raven_jbs_etoc_email

・耳鳴りが聞こえる人は、ちゃんと口の中も観察しないといけないということですね。（最近COVID19のせいで、ほとんど口の中を診なくなっておりますが．．．）

以下短く日記

・本日6/18（金）は、６時１６分起床。朝勉せず出勤です。午前外来、午後回診、産業医面談、研修医へのレントゲン講義で、帰宅は１７時４１分と非常に早い時間。お風呂入って、夕食です。で、久々に麦酒を飲んで、完全に酔っ払ってこのブログを書いております。もう、酔っ払っているから勉強はできないので、机の片付けや事務的な作業をして、２１時には寝ようと思っています。いや、もしくはAmazon Primeでなにか映画を観るかも。

・明日は１日お休み。明日はダラダラしようと思います。なんせ、日曜日は９時から１７時半まで日直ですから。

・今日飲んだ麦酒はとても贅沢にローデンバッハ・グランクリュとルプルス・ピルスです。あすも、きっと飲むでしょう。