FYMI：NAFLDをめぐる諸問題～NASH病理診断の変遷に付随する問題点から病名変更の混乱まで～/アフター夏休み：『子どもたちをよろしく』を観る

・J-STAGEをみていたら『肝臓』に標記総説が載っていました。自分の勉強と皆様への情報提供のためログ＆シェア（何かデュオのグループ名みたい）

NAFLDをめぐる諸問題～NASH病理診断の変遷に付随する問題点から病名変更の混乱まで～

小玉 尚宏, 木積 一浩, 竹原 徹郎

肝臓 62 巻 (2021) 11 号

抄録

 

世界人口の約3割が罹患しているNAFLDの中から，病勢進行が生じるNASHや生命予後と直結する線維化進展例を同定することは臨床上重要である．NASHの診断には侵襲的な肝生検が必要であるが，病理学的な診断のばらつきが問題である．NASHの確立された治療法は未だ存在しないが，病理学的な評価が臨床試験のエンドポイントに用いられてきたことはその一因と考えられる．そこで国際的な取り組みとして，NASHの病理診断や活動性評価基準の統一化，診療ガイドラインの策定，臨床試験における適切なサロゲートマーカーの検討，そして肝生検に代わる非侵襲的バイオマーカーの開発が行われてきた．我々も最近NASH・肝線維化診断やNAFLD予後予測に有用な血清マーカーを報告した．また，脂肪性肝疾患を広く含有したNAFLDに代わる新名称としてMAFLDが近年提唱されたが，世界的なコンセンサスは未だ得られていない．

↑の抄録にありますように、また新しい病名がでてきております。もう、ついて行くのに往生しますわ。

あっという間に以下日記

・昨日11/8（月）は、5時2分起床。朝勉後いつものルーチンを済ませ、午前中はZOOMで因果推論の勉強会。午後から出勤して回診、夜間診療。帰宅は20時前。猫たちに餌やってお風呂入って夕食。録画の『マツコの知らない世界』でやきそばの話を観ました。あまり焼きそばは意識してこなかったのですが色んな者があるのねぇ。これからちょっと気をつけていきましょう。その後勉強してブログをアップしようと思ったのですが、メチャクチャ睡魔にまけて、22時頃寝ました。

・本日11/9（火）は6時3分起床。朝勉して朝食。その後歩いて2分くらいの配偶者の実家（6月まで義父が住んでいて、今は猫だけ）へ必要なものをとりにいきました。∵明日から実家が取り壊されていくから。その後出勤。午前外来、午後病棟よって15時半頃帰宅。16時から17時ZOOMで大学院のCritical Appraisal.その後配偶者と医療生協の新聞配って入浴、夕食。録画の『激レアさんをつれてきた』で戸畑のお寿司屋さんを観ておりました。その後お勉強してこのブログを書いております。これからもうちょっと勉強（CAPDについて）してから寝ます。

・ところで夏休みからその後数日の空白の期間を報告します。

・10/22（木）5時34分起床。朝勉はせずサッサと身支度して朝食早く済ませて出勤。7時半前に病院着いて回診、事務作業して午前外来に臨みました・・・なんせ3日「も」休んだので、仕事がたまっております。午後は回診と会議を三つこなしましたが、案外早く帰宅できました。帰宅は18時半ころ。しかし濃密に働き結構疲れました。ネコたちに餌やって入浴、夕食。アルコール飲みながら録画の『秘密のケンミンSHOW』みて寝ました。

・10/23（土）は6時24分起床。朝食後ネコたちに餌をやりに行き、一匹獣医さんところに連れて行くため捕獲しようと思いました、失敗。午前中social epidemiology読んでおりました。午後も勉強。夕方配偶者と倉敷へ。いわ栄という回転寿司屋さんに行くつもりだったのですが、メッチャ込んでいて断念。∵私は芸文館で18時30分から『子どもたちをよろしく』上映と寺脇研×前川喜平×城之内庸仁トークセションに参加（観て聴くだけですが）するため。結局コンビニでパン買って夕食して参加。いやー、ホンマくらい映画でした。ガラスのハートの私は、この映画があるのは大分からあるのは知っていましたが、観るのをためらっていました。知人のメールでトークセッションが後からあるのでそれで「救われる」というようなことを教えてもらったので、「勇気を出して」参加しました。確かにトークセッションがあったおかげで暗い気持ちはやわらぎました。参加者もおおくてちょっとびっくりしました。で、帰宅は22時半。結構疲れました。

（10/24以降は続く）

従軍記者および市民の有害物質への曝露/カフェで朝食、昼は饂飩、夜キムチ鍋

・戦争でビルが破壊されると石綿やシリカ、その他有害物質が飛散するため、また、有害物質（ベトナム戦争でのエージェントオレンジや湾岸戦争での劣化ウラン弾）そのものを戦場で使うため、従軍記者が曝露され発がんする、またそこの市民・難民が曝露されます。そういうレポート↓

War journalism: an occupational exposure

Nicola Magnavita, Maria Teresa Congedo, Reparata Rosa Di Prinzio, Angela Iuliano

BMJ Case Rep 2021;14:e245165. doi:10.1136/bcr-2021-245165

Abstract

Apart from the risk of accidents, war theatres present a hazard related to numerous long-lasting toxic agents. For 10 years, a >60-year-old male journalist worked in war theatres in the Far and Near East where he was exposed to asbestos and other toxic substances (metals, silica, clays, polycyclic aromatic hydrocarbons and other organic substances) contained in dust and smoke of destroyed buildings. More than 15 years later, he developed a mucoepidermoid carcinoma of the soft palate and, subsequently, a pleural malignant mesothelioma. The safety of war journalists should focus not only on preventing the risk of being killed, but also on providing protection from toxic and carcinogenic agents. Exposure to substances released during the destruction of buildings can also pose a carcinogenic risk for survivors.

・戦争で祖国を追われた難民は、上のようなリスクもあるんですね。私、いままでそのようなリスクを考えてもいませんでした。難民は医療を受ける機会がほとんどないでしょうから、上記で提起されている疾患の問題はなかなか明らかにはならないでしょうね。

以下日記

・本日11/7（日）は6時半起床。ちょっと朝勉して猫に餌やって朝食は摂らずに7時半頃金光町大谷地区へ。知人が本日よりカフェ始めたので、そこで朝食摂りに。何と私が第一号。お客さんおらず大丈夫かなと思っていたら、その後続々とこられて満員。エガッタえがった。9時過ぎまでいて、帰宅。途中コーナンで買い物。その後昼までsocial epidemiology読んで、あといろいろ。気がつけば14時過ぎ。資源ゴミを集めて14時半頃家を出て丸亀製麺へ。釜揚げうどんとメンチカツ食べて、その後天満屋ハピータクンのニトリへ。（布団カバーとお風呂の蓋購入）そして市役所に資源ゴミ出して15時過ぎに帰宅。あと社会医学会の準備。17時15分から15分のみ草刈りして、猫たちに餌やりに行って入浴。夕食はキムチ鍋。アルコールは飲まず。その後勉強してこのブログを書いております。もう、疲れたので寝にいきます。久々に寝ながら漫画では無く文字だけの本を読みましょう。

仕事に関連した原因で亡くなる人は毎年約200万人/DUNE観る

・標題は、ILO駐日事務所のWebsiteのpageからとったものです。↓のようなプレスリリースが9/17に出されていました。

ＩＬＯ／ＷＨＯ共同報告：仕事に関連した原因で亡くなる人は毎年約200万人

https://www.ilo.org/tokyo/information/pr/WCMS_819659/lang--ja/index.htm

この元になったレポートが↓（私は目次と石綿、シリカのところしかみていませんが）

WHO/ILO Joint Estimates of the Work-related Burden of Disease and Injury, 2000-2016

https://www.who.int/publications/i/item/9789240034945

https://www.ilo.org/global/topics/safety-and-health-at-work/resources-library/publications/WCMS_819788/lang--ja/index.htm

・↓に目次のみ抜粋しておきますが、これだけみてもどのようなものが職業性疾患を起こしうるかと言うことがわかるとおもいます。

以下日記

・本日11/6（土）は、5時29分起床。お昼までほとんどsocial epidemiologyを読んでおりました。そして13時30分から14時30分までZOOMで玉島医師会の70周年記念式典に参加しました。家でもちゃんスーツ着てネクタイして出席しました。ズボンもパンイチやジャージでは無くてスーツのズボンです。その後病院へ。事務作業を1時間強してイオン倉敷へ。ちょっと買い物咳いて17時40分より『デューン砂の惑星』を観ました。広い会場に観客は20名弱でした・・・こういうの好きです。ただ、アベック（古い言い方）と私一人の3人という状況はいやですが。（過去事実ありました）映画は、結構期待していたのですが今一でした。実は、昔の砂の惑星の映画も観ていたのですが、これは世間的には不評だったようですね。私はバリアーorシールドの場面が気に入りましたけど。今回のシールドの「表現」もまずまずかな・・・これは、前作の方が好き。それにしてもバックグラウンドがわかりにくいし、それが分かっていないから整合性があるのやらないのやら。オマケに、「次回に続く」というような内容で、ちょっと残念でした。でも、音響はよかった。（映画館の設備のおかげでしょうね）以上は、あくまで個人の感想です。

・映画後お菓子とアルコール買って21時半前に帰宅。お風呂入って、ごくごく軽い夕食。胃の調子が今一なのでアルコールは飲んでいません。で、このブログを書いております。これからちょっとだけ調べ物して寝ます。

ハンプトンのこぶ徴候/11人いた

・標題の言葉を『医学書院医学大辞典第２版』では↓のように説明しております。

ハンプトンのこぶ徴候
[英]Hampton hump sign

肺梗塞にみられる陰影で，肺野末梢で肺門側に凸の楔状陰影を形成するもの。単純X線像では必ずしも明瞭ではない。（Aubrey Otis Hampton，1900-1955，放射線科，米）

『ステッドマン医学大辞典改定第６版』では↓

通常、肋骨横隔膜角においてみられる、肺門に向かって凸状の、胸膜を底辺とした肺の軟部組織陰影。肺塞栓により肺梗塞にみられる。

『南山堂医学大辞典第20版』では、「ハンプトンこぶ状陰影」という見出し語だけで、「⇒肺梗塞」となっており、その中で「肋骨横隔膜角に生じる肺門を凸とした楔型陰影」と説明されております。

・わたしゃ、「瘤状」と「楔型」というのは、形がちがうと思うのですが、初心者は混乱してしまいますね。おまけに「肋骨横隔膜角においてみられる」と書かれた、そこだけに生じるのかと、これまた誤解してしまいます。正確な記述をするなら「肋骨横隔膜角に好発する」でしょう。

・前振りがながくなりましたがNEJMのIMAGES IN CLINICAL MADICINEに↓のようなレポートがありました。

Hampton’s Hump

 Inês de Almeida Mendes, Vasco O. Neves

N Engl J Med 2021; 385:1796 November 4, 2021

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2109756

↑のレポートの画像は、単純X線像ではとうてい楔型とは言えませんね。

最期にRadiopaediaのリンクをはっておきます↓

https://radiopaedia.org/articles/hampton-hump-2

↑の説明だと、通常肺梗塞は楔型の陰影になるけど、ハンプトン・ハンプは側副血行路のため頂点がまるくなると書かれております。だからhumpであってwedgeではないのですね。なので上で紹介しました医学辞典の「楔型」陰影という説明はまちがいではないでしょうか。Hamptonがどういうつもりでこのサインを述べたのかオリジナルの文献がわたしは見られないので、細かいことはわかりませんが．．．

以下日記

・本日11/5（金）は、6時起床。朝勉して出勤。午前外来、午後回診、産業医面談、カンファレンスをして16時から17時まで研修医向けの講義：DNARとACP。本来研修医向けにこのような講義を行ってきましたが、研修医だけじゃもったいなので広く職員に呼びかけていました。ただ、コロナになったので、大々的に呼びかけなくしておりました。で、細々と家庭教師のように研修医にマンツーマンで講義しておりました。コロナが現在落ち着いているので、久々に職員さんに呼びかけたら11人も集まってくれました。最初に「ＩＣする」という言葉遣いはまちがいであるという話をし、Take home messageとして「DNARは何も治療をしないということではない」ということと「ACPは行う/行わない医療処置のチェックリストにチェックを入れていく作業ではない」というものです。

・講義後ちょっと病棟よって17時半頃帰宅。猫たちに餌やってお風呂に入って夕食。録画の「サラメシ」を観ておりました。その後ちょっと勉強してこのブログを書いております。講義で疲れたので本日は（も？）早く寝ることにします。

・標題の後半で、萩尾望都を思い出した人は、私の意図が通じた人です。我が家の猫は2＋10で「12匹の猫」ですね。これで、馬場のぼるさんの11匹の猫を思い出した人は、私の意図が通じた人です。

月経時に喀血する病気/患者さんの目キラキラと満面の笑みにパワーをもらう

・月経時に気胸になる病気は月経随伴性気胸ですが、月経時に喀血する月経随伴性喀血というのもあり、大きなくくりですが胸部子宮内膜症というものが原因となります。NEJMに↓のようなレポートがありました。

Thoracic Endometriosis

   Mei-Ling Chen, and Chia-Ying Li

N Engl J Med 2021; 385:e65  November 4, 2021

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2105508

・私も若かりし頃お二人同様の疾患を診たことがあります。お二人とも手術では無く、ホルモン療法で改善しました。今なら論文化できると思うのですが、当時はその力量がなくて残念です。

あっという間に以下日記

・本日11/4（木）は、5時19分起床。朝勉して出勤。病棟へちょっと寄って午前外来。午後は回診と病状説明。17時すぎに病院出て帰宅。猫たちに餌やって夕食とって、明日の講義の準備して19時30分～21時までソーシャルキャビタル研究会。そしてお風呂入ってこのブログ書いています。これをアップしたらもうちょっと明日の講義（DNARとACP）の準備して寝ます。

・先日入院されたterminal stageの患者さんに退院しますかというか退院できますよと言ったら、メチャクチャ目がキラキラされました。その表情をみて近日中になんとしても退院してもらいたいと思った次第。また、違う患者さんの話で、本日の病状説明でかなりご高齢のご婦人に病状が良くなって退院できることをお話ししたらとっても笑顔。今日はラッキーにも患者さん達の表情からパワーをもらいました。（でも、今、眠いけど）

パワーPICCが動く/夏休みDAY３はMINAMATAでした

・私の勤める病院で中心静脈栄養法を行う場合CVポートの造設をよくしてもらっています。PICCは当院では行っていませんが、他院で挿入されてこられることがあります。そもそもPICCとは↓

https://medisuke.jp/infusion/knowledge/vascular-access-devise#vascular-access-devise_jump3

これに関しては、私あまり知識が無いのですが、そのうえにpower PICCというのがあるそうで．．．↓

https://www.info.pmda.go.jp/ygo/pack/780045/22800BZX00139000_A_01_02/

どういう用途かというと「薬液及び栄養剤の投与、造影剤の高圧注入、中心静脈圧モニタリング、血液サンプル採取に使用する。」だそうです。で、造影剤を注入したときのトラブルの報告（日本からです）↓

Displacement of a peripherally inserted central catheter after injection of contrast media

Masayuki Akatsuka, et al.

https://casereports.bmj.com/content/14/9/e246068

↑の本文中にmigrating PICC lines following power injection of contrast media has been reported at an estimated rate of 8.2%–15.4%.と書かれていました。結構な頻度だなと思いました。図２でカテーテルがループをつくっておりますが、遠い昔CVカテーテルでループどころか結び目ができた経験があり、どうしようか途方にくれたことを思い出しました。

以下日記

・本日11/3（水）７時起床。猫たちに餌をやって朝食摂って粗大ゴミをだしました。午前中から１５時ころまで昼食を挟んでほとんど↓の本を読んでおりました。

終末期ディスカッション 外来から急性期医療まで 現場でともに考える

• 出版社/メーカー: メディカルサイエンスインターナショナル
• 発売日: 2021/10/15

・１９章中１１章が読めました。すごく良い本だと思いました。この本読んだ後は洗い物して夕方３０分くらい草刈りをしました。夕食は１８時すぎ。アルコールは飲んでおりません。現在一服中です。このブログアップしたら、資料の整理や机の片付け、文献読んだりしてはやく寝たいと思います。

・さて、過去を振りかえります。

・私の遅ーーーーい夏休みのDAY１，２は県北に行って帰ってきました。

・10/21（木）夏休みDAY3：6時半頃起きてちょっと朝はゆっくりして10時過ぎに岡山（市）へ。イオン岡山の東急ハンズで買い物して12時頃フードコートで担々麺。それから岡大医学部まで歩いて行ってまず今年度の学生証をもらいました。（SARS-CoV-2のおかげで今年度医学部へ一度も足を踏み入れておらず、学生証が期限切れになっておりました）それから疫学・衛生学教室へ。現在教室は大掃除→改装中で、古い本を処分するとのこと。お好きな本があればどうぞお取りくださいということでいくらかいただきました。それからシネマクレールへ。14時15分からジョニーデップがプロデュース、主演のMINAMATAを観ました。結構観客も多くて驚きました。感想はいろいろありますが、企業立の病院の入り口で持ち物検査をしたり、セキュリティーがいっぱいいるのがすごい。あとは、買収、分裂工作、暴力、権力の介入・いやがさせ等私が直接、間接的に経験、見聞したことがみんな入っているなという感じ。中でも印象に残ったのは、企業側の人間でも、被害者側への「共感」がありなんらかの影での「協力」があるというもの。被害者側に「正義」があれば、そういう「協力者」は企業側にもいるということです。（これも間接的に経験）ところで、水俣市はこの映画の上映の後援をしなかったそうですが、なんででしょうね？それはさておき、過去何回か書いていますが、病気に地名を付けるのは、やめるべきですね。ズーとネガティブな印象がその地域についてしまいますから。

・映画後は天満屋へ。配偶者から北海道展をしているのでなにかおいしい物を買ってきてと連絡があり、よってきました。高い物は買わずコロッケとメンチカツを買って帰りました。帰宅は19時。帰って食べたメンチカツがすっごくおいしかった。実は、わたしあまりメンチカツって好きではない（嫌いでもない）のですが、また食べたいとおもいました。

COVID-19の後期合併症として現れる器質化肺炎/今年2回目の医学部

・COVID-19に罹患して、その後ウイルスが体の中からいなくなったのに色んな後遺症状が残るというのは、最近（？）分かってきたことです。この前の民医連呼吸器疾患研究会の記念講演でCOVID-19のお話があったのですが、1年したら9割以上の人が後遺症状は無くなるということでした。しかし逆に言うと10％弱の人が1年経っても後遺症状を引きずるということです。パーセンテージは少なくても罹患する患者さんが多ければ、実数も多いということです。また、同研究会で「後遺症」としての間質性肺炎へのステロイド投与で胸部異常陰影が消失したという報告もききました。で、↓のようなレポートがありました。

Organising pneumonia manifesting as a late-phase complication of COVID-19

Ng BH, et al. BMJ Case Rep 2021;14:e246119. doi:10.1136/bcr-2021-246119

https://casereports.bmj.com/content/14/10/e246119

Abstract

Acute COVID-19 usually lasts 4 weeks from the onset of symptoms. We report two cases of COVID-19-associated organising pneumonia (OP) occurring beyond 4 weeks from the acute onset of symptoms. Both tested positive for SARS reverse transcription–PCR 2 months before presentation with a resolution of respiratory symptoms. The first case presented with residual fatigue and worsening exertional dyspnoea. Chest CT revealed an OP pattern. The second case presented with worsening cough and new-onset pleuritic chest pain with persistent radiological consolidation. A transbronchial lung biopsy confirmed OP. Both patients responded well to 12 weeks of steroid therapy. This case illustrates the rare presentation of OP as a late sequela of COVID-19 and the good response to steroid therapy.

・興味深い（と言っては患者さんにもうしわけありませんが）症状がほぼ消失して数ヶ月後に咳や呼吸困難が再燃するということです。このことは覚えておいた方がよいですね。

以下日記

・本日11/2（火）は5時7分起床。起きたら胃が痛かった。朝勉して早めの出勤。病棟で患者さん診て午前外来。大きな事無し。午後ささっと回診を済ませ14時前に病院出てJRで岡山へ。そこから歩いて岡大医学部へ。16時からのcritical appraisalに45分間参加。途中抜けして教授と面談。（今後論文をどこに投稿するか相談）その後歩いてイオン岡山へ。東急ハンズで買い物して18時30分に大学院の後輩の1人と合流。一緒にご飯食べてコーヒー飲んでだべっておりました。本当に久々にたわいもないはなしを長時間しておりました。帰宅は22時5分。お風呂入って勉強してこのブログをかいております。これからサッサとねます。私の夏休みのDAY3の話は明日以降のお楽しみ。

 

 

 

確かにバタフライだが・・・/夏休みDAY2：おいしいものもの（「もの」の複数形）にめぐりあい

・昔、なんでそういう話になったか忘れましたが、若い患者さんにどんな映画がよかったのか訊いてみたら『バタフライ・エフェクト』↓と言われてDVDを借りてみました。ただ、当時は無知だったので、なんでこの映画の題名が「バタフライエフェクト」よと思ったものです。（さすがに今は、理解できますが）

https://eiga.com/movie/52544/

・と、バタフライという言葉の導入ですが、胸部レントゲンでバタフライ・シャドウといえば肺水腫ですが、こんな短絡的な思考をしてはだめよというレポート↓

Lung Adenocarcinoma Exhibiting A Butterfly Shadow Pattern

Hiroki Ota , Tomohiro Ota , Yoko Tsukumo  and Atsuhiko Sakamoto

Intern Med 60: 3509-3510, 2021

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/60/21/60_6897-20/_article/-char/ja

・診断の「決め打ち」はしてはいけないよという教訓の一例ですね。

以下日記

・本日11/1（月）は、5時半起床。朝勉して、9時から因果推論の勉強会。午後から出勤し、回診、夜間診療。20時帰宅し、猫たちに餌やってお風呂入って夕食。本日の夕食は５５１の豚まんでしたが、やっぱりウメ～～っ！皮が甘い。２個食べたかったですが、我慢して明日朝の楽しみにとっておきました。アルコールはいただいております。

・さて、夏休みの思い出。10/20（水）DAY2です。

朝、千屋温泉いぶきの里で6時半起床。朝風呂入って朝食。9時頃チェックアウトして新見美術館へ。長年岡山に住んでいますが、初めて行きました。「秋季特別展 日本芸術院所蔵　時代を彩った日本画名品展」というもので、日本画を見て参りました。私、ほとんど日本画というものは観ないのですが、こういう機会に観ておこうと思って行ってきましたが、あまり抵抗なく観ることができました。奥田元宋という作家の「㟴」というのは鮮やかと表現すべきなのかどうかわかりませんが、見事な「赤」でした。そして一番印象に残ったのが、佐藤太清という画家の「風騒」という作品です。鶴が日の当たり加減で灰色に描かれているのですが、鮮やかでもないその色がとてもいい感じでした。あとは、結構緑色をつかった絵が多かったのですが、最近の日本画ってそういう傾向なんでしょうか？

・絵を見た後は、昼食へ。吉備中央町の「アラビアータ・マンマ」という 私は「トマトとバジルのパスタ」を食べたのですが、メッチャおいしかった。トマトは牛窓産のチェリー・トマトというものでしたが、甘くておいしい。パスタもうまい。食後もかなり余韻がのこりました。そこから寄り道しながら帰路につきました。まず、道の駅かもがわ円城よって（配偶者がいっぱい柿をかってくれて、現在我が家の軒先につるされています）、その近くのパン屋さんのミルキーウェイで食パン買って、吉田牧場でチーズ買って、イオン倉敷によってちょっとした買い物とアルコール類を買って18時ころだったか帰宅です。イオン倉敷で新潟のお酒の「白龍」をみつけて興奮しました。何年も前に福井県に研究会でいったときに知り合いのDr.に飲ましてもらってとても上手いと思ったものです。これが近くで帰るとは．．．で、当然帰宅後飲酒です。（ミルキーウェイのパンは、車の中でちぎりちぎり食べたのと翌日トーストにして食べましたがおいしかったです）

・もう夏休みは遠い思い出。思い出しながら書いたので、正確ではないですが、べつにこれが気候変動に影響も日本の情勢に影響も与えないと思うのでよろしいでしょう。夏休みDAY2は色々おいしい物に巡りあえたということです。