環境大臣からの感謝状/なかなか濃い一日でした
・私、倉敷市の公害健康被害認定審査会の委員を16年務めているそうです。「そうです」というのは、事務局の人がそう言われており自分で確認していないからです。それはさておき、結構長く務めているとのことで、本日、小泉 進次郎環境大臣より、恐れ多くももったいなくも感謝状をいただきました。
・公害健康被害認定審査会とは、公健法↓に定められている委員会です。
公健法概要↓
公健法条文↓
この第七節で公害健康被害認定審査会が↓のように規定されています（抜粋）
（設置）
第四十四条 この法律によりその権限に属させられた事項を行なわせるため、第一種地域又は第二種地域の全部又は一部をその区域に含む都道府県又は第四条第三項の政令で定める市に、公害健康被害認定審査会を置く。
（組織等）
第四十五条 公害健康被害認定審査会は、医学、法律学その他公害に係る健康被害の補償に関し学識経験を有する者のうちから、都道府県知事又は第四条第三項の政令で定める市の長が任命する委員をもつて組織する。
・ということで、私は学識経験を有する者（へー、しらなんだ）として倉敷市長から委員に任命されたわけです。倉敷市の任命の基準の細かいところは知りませんが、公的病院、公健法の検査をしている病院、医師会の推薦みたいです。で、私は玉島医師会の推薦をいただき今に至ります。
・この委員になった時も感慨深かったのですが、今回あらためて感慨深いものになりました。別に委員になりたかったわけではありませんし、なれるなんて夢にも思っておりませんでした。
・突然話変わって、私の若かりし頃。1983年に岡山大学医学部を卒業し、倉敷医療生活協同組合に入職（生協の場合入協と言うらしいが、一般的な言葉でないので入職としました）。ほとんどの同級生は大学のいわゆる医局に入りましたが、少数の人間が大学以外の所に就職しました。私は少数派だったわけですが、最初は何も分からず初期研修を行っていました。で、2年もするとちょっと周りが見えてきます。同級生が学会で私の知らない言葉をつかって発表しているのを見聞するとちょっと、いや大いにあせりました。また、ちょうどそのころ病院が大きくなって大学派遣のお医者さんが多く入ってこられました。その人達との知識の差（実は、知識の差というより知っている分野の差というほうが正しいでしょう）。また、病院での処遇がなぜか大学派遣のDr.達は研修日が保障されたりその他待遇が私より良かった。で、何か、自分の選択は間違っていたのではないかと悶々とする時期がありました。その中で自分の選択が間違いなかったと確信できたのが①倉敷公害裁判②喘息大学③二硫化炭素中毒症でした。
・私が感慨深いと言ったのは、倉敷公害裁判に関わった私が、公害健康被害認定審査会の委員になったこと、それがお国から（環境省ですが）感謝されたことが感慨深かったのです。
・倉敷公害裁判（水島の大気汚染によって引き起こされた気管支喘息やＣＯＰＤの患者さんがおこした公害差し止めと補償を求めた裁判）は私が就職した1983年に（私に断りも無く、ナンチャッテ）公害患者さん達がおこしました。最初私がこれに積極的に関わっていたわけではないですが、私が診療していた患者さんも何人かこの訴訟に加わっており、その主治医意見書というものをかかないといけなくなっていつの間にかこの裁判にかかわるようになってしまいました。で、被告の企業側がえらい大学の教授や国立病院の院長などを「証人」にして、訴えた患者さんをたちを「症例検討」して私たちの診断にケチをつけて来たわけです。その時私は若かったというか呼吸器科をやりだしたヒヨコだったので、被告側の証人が胸部疾患学会（以前そう言っていた、今は呼吸器学会）の理事や評議員の有名な「先生」方で、その名前をみたときひっくり返りそうになりました。で、話が長くなるので中略。裁判は原告側の勝利的和解でした。
・私が就職した倉敷医療生活協同組合（おもに水島協同病院教）は、公健法にもとずき積極的に公害患者さんの認定のための診断書をかいていました。しかし地域では、協同病院が（にせ）患者をいっぱい造って自分の所にかよわせてもうけているというような誹謗中傷や↑の「症例検討」での誹謗中傷等、なんか我々原告側にたつ医師が不正を働いている、また、呼吸器の専門ではないというようなことをいわれておりました。
・公害裁判に勝利したとき、ああ、歴史は名も無き人たちがつくるのだなあ、その大きな川の流れの一滴に自分はなったんだと思い自分が選んだ選択は間違いなかったと確信したものです。（公害裁判に関わった人たちは、本当に市井の人々です。その人達がどのような暮らし、気持ちだったのか陳述書をよんでよくわかりました）なので、誹謗中傷をうけても自分自身は、とくに応えなくなりました。（と、いってもやっぱり気持ちよくない/つらいですけどね）問題は、第三者がどう思うかです。
・上のように地域の人やお医者さん達が、どう我々を評価しているのか分からなかったわけですが、玉島医師会が私を公害健康被害認定審査会の委員に推薦してくださったとき、地域のお医者さん達に認められた、また行政に認められたんだなと感じ、感慨深いものがありました。
・倉敷の公害裁判は、国を訴えたわけではないのですが、似たような訴訟が他の地域でも行われており、そこでは国を被告にしていました。我々もそういうところとも協力しており、間接的にはお国を相手にしておりました。そういうお上に逆らっていた私が感謝状をもらえるなんて、やはり、感慨深いものがあります。もし、我々が真実を曲げ、黒を白といっていたら、こういう事はなかったと思うわけです。
cf. 大気汚染裁判のあらまし
以下日記
・本日9/30（木）は、5時20分起床。朝勉がゆっくりできて、出勤。（当然？木曜日は燃えるゴミの日なのでそれを出して、猫たちに餌をやって）水島で産業医学科外来。午後は↑のように公害健康被害認定審査会。冒頭で、↑の感謝状の授与式（っていうのかな？）それから玉島へもどって、病棟よって書類書いて18時前に帰宅。18時から19時20分頃までZOOMで社会疫学勉強会。19時30分から21時過ぎまでソーシャルキャピタル研究会。その後猫たちに餌をやりに行ってから入浴。夕食。で、このブログを書いております。もう、これから歯を磨いて寝ます。
橋本病で急性呼吸不全/朝はハーレム、夜はワンオペ
・私、呼吸器の患者さんを多くみているので、急性呼吸不全、慢性呼吸不全の患者さんの対応も当然します。甲状腺が気管を圧迫すると言うことは当然知っておりましたが、それが急性におこるとは認識しておりませんでした。で、↓の論文の表題をみたとき、甲状腺内に出血があって急に甲状腺が大きくなったのかなと思いましたが、そういうわけでもありませんでした。
Acute upper airway obstruction by a goitre due to Hashimoto’s thyroiditis
Kakimoto S, et al. BMJ Case Rep 2021;14:e245198. doi:10.1136/bcr-2021-245198
・私を含めて、教訓は↓
Patients with goitre are usually asymptomatic even when goitres compress their airway tract and acute respiratory failure secondary to tracheal compression by goitre is infrequent. Therefore, this condition has a risk that physicians cannot consider as a cause of acute respiratory failure even when recognising a goitre. However, physicians should consider goitre as a cause of acute respiratory failure in patients with goitres which have the characteristics such as diffuse, extending to substernal and encircling most of the trachea.
以下日記
・本日9/29（水）は6時起床。朝勉は、9/30締め切りの「認定内科医・総合内科専門医のためのセルフトレーニング問題」を完成させました。結構早くこの問題を取り寄せていたのですが、なかなかはじめてなかったのですが、締め切り1週間前近くになってようやくやり出しました。いつもケツに火がつかないとやらない自分と言うことを再認識というか、再の何乗も認識。しかーし、そういう人間は私のみではない。ある漫画か（誰だったか忘れましたが）へのインタビューで、「何に一番時間がかかりますか？」という質問へ「仕事を始めるまで」という回答で、とっても納得し、「安心」した経験があります。オレだけじゃ無かったんだと。
・問題集を終えて出勤。病棟ちょっと寄って午前外来。なんと今日は看護師さんが2人も外来についてくれ、ハーレム状態。（お一人は病棟看護師の外来研修）しかし残念なことに、本日はビックリするくらい時間に余裕というか手待ち時間が結構あって、あまり良い研修にならなかったみたいです。午後は回診とカンファレンス。そして夜間診療。午前とうってかわって、よく看護師さんが言う「放置プレー」、言い換えればワンオペ。わたしゃ、さみしがり屋だから一人仕事するのはつらいです。
・で、ツライ夜間診療も終わり帰宅。まず、猫たちの餌やり。そしてちょっと調べ物してから入浴、夕食。「鍋」で、食べ過ぎて苦しいです。当然（？）アルコールもいただきました。もうこれから寝ます。
漢方薬の三大副作用/悪夢で2回目が覚める
・漢方薬の三大副作用と言えば、偽アルドステロン症，薬物性肝障害，薬物性肺炎です。「です」と私が一定量ですが、正確には「だそうです」ですね。これは↓の文献に書かれていました。
漢方薬による副作用（偽アルドステロン症， 薬物性肝障害，薬物性肺炎）について
～日本東洋医学会医療安全委員会活動報告（2019）～
日本東洋医学雑誌71 巻 (2020) 3 号
～日本東洋医学会医療安全委員会活動報告（2019）～
日本東洋医学雑誌71 巻 (2020) 3 号
【抄録】日本東洋医学会は，2017年に医療安全委員会を新設した。当委員会の最初の活動は，漢方薬の副作用についてまとめ，学会員に広く啓蒙することであった。本稿においては，漢方薬の代表的な副作用である，偽アルドステロン症，薬物性肝障害，薬物性肺炎に関する，現時点で念頭に置くべき知見について記載した。これら漢方薬の三大副作用は，いずれも臨床的に重篤な病態を引き起こす可能性があり，早期に発見し，適切に対処することが非常に重要である。そのためには，漢方薬を服用している時には，適切な時期に適切な検査を行うことが必要である。
↑の論文読んで、ああそうなのかと（恥ずかしながら知りませんでした）おもったところ↓
漢方薬による薬物性肝障害の診断に関しては，漢方薬自身がリンパ球を活性化する作用を有するため，薬物リンパ球刺激検査（DLST）が疑陽性になりやすいことが知られている10）。1999年の全国調査11）では漢方薬が原因として疑われる肝障害症例のうち，DLST 陽性率は51．9％であるが，偽陽性率が高いとの報告があり，「DLST 陽性」を根拠として「漢方薬による肝障害である」と診断することはできない。
あと、肝障害の検査のチェックの仕方が↓のように具体的にかかれておりました。
漢方薬服用前の検査値が把握されているほうが好ましく，初診時には採血を行うべきである。服用後1－2ヵ月後には内服2回目の採血が望ましい。また，90日以降に肝障害を発症することがあるため，6ヵ月後にも血液検査を行う必要がある。
・そのた、私はこの短い論文で、いろいろ勉強になりました。皆さまもご一読を。
蛇足ですが、漢方薬に副作用が無いと言うことはありません。それは、「神話」です。
以下日記
・本日9/28（火）は、6時23分起床。夜中に悪夢を2つ観て2回目が覚めました。こんなの初めて。（詳細は後述）一瞬朝勉して出勤しました。病棟ちょっと寄って午前外来。比較的早く終わりました。昼食後ちょっと病棟よって14時前に病院でました。帰り郵便局によって送金済ませて帰宅。亡くなった義父に関するちょっとした事務的処理をして16時から17時までZOOMでCritical Appraisal.その後「認定内科医・総合内科医専門医のためのセルフトレーニング問題」をやっておりました。なんせ9/30締め切りなのでケツに火がついております。このブログアップしたら最後の1問を仕上げて、明日には郵送したいと思っております。（私はアナログ人間なので、紙の問題とマークシートを送ってもらっております。Webでもできるんですけどね）
・昨日から今日の夜に観た悪夢とは：①なぜか私の若いとき。カミさんとの結婚式当日の話。結婚式は午後なのですが、なぜか午前仕事、かなり忙しく働いておりました。それが終わったらなぜか三階建ての日本家屋に行って資源ゴミの整理。なかなか式場に現れないのでカミさんとその両親と友達夫婦が迎えに来ました。で、カミさんが手伝ってくれてゴミの整理も終わり一緒に三階からカミさんと下の階へ降りている最中カミさんが「やっぱり、結婚しない」と突然言って「えっ」となってメッチャ動悸がして目が覚めました。ホンマに動悸しておりました。・・・思うにカミさんで無くても友達とか同僚とか信頼し気の置けない人と思っていた人から突然うらぎられたような（と自分が感じる）言動をされたら、こうなるだろうなと思った次第。②二つ目の夢はこれよりショックは少ないのですが、なぜか高校時代。家にいーーーっぱい靴があります。雨が降っておりこれから登校しないといけない時間。なんと、靴はいっぱいあるのにどれも左右がそろった物がない。そろった靴を探すのですが時間がたっていく。どうしようと途方に暮れて目が覚めました。・・・たぶんこれは、先日患者さんが左右違う靴下をはいておられた（これは、間違いでは無くそういうデザインの靴下）のを夢の中で思い出したのでしょう。しかし、なんで高校時代かな？そろそろ高校の同窓生とあいたくなってきたのかな？
・さて、セルフトレーニング問題の最後の1問に取り組みます。22時には寝たいものです。明日は、午前外来、午後回診とカンファレンス、ショート（のはずの）夜間診療です。
Patient Engagementって存知？/夜はこたえる
・私は以前から医療は、医療者と患者・家族（広くは、地域住民、日本国民）との共同の営みと思っておりますし、そう行動してきたし、そう教育してきました。パートナーシップという言葉も最近は使っております。最近は、Patient Engagementという言葉も出てきているようです。日本語でどう訳されるのでしょうね？engagementには、「関与、参加、取り組み」という意味があります。たぶん、共同の営みと同じような考え方でしょうね。で、↓のような雑誌の特集がありました。この49ページから「Patient Engagementと患者安全」という論文があります。
診断エラーと患者安全
医療の質 ･ 安全学会誌 Vol.13 No.1（2018）
・大体私が考えていたことが書かれているので、今までの私の言動は間違ってなかったかなとちょっと自身がもてました。しかし、欧米の言葉をもってこないといけないのが残念です。共同の営み・共同作業でええやん。と、言いながら、共同、協同、協働ってどう使いわけるのかしらと、以前から疑問を持っております。
以下日記
・本日9/27（月）は5時半起床。朝勉して、朝のルーチンをして、午前中はZOOMで因果推論の勉強会。午後から出勤して、回診と夜間診療。その後事務作業をして19時39分帰宅。まず猫たちに餌をやりに行ってから入浴、夕食。内科学会のセルフトレーニング問題をちょっとやりました。しかし、全然分からんぞっ！（という問題がある）これが試験問題なら見事落第ですね。他のお医者さん達わかってるのかなぁと思ってしまいます。
・それにしても、時々言っていますが、夜働くのは答える。帰宅時はかなり疲労を感じておりました。お風呂入ってごはん食べてちょっとだけ元気出ましたが。これからもう寝ます。明日も何事もありませんように。インシャラーメンダブツ。
医学教育はよいのになぜ医療はだめなのか？/草刈りで全身の痛み
・一時アメリカの医学教育はすばらしいということを色んな講演会や会話で聞いておりました。でも、アメリカの医療・・・概念が広いので医療供給体制があって医療費支払体制が整っているとしましょう・・・が良いかというとそんなことはないですよね。それは私の独断でも偏見でも無く、この数ヶ月の間でNEJMだったかJAMAにアメリカの医療はいけてないよといったような標題の論文が載っておりましたから。本来その論文が紹介できれば良いのですが、ちょっと保存していなくてすぐにはご紹介できません。代わりに今週のJAMAにのっていた論文をご紹介。
US Health System Ranks Last Among High-Income Countries
Bridger M. Kuehn, MS
MIRROR, MIRROR 2021 Reflecting Poorly: Health Care in the U.S. Compared to Other High-Income Countries
https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2021-08/Schneider_Mirror_Mirror_2021.pdf
【ABSTRACT】
Issue: No two countries are alike when it comes to organizing and delivering health care for their people, creating an opportunity to learn about alternative approaches.
Goal: To compare the performance of health care systems of 11 high-income countries.
Methods: Analysis of 71 performance measures across five domains — access to care, care process, administrative efficiency, equity, and health care outcomes — drawn from Commonwealth Fund international
surveys conducted in each country and administrative data from the Organisation for Economic Co-operation and Development and the World Health Organization.
Key Findings: The top-performing countries overall are Norway, the Netherlands, and Australia. The United States ranks last overall, despite spending far more of its gross domestic product on health care. The U.S. ranks last on access to care, administrative efficiency, equity, and health care outcomes, but second on measures of care process.
Conclusion: Four features distinguish top-performing countries from the United States: 1) they provide for universal coverage and remove cost barriers; 2) they invest in primary care systems to ensure that high-value services are equitably available in all communities to all people; 3) they reduce administrative burdens that divert time, efforts, and spending from health improvement efforts; and 4) they invest in social services, especially for children and working-age adults.
https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2021-08/Schneider_Mirror_Mirror_2021.pdf
【ABSTRACT】
Issue: No two countries are alike when it comes to organizing and delivering health care for their people, creating an opportunity to learn about alternative approaches.
Goal: To compare the performance of health care systems of 11 high-income countries.
Methods: Analysis of 71 performance measures across five domains — access to care, care process, administrative efficiency, equity, and health care outcomes — drawn from Commonwealth Fund international
surveys conducted in each country and administrative data from the Organisation for Economic Co-operation and Development and the World Health Organization.
Key Findings: The top-performing countries overall are Norway, the Netherlands, and Australia. The United States ranks last overall, despite spending far more of its gross domestic product on health care. The U.S. ranks last on access to care, administrative efficiency, equity, and health care outcomes, but second on measures of care process.
Conclusion: Four features distinguish top-performing countries from the United States: 1) they provide for universal coverage and remove cost barriers; 2) they invest in primary care systems to ensure that high-value services are equitably available in all communities to all people; 3) they reduce administrative burdens that divert time, efforts, and spending from health improvement efforts; and 4) they invest in social services, especially for children and working-age adults.
・いくら良い医師（その評価尺度が難しいですが）を育てても国民の健康や幸せにつながらなければ、それは自己満足の世界だと思います。医学教育に携わられている人/研究者は、医学教育と実際の医療とのギャップがなぜ生じるのか分析してほしいものです。もし、すでにそういう物があれば教えて欲しい。そうしないと、9/23のブログの標題「手段が目的化することを趣味という」（ここでは、手段は医学教育・・・国民の健康/幸せのために必要ないしを養成すること。それが、医学教育が目的化してしまったらどうかなと思うものであります。）の悪い場合になると思います。
・関連して兵庫県のある病院のWebsiteの院長挨拶をみて愕然としたことがあります。ひょっとしたら、他のDr.がみたら、ええことかいてるやんと思われて、なんで愕然としたのか理解されないかも知れません。その病院は公立の病院です、で院長曰く立派な医師を育てますと。医学教育のことばかり書いていて地域医療をこうする、地域の人たちにこう貢献したいと思ってますなんてほとんど書いていませんでした。・・・で、このブログ書いてその病院どうなったかなと思ってみたらなかなかネットで見つかりません。統廃合されておりました。
・医学教育がよいのに医療はなぜだめなのか。それについて分析し欲しいものです。すでにそのような分析がなされているなら、お知らせ願いたいものです。
以下日記
・本日9/26（日）は6時半起床。朝勉はしませんでした。8時から11時まで地域の草刈り。かなこたえました。1kgやせておりました。お風呂入って昼食。午後は勉強。18時くらいに猫たちに餌やりに行ってから夕食。アルコールもいただきました。で、このブログを書いとります。今日は掌も背中も膝も痛い。明日はもっと痛みが↑でしょうかね。
・今日はもう早く寝ます。明日は5時台におきられたらよいのですが。
臨床診断もTPP/本当にいたおしりかじり虫
・本日が情報のご縁があって、診断エラーON LINE勉強会、千葉大学医学部附属病院 総合医療科の鋪野 紀好 先生「エキスパートのための診断プロセス - 個の力で診断エラーと対峙する」を視聴しました。結構濃厚な内容で着いていけませんでしたが、印象に残ったのが二つ、一つは診断もセッティングによる、二つ目は若いDr.は学び方の型を学ぶというお言葉でした。まあ、後者はおいておいて、セッティングですが、これは私も日頃から感じていてと言うか、まあ、当たり前のことなのですが、私の勤める田舎の中小病院と三次救急を受け持つような大病院では、色んな意味で診断が違ってきます。面白かったのは、ゼブラのお話。
・私が研修医の頃、偉い先生がカンファレンスで「ゼブラをみるな」とよく言われていたのですが、何のことやらさっぱり。まあ、非常にまれな疾患を最初の鑑別診断にあげるなといったような意味で使われていたと思うのですが、なんでシマウマよ？と思っておりました。自分で調べてみると、ああそういう意味だったのね・・・自分で説明書くのがめんどくさいので↓をご覧ください。
反実用英語メモ
・で、講師の先生は、シマウマでもアフリカだったらそれを想起しないといけないという様なことを言われており、なるほどと思ってしまいました。診断はセッティング・・・場所、時間によると。で、そこから思ったのは、疫学の三要素＝時間time、場所place、人personとおんなじだなと思った次第。（私はこれをTPPと勝手に言っております。最近話題（？）のTrans-Pacific Partnershipにひっかけてますけどね）どういうところで診療しているか、どういう時間帯ということを講師の先生はおっしゃいましたが、それに付け加えてどういう患者さんか、そしてどういう医師を初めとする医療従事者がかかわったかで、診断（の正誤や質）が変わってきますよね。そういえばdifficult patientについても言及されておりました。医師はメタ認知を働かせよということを言われていたと思います・・・全くその通りだなとそしてノンテクニカルスキルを思い出しました。↓の本の中にちゃんとノンテクニカルスキルも入っておりました。
- 出版社/メーカー: 日経BP
- 発売日: 2021/04/16
・↑の本、まだごくわずかしか読んでないのですが、早く読んどかないと．．．
以下日記
・本日9/25（土）は、ゆっくりと7時半起床。猫たちに餌やりにいってから朝食。午前中お勉強。お昼はかるくホットサンドで15時前まで勉強してからお出かけ。車にガソリン入れてコンビニで支払いして、天満屋よって、コーナン寄って16時過ぎ帰宅。一服して17時過ぎまで勉強して、後は草刈り・草抜き。今日は自分の家の周囲と義父の家の草抜き。座っていたら無性にかゆくなっており、何とお尻左右にちょっとした盛り上がりが．．．何かにかまれたようで、そう、それは何年も前に流行したおしりかじり虫だと思います。（そういや、忘年会でおどったなぁ）18時過ぎに草抜きわってちょっと一服していたら、そういえば↑のセミナーがあったことを思いだしてダッシュでお風呂に入って19時から20時セミナー参加。その後夕食食べてアルコールのんでこのブログがいております。これからもうちょっとやらないといけないことがありますので、眠くなるまでします。
メモ：交感神経による免疫応答の制御/ ZOOMでプロポーズではなくプロモーション（？）/薬の説明をうける
・自律神経と免疫って関係あるのは知られていますが、どういうメカニズムかようわかっていないようです。↓のような総説がありました。
交感神経による免疫応答の制御
鈴木 一博
自律神経/58 巻 (2021) 1 号
【抄録】
神経系が免疫系を調節していることは古くから指摘されてきたが，神経系からの入力がどのようにして免疫系に影響を及ぼすのか，そのメカニズムは長らく不明であった．しかし近年，自律神経系と免疫系の相互作用のメカニズムが急速に明らかになりつつある．とりわけ交感神経が多様な分子機構を介して免疫応答を制御していることが明らかになった．ここでは，交感神経によるリンパ球の循環制御に焦点を当て，その分子機構について解説するとともに，その生理的意義を免疫応答の日内変動の観点から考察する．
・私は、メカニズムというもの（ここでは、分子、遺伝子、細胞レベルでのはなし）はあまり好きでは無くて、真面目に勉強しておりません。しかし社会疫学の教科書読んでいるとどうもそんなことも言っておられないようで、また、自分のじん肺と悪性腫瘍に関する論文を書いていてもメカニズムがいるようで、シャーことなしに、最近メカニズムも勉強しておりますが、昔に比べて抵抗感は亡くなってきております。とりあえず本日の論文はそのような勉強の一環で、覚え書き/ログです。
以下日記。
・本日9/24（金）は、6時23分起床。一瞬だけ勉強して出勤です。まず病棟よって午前外来。午後回診と会議二つ。幸い現在患者さん達は落ち着いておられるので17時過ぎに病院出て、散髪へ。19時前に帰宅、19時から45分アストラゼネカのMRさんとZOOMでお話。主に生物学的製剤と吸入薬の合剤の話。ここで初めて知ったのが、まったく話の筋道からそれたもので、シムビコートのpMDIがあるということ。日本では発売されていないけど海外では使われているそうです。しらなんだ。それからシムビコートが発売されて10年立ったということでこれから薬価が下がってくるということ。（ほんまにそうなるか、知らんけど）そうなるととてもうれしいことです。なんせ吸入薬は総じてお値段が高い。これがお安くなってきたら、私も処方しやすいし、患者さんもお金の心配をあまりしなくてすみます。アストラゼネカとはCOIはほとんどありません。ほとんどというのは10年以上前1回（だったと思う）講演をして講演料をもらったことがありますから。
・ZOOMでのお話後はまず猫たちに餌をやりにいってから、お風呂。そして夕食。アルコール。そしてこのブログを書いておりますが、もうこれからサッサと寝ます。
手段が目的化することを趣味という/すっぴんで恥かいた
・本日の標題は↓からの引用です
・実は、この言葉自体まだ私には今ひとつピンときていないのでマイ手帳大賞とはしませんでした。ただ、この文章の内容は納得なので、本日のお題に取り上げさせてもらいました。この論説の最初に「「手段の目的化」には医療者も気をつけねばならないと感じることがある。」と書かれていますが、まさに同感ですね。何か胃カメラをすること、心カテをすること、HbA1cを下げる、ひどいのはデータをとること、論文にすることが目的となってしまっていて患者さんのQOL、幸せが忘れられているのではないかと感じる事が過去、そして現在もあります。そもそも我々は医療や研究を何のためにしているかを時々立ち止まって考えないといけないと思います。
・本日10時から11時過ぎまで、岡山県大学病院 卒後臨床研修センター特別セミナーの「Patient Care Ownership ～これからの時代に必要な医師の力とは？～」というものをZOOMで視聴しました。これは知り合いの研究者が「こんなんありますけど」と言ってE-mailを送ってきてくれて知りました。たまたま今日時間があったのと、こういうのは「情報の縁」で大事にしようと日頃から思っていますので、お気楽な気持ち・・・聴くだけ・・・で参加しました。まあ、ほんとうにわずかですが研修医をしどうすることがあるので、「これからの時台に必要な医師の力」なんかと言われたら、知っとかないといけないとも思ったわけです。
・お気楽な気持ちだったのですが、初っぱなに講師の先生が、「仕事・アルバイトで一番大切にしていることは？」というお題で小グループ討論を振ってこられました。聴くだけとおもっていたので、ヨレヨレのＴシャツ着て、ひげも剃らず、すっぴんで（って、いつもすっぴんですけど）で、視聴していた私は「エ”－っ！」でした。まあ、シャアとこなしに汚い顔をだしてディスカッション。たった3名のグループで何とお一人は講師の先生、もう一人が学生さんでした。私は、「笑顔」を大事にしていると答えました。全体の戻ったときに講師の先生は「幸せ」と言われた、ああ、たしかにそうやなと思いました。
・で、話が最初に戻って、医療の目的っていろいろあるでしょうが、少なくとも医者のためにあるのでは無くて患者さんの何かのため、大きく言って「幸せ」のためにあるんだなと思った次第。
・話のついでに「情報の縁」ですが、何かのイベントがあるという情報がどこからか入った場合、それは大切にしています。今、この情報が私の所に来たのは、天の計らい、神様の思し召し、運命だと思うわけです。昔は、ああ聴いとった方が良いけど、なかなか出かけて行くのはしんどいとか思ってパスしていたことも多いのですが、最近は何時死ぬかわからんし、一期一会という言葉もあるし、もう二度とこういうチャンスがないということで、しんどくとも出かけるようにしております。で、おかげでお亡くなりになった中村哲先生や年越し派遣村の湯浅誠さん、抱樸（ほうぼく）の奥田知志さんの講演を聴くことができました。他にも芸術関係でちょっとした縁ができております。最近は、こういう縁を楽しむのも人生なんて思っております。
・最初にもどって胃カメラや心カテや論文を書くことが目的化したら趣味なんでしょうかね？
以下日記
・昨日9/22（水）は、かなり疲れていて、特に夜には目が痛くなってきてPCが扱えずブログは書けいませんでした。まあ、いつものように朝勉して、出勤して、午前外来、午後回診とカンファレンス、夜間診療、その後21時まで開業医さん達のとの勉強会でした。朝一、患者さんの容態が悪くなって救急車を手配して他院へいってもらくことになりましたが、その段取りが大変というかストレスフルでした。夜間診は割と落ち着いてできて患者さんと雑談決行したり、他院に入院していた患者さんと久々に会えて良かったです。
・本日9/23（木）は6時5分起床。朝勉して猫たちに餌やりに行って燃えるゴミ出して朝食。その後10時までsocial epidemiology読んで、最初に書いたようにZOOMのセミナーに参加。その後もちょっとお勉強して昼食。午後から主に資料の整理しながら机の片付け。そして夕方に市役所に資源ゴミを出しに行った後コーナンに猫の餌を買いに行って、猫たちに餌やって、庭の草刈りやって入浴、夕食。アルコール飲みながら録画の『激レアさんをつれてきた』を観ましたが、以前そこへいって蕎麦を打ったことがある出石町がでておりました。私が以前からおもっていた「観光地のウリ」の問題がでておりましたね。ここで私がいう「観光地のウリの問題」というのは、歴史上の人物や出来事、建物等で観光客をよんでていたけど、それに何らかのケチがついたら大変なことになると言うことと、そもそも特に歴史上の人物を美化しすぎる、ダークサイドをかたらない、極端に言ったら歴史を歪曲・ねつ造するという問題です。
・で、大分酔いがまわってきたので、もうちょっとだけ資料の整理をして22時までには寝たいと思います。
顎関節脱臼/22時前すでに眠い
・私は内科医ですが、病気自体が「自分は内科の病気です」とか「私は外科の病気よ」なんていうことはありません。内科の私の患者さんでよく顎関節を脱臼される人がいます。私も整復できないわけではないですが、なかなか難しいです。特に習慣性脱臼となったら、プロに任せるしかありません。↓のような二つの論文がありました。
習慣性顎関節脱臼に対する外科療法
北村 直也, 山本 哲也
日本口腔外科学会雑誌 67 巻 (2021) 3 号
北村 直也, 山本 哲也
日本口腔外科学会雑誌 67 巻 (2021) 3 号
顎関節脱臼に対する外科療法 −超高齢社会における実践的戦略−
瀬上 夏樹
日本口腔外科学会雑誌 67 巻 (2021) 3 号
瀬上 夏樹
日本口腔外科学会雑誌 67 巻 (2021) 3 号
二つとも抄録は英語ですが、本文は日本語です。
本日の投稿は↑の論文のログなので、これで「真面目な部」はおしまい。
以下短い日記・・・小さな日記という歌がありましたが、知っている人どれくらい？
・本日9/21（火）は、6時起床。朝勉して出勤。病棟よって午前外来。午後病棟の患者さん対応。（本来は午後は仕事の契約をしておりません）いろいろあって帰宅は16時15分帰宅。そんでもってPCがすぐ起動しないわ、Wifiへの接続は悪い和で、16時からの大学院のCritical Appraisalに30分遅刻で参加。終わりは17時15分くらい。その後猫たちに餌をやりに行って入浴。夕食。録画の『激レアさんをつれてきた』をみておりました。 その後はちょっと勉強してこのブログを書いております。もう眠くなったので、これからベッドへ行きます。
廃用性浮腫という言葉ご存知？/三連休ならぬ三連勤で枝豆買い忘れる
・私が医者になった頃は「足がむくんだら死ぬ/死期がちかい」というような迷信をよく耳にしました。（今でもいうかな？）もしそれが本当なら私はとっくの昔に死んでおりますし、結構外来してますとむくみの患者さんは多いので、次から次と患者さんが死んでいるはずですがそんなことはありません。また、外来で時々、特にご本人の訴えはないのですが、静脈の異常じゃないかなと思う患者さんがおられます。で、↓のような論文を読んでみました。まず、慢性静脈不全という言葉の説明。『医学書院医学大辞典第２版』によると↓のように説明されていますが、とってもあっさりした記述です。
慢性静脈不全
マンセイジョウミャクフゼン
[英]chronic venous insufficiency
慢性的静脈血行不全のため浮腫，皮膚炎，潰瘍などを呈した状態。
逆に『南山堂医学大辞典第20版』では、結構詳しい説明がありますが、あまりにも文章がながいので、引用は省略。で、↓のような文献があり、読んでみました
マンセイジョウミャクフゼン
[英]chronic venous insufficiency
慢性的静脈血行不全のため浮腫，皮膚炎，潰瘍などを呈した状態。
逆に『南山堂医学大辞典第20版』では、結構詳しい説明がありますが、あまりにも文章がながいので、引用は省略。で、↓のような文献があり、読んでみました
血管内治療の適応と限界：慢性静脈不全症と下肢静脈瘤
—不適切な適応を含めて—
孟 真
日本血管外科学会雑誌 2021; 30: 57–61
【抄録】 慢性静脈不全症の一部である一次性下肢静脈瘤，静脈血栓症後症候群の血管内治療の適応は，先ず臨床所見と超音波検査による正確な診断に始まる．一次性下肢静脈瘤と診断された場合でも，全員が圧迫療法，血管内焼灼術の適応となるわけではない．侵襲の低い血管内治療の過剰適応には十分に注意を払うべきである．血栓後症候群の治療の中心は圧迫療法であり，ごく一部の重症患者が血管内治療の適応となる。
・↑の論文のなかに「廃用性浮腫」という言葉が出てきたのですが、「あれ、こんな言葉あったけ？」とおもってちょっと検索したら↓のような論文がありました。（医中誌では12件のみヒット）
廃用性質浮腫について
武田 亮二
洛和会病院医学雑誌 Vol.32：5−10, 2021
武田 亮二
洛和会病院医学雑誌 Vol.32：5−10, 2021
【要旨】 下肢浮腫は日常診療でよく遭遇する症候であり、浮腫の原因は、心不全や腎不全など全身性疾患と、慢性静脈不全など局所的疾患に分けられる。近年、全身性疾患や器質的原因を伴わない高齢者の下肢浮腫をよく経験し、脈管専門家は「廃用性浮腫」と呼ぶようになった。下肢の筋ポンプ機能低下によって生じる下肢の『フレイル』とも考えられる浮腫で、内科的、器質的疾患を除外することで診断される。治療は圧迫療法を主とした複合的療法である。廃用性浮腫に悩む高齢者は増加傾向にあり、適切な診断治療が重要である。
・今後は明らかな疾患が見つからない患者さんには「廃用性浮腫」というんですよと、ちょっとエラソーに言ってみましょうか？
・しかし、英語ではどう言うんでしょうねdisuse edemaではなさそうです。ご存知の方がおられたら教えてください。
・余談ですが、↑の論文の中に「腸骨静脈圧迫症候群」というのが出てきました、そういえば以前何かで読んだような．．．『医学書院医学大辞典第２版』によると、これまたあっさりした説明で↓
腸骨静脈圧迫症候群
チョウコツジョウミャクアッパクショウコウグン
[英]iliac compression syndrome
右総腸骨動脈が左総腸骨静脈を圧迫して起こる左下肢静脈還流障害。
チョウコツジョウミャクアッパクショウコウグン
[英]iliac compression syndrome
右総腸骨動脈が左総腸骨静脈を圧迫して起こる左下肢静脈還流障害。
『南山堂医学大辞典第20版』の説明は結構長いので↓をご覧ください。
コトバンク
・これに関する症例報告↓（呼吸器の患者さんを多くみている私もきちんと認識しておかないと）とってもふるいですけど。
腸骨静脈圧迫症候群に伴う肺塞栓症の2例
源馬 均, 佐藤 篤彦, 早川 啓史, 本田 和徳, 阪口 周吉, 本多 淳郎, 平沢 亥佐吉
日本胸部疾患学会雑誌25 巻 (1987) 6 号
【抄録】
腸骨静脈圧迫症候群が要因と考えられる女性の肺塞栓症2例を報告する. 症例1は43歳の健常人に何ら誘因なく突然呼吸困難と胸痛で発症. 肺血流シンチで本症と診断, ヘパリンとウロキナーゼの投与で改善を得た. 静脈血栓症を示唆する所見はなかったが血管造影では右総腸骨動脈の圧迫による左総腸骨静脈起始部の狭細化と静脈末梢の血栓性変化・側副血行路の発達が認められ, 腸骨静脈圧迫症候群と診断された. 左総腸骨静脈離断術所見でも上記変化が確認された. 症例2は20歳で14ヵ月前に左下肢の疼痛・発赤・腫脹があり, 右下肢への同症状の出現とともに肺塞栓を発症したが近医で胸部X線上肺野多発影を肺炎として加療された. 5ヵ月後に本症を再発して転院, 肺動脈造影で本症と確認された. 本例も静脈造影で腸骨静脈圧迫症候群と診断された. 以上より特に発症要因の認められない肺塞栓症においても本症候群を念頭に置き腸骨大腿静脈系の造影が必要と考えられた.
・肺塞栓をみた場合下腿だけでもう少し上方の静脈の血栓も考えないといけませんね。
以下日記
・本日9/20（月）は、7時起床。まず朝勉30分くらいしてから、いつものroutine（ルーチンはいつものことだから、後で後悔のような表現）で、猫の餌やり、燃えるゴミを捨てにいって朝食。そして、お昼まで勉強と某研究会の発表の準備。8割くらいは完成。で午後から9割に持って行こうとおもっていたのですが．．．病院から12時半位に電話あり、出て行かざるを得ない状況みたいだったので昼食後病院へ。13時半くらいから16時前まで病院におりました。まあ、患者さんは落ち着いてくれてよかったです。で、帰りにThe Bigに寄って猫の餌、キンチョール、アイスクリーム、炭酸水を買って帰宅。しかーし、家を出るときに配偶者から冷凍枝豆買ってきてと入れていたのを忘れました。そもそもビッグに寄ったのは、枝豆を買うつもでよったのに、他の物を買ってしまった。ちなみに枝豆は燻製にするため。配偶者が私の誕生日祝い（10/17なので結構早い）に燻製する器具を買ってくれました。で、今自分（この場合配偶者）がそれを使って楽しんでます。
・家へ帰ってからちょっとお勉強してこのブログを書いております。これから夕食です。今日もビールを飲むで早く寝るでしょう。
・それにしても世の中3連休といわれておりましたが、私は3日とも病院で仕事をいたしました。まあ、みんな半日くらいですけどね・・・と書いてみて気がついた、9月入ってずーと病院に行っとりますわ。なんで、蓄積疲労で枝豆買うの忘れたのよ。秋分の日は病院行かずにゆっくりしたいな。
