SSブログ

医師患者関係のモデル/疲れた心身で美を感じる

私は、医療は医療者と患者・家族、地域住民との共同の営み(パートナーシップ)と捉えていますが、医師間じゃ関係の捉え方って、学問的にはいろいろ言われているのですね。↓のような論文を読みました。


患者-医師間コミュニケーション研究に見る「患者中心の医療」という概念の進化


石川 ひろの




【抄録】

この数十年間,「患者中心」という概念は,医療コミュニケーション研究において多くの研究者の注目を集めてきた。にもかかわらず,その概念は定義や測定方法が統一されていないことがしばしば批判されてきた。本論文では,機能主義,コンフリクト理論,功利主義,社会構築主義の4つの社会学の理論的視点に基づいて,患者-医師間コミュニケーションに関する研究が,患者中心的コミュニケーションをどのように概念化し,測定してきたかをレビューした。それぞれの理論的視点によって,患者-医師関係の前提,期待される役割,コミュニケーションの目標は異なる捉え方をされていた。これが,先行研究においてたびたび指摘されてきた患者中心的コミュニケーションに関する概念的および操作的な定義の混乱の一因であると考えられる。本研究は,患者中心的コミュニケーションのさまざまなモデルと,各モデルで期待される役割と目標についての概観を示した。患者中心的コミュニケーションの重要な特徴は,患者の希望や状況に合わせて患者-医師間のコミュニケーションモデルを調整することであるとされる。本研究で示した枠組みは,その患者や文脈に即したコミュニケーションモデルを特定し,既存の患者中心的コミュニケーションの尺度を理論的に再構築することにつながる可能性がある。また,患者中心的コミュニケーションは,これまで主に患者中心のケアを実現するための医師側の行動として定義されてきたが,その実現に向けては患者との協働が重要であり,今後の研究,臨床において着目していく必要がある。


・フーン、学問的には、こんな捉え方があるんだなと思いました。私が、研修医に外来診療についての講義をするときに言っているようなことも書かれており、心強く思いました↓



患者の解釈モデルは,しばしば完全に明確に表現されないことが多く,抽象度が低かったり,一貫性がなかったり,自己矛盾することもある(Kleinman, Eisenberg and Good, 1978)。さらに,患者自身が,自分の価値観を言語化できておらず,明確な「解釈モデル」を持っていない可能性もある(Masse and Legare, 2001)。


まあ、わたしは、こんなわかりにくい表現で研修医には教えませんが...


↑の論文では、患者が医師に何を求めているかというようなことがあまり論じられていなかったような気がします。(アルコール飲んで読んだので、見逃しているかも)何はともあれ、医師・患者関係とはどういうものかというのを現場の医療者も考えておく必要があるでしょう。



以下日記

・昨日12/13(月)は、6時起床。身支度、朝食、ゴミ出しして病院へ電話し、重症化した患者さんの状態を確認。必要なら朝から出勤(嘱託医の契約としては月曜午前、火曜午後は仕事をする契約はしていません)しようと思っていましたが、その必要はありませんでした。で、午前中はZOOMで因果推論の勉強会。午後から出勤し、回診、夜間診療、事務作業。帰宅は20時半前。お風呂入って、夕食。勉強してブログを書こうと思ったのですが、強烈な睡魔に襲われ、果たせずでした。

・本日12/14(火)は6時16分起床。朝勉せず出勤。午前外来、午後インフルエンザワクチン接種。合間で回診。15時になって病院を出ようと思ったら立て続けに2台救急車が入ると言うことで、2台目の対応のために帰宅できず、必然的に私が大事にしている16時からの大学院のcritical appraisalにも参加できず、帰宅は18時でした。帰ってネコたちに餌やって入浴、夕食:ラーメン鍋でした。麦酒を飲んで、録画の「激レアさんをつれてきた」を観ておりました。そして、ちょっと勉強してこのブログを書いております。22時までには寝たいと思います。

・今日疲れ切って病院の職員通用門を出て、空を観たらきれいな月と星、夕焼け・・・美しいものは、疲れた気持ちを浄化させ、暖かいものにしてくれるんだなと思いました。だから、人には芸術が必要。その連想で、今日は月星夕焼けと自然でしたが、美人というものもそうなんだろうかなとフと疑問に思いました。


nice!(0)  コメント(28) 

関節リウマチに合併したびまん性汎細気管支炎/素敵な女性達によって夜は寝かせてもらえなかった

関節リウマチに細気管支炎は合併することは有名な(???)はなしですが、びまん性汎細気管支炎(DPB)というのはまずらしいと思います。そういうレポート↓


Rheumatoid Arthritis Accompanying Diffuse Panbronchiolitis

Taisuke Isono, et al.

Intern Med 60: 3779-3783, 2021




A 58-year-old woman with rheumatoid arthritis (RA) visited our hospital complaining of a persistent cough and sputum for the past year. She had a high cold hemagglutinin titer and chronic sinusitis. Chest computed tomography revealed bilateral diffuse centrilobular nodules, bronchiectasis, and bronchial wall thickening. A surgical lung biopsy was performed that confirmed diffuse panbronchiolitis (DPB) because of the lymphocytic and plasmacytic infiltrates in the respiratory bronchioles. Her condition improved after the administration of clarithromycin. Several cases of RA complicating DPB have previously been reported, but only in Japan. We need to consider DPB as a bronchiolitis types accompanying RA among Japanese patients.


・細気管支炎によって治療方針が変わってくるので、DPBと診断するのは大切ですね。しかし、めっきり最近はDPBが減っているのに、関節リウマチの合併については減っていないのでしょうかね?そもそもレポートが少ないからなんともいえませんよね。


・上の論文の一番最初の引用文献:細気管支炎の分類の論文が無料でみることができます↓


Colby TV. Bronchiolitis. Pathologic considerations. Am J Clin Pathol 109: 101-109, 1998.


https://watermark.silverchair.com/ajcpath109-0101.pdf?token=AQECAHi208BE49Ooan9kkhW_Ercy7Dm3ZL_9Cf3qfKAc485ysgAAAtAwggLMBgkqhkiG9w0BBwagggK9MIICuQIBADCCArIGCSqGSIb3DQEHATAeBglghkgBZQMEAS4wEQQM68JOEk1pCMdGxBHgAgEQgIICgwpkt_RY8UD4m2M6GqcRtooJ_1jDOxYzpFRWSN1uPZOINxqLx1AwQhvhwUqZjvyYFTw7DFAXGiMw0OI7rZTyu0b2e8EPET0gPP7RhNKUs1rUb8_HoITTzzzGv5Y6Sbqxkerc3EAW_wk0bHvY3PiUcBHSzWS-Nl-QnjPT_zpCqDRR7k9dybPiCtpyQxHsvGeiDgWuN6JO7S5tOl5Nu8H8PzA9N0auHiDr3sa8muBMXkMA-mtp2Baj2PO1brqaSqO6Ua1eCze2_QaPThrjofKlb4QDk8mtaonTOL6Co1CU9WfC9FiAESOe7_Zw48HUjjX7rGHYPhmN7eyqsJrsB1yMKvMPvt0oaSDpam3SpZ6BLFE0Ld8yAgfNm0sj41O5ua-AXutG25wLDAvWwaL0klvvrWYYmSHkRmiBry52w7Y-pm8ycihwhwr1zgYWHomArLDanqBC0c1u8yNr2H9zkGjM4Fo_cf4V5hBcD0Vc34y7ogyb7_KzOGrsvUiAcq01EbvhCIC9PDXmdQ-y93VVXQZtAD3J1MUeqCno5apXAYC2QP1h3XRwdXbOLLLs7yKpgkr_BPw429z7qvinF0KMlbW-XItRY_sLhg8wd3dMkhoslmmSOI0jW-5mpWSTb3hHNbzLqZ_OaIciSx3RSHeXZbWn1_dj9410R_1Cu2pcOexWbhZf3YblERDd12iL0mbfQTwfzwvt4_dNgPAKftyJRjD9aOesOQ7w-CSlIP5dqA672sSBg11R98WZ-Sd7Mkp1tcr9rsum5Bv93HiDzPt1Ddgk_NjQ1Gq7NIVwVAXE-0pTktfEUGIOSrERx3XrfsXliTG8hMTvrS1aV7e8of-j5kNnFlnuzXU


以下日記

・昨日12/11(土)は、ゆっくりと7時起床。朝食後10時前まで査読からもどってきた論文を手直しして投稿。それから久々に1時間半くらい草抜き。昼食、勉強、30分くらい昼寝。17時前に病院について17時半から宿直。0時まで、ちょくちょく対応することあり。

・本日12/12(日)は、夜中2,3時間おきに看護師さん達に起こされて病棟・外来の対応。最終的には7時14分起床。シャーワー浴びて、朝食摂って、病棟へ行って9時に交替。もう、フラフラ9時半過ぎ帰宅。睡眠不足は飲酒と同じというような話がありますが、それを実感。帰宅してから1時間くらい寝たら、わりとしゃんとしました。11時半くらいに家を出てイオン倉敷へ。配偶者と待ち合わせして、友人から勧められていた映画『老後の資金がありません!』を観ました。なかなか面白かったです。その後クレープ・シュークリームとアルコール買って帰って16時過ぎ帰宅。ネコたちに餌をやって、早めの入浴。事務処理をしていると18時前に病院から電話。私の担当の患者さんの状態が悪いと。宿直の先生から状態をおききして、対応をおまかせ。さあ、アルコールを飲むぞと思っていたのですが、ひょっとしたら病院に行かないといけないかも知れないので、アルコールは飲まず夕食のみ。その後ちょっと勉強してこのブログを書いております。夜中の呼び出しに備えて、サッサと寝ることにします。




nice!(0)  コメント(40) 

レッツゴーと女子ベーシストのその後/体重気にせず暴飲暴食したい

・昨日、昔のことを突然思い出すことが多くなったと書きました。それも、悪いことを。今日は、悪いことではないのですが、突然(?)思い出したこと。

・昨日水島から玉島へ移動中、車の中でQueenのGreatest Hitsというアルバムをきいておりました。で、二つのことを思い出しました。それが今回の表題です。

・なぜか中学時代体育祭で私が暮らすの応援団長に選ばれました。伝統的な(?)フレー、フレーだけでは物足りなくてなにか良い応援方法がないかと考えておりましたが、別の中学の友達の家に遊びに行ったとき、ベンチャーズのlet's goを聴かせてくれたことがありました。それを思い出して、応援に「レッツゴー拍子」を取り入れました。チャンチャン、チャチャチャ、チャチャチャチャ、レッツゴーというものです。昨日も貼り付けましたが、↓へYouTubeを貼り付けておきます。




・それからウン十年。娘達の体育祭を観に行ったとき、応援合戦で「レッツゴー拍子」というのをやっておりました。「おお、なんと!」という驚きと、「俺は、おまえらの何十年もまえにやっていたぞ」と心の中で自慢しました。(←それが、ドナイシテン)まあ、ミチバの法則:自分が思いつくことは、大抵他の人も思いつく。

・何でこんなことを思い出したのかかんがえてみたら、QueenのWe Will Rock Youを中学の運動会でながしていたからでした。

・もう一つ女子ベーシストというのは、Queenの曲のベースを聴いていて思いだしたもの。むかし、スクール・オブ・ロックという映画をみたのですが、そこでかわいい女の子がベースを弾いておりました。とってもキュートだったのですが、その子がどうなったのかなと急に気になりました。私が、若かったら、あんな女の子をガールフレンドにしたいなぁ。あの、映画で不満だったのは、エンディングであの女の子の紹介が無かったことです。ネットで調べてみたら↓のようなものがありました。





以下日記、ちょっとだけよ

・本日12/10(金)は、5時15分起床。来週金曜日に行われるcritical apprisalのNEJMの論文読みました。そして出勤。午前外来、午後インフルエンザワクチン接種、回診、ご家族への電話連絡等。帰宅は19時14分。ネコたちに餌やりに行ってから入浴、夕食。久々(?)にアルコール(ビール、日本酒、ワインそれぞれ少量ずつ)飲みました。リアルタイムでチコちゃんに叱られるを観ておりました。その後このブログを書いております。もう、これから寝ます。明日は、投稿した原稿の査読が帰ってきたので、原稿をそれにそって書き直して再投稿の予定。夕方から宿直です。

・アルコールで食欲↑↑、ああ飽食してーっ!!!

nice!(0)  コメント(37) 

草原熱って何だ?/走馬灯が回り始めた

scrub typhusという言葉を医学英和大辞典にいれたら草原熱と最初に書かれていましたが、ツツガムシ病のことですね。まず、この日本語はほとんど使わないのでは無いでしょうか?(知らんけど)↓のようなレポートがありました


Oral Ulcers Associated with Scrub Typhus


Shotaro Suzuki, Lisa Hirahara


Intern Med 60: 3841-3842, 2021





今日の治療指針2021から抜粋すると↓


・診断は,臨床所見,血液・生化学検査,畑作業や草原への立ち入りなどの行動歴などから本疾患を疑い,病原体検査で確認する.
・臨床所見:潜伏期は,5~14日である.発熱(38℃以上),刺し口,発疹が特徴的であるが,明らかな刺し口や発疹を認めないこともある.発熱,悪寒,全身倦怠感,食欲不振,頭痛で始まる.発熱は段階的に上昇し数日で40℃に達する,第3~4病日目から顔面,体幹部を中心に紅斑・丘疹が出現し,のちに四肢へと広がっていく.手掌にはみられない.刺し口は,皮膚の柔らかい隠れたところに多く,黒色の痂皮となっている.無痛性であるために診察の際に指摘されて初めて気が付くことがある.刺し口の所属リンパ節が腫脹していることもある.
・行動歴:畑や庭での作業,山や野原の散策,キノコ狩り,ゴルフ,つりや河原遊び.

・残念なことにご紹介したレポートには、行動歴が書かれておりませんでしたが、マストじゃないですかね。それは、さておき口腔潰瘍をおこす感染性疾患の鑑別は、↑のレポートによると↓とのことです。


Other infectious diseases that cause oral ulceration include herpes simplex virus, varicella-zoster virus ,human immunodeficiency virus , syphilis  and tuberculosis



あっという間に以下日記

・本日12/9(木)は、6時起床。朝勉はせず、Lineで業務連絡を行って朝食摂って水島へ。午前中産業医学科外来、午後から振動障害の末梢機能検査。大体21度の部屋の中に2時間以上いました。体が冷え切って玉島へ16時半前に着、19時14分帰宅。ネコたちに餌をやって、お風呂入って、夕食。その後ちょっと勉強してこのブログを書いております。

・最近何時の頃からかー今年に入って???-、突然昔のことを思い出します。それも、余り良くないこと、特に私が人様に迷惑をかけたようなことや、いやなことがほとんど。なんで、いやなことばかり思い出すんやろと思います。もう死期がちかいのか?夕方同僚にそう言ったら、「走馬灯がゆっくりと回り始めた」と言われました。確かにそうかも。

・いやなことでは無いですが、今日水島から玉島へ移動中Qeenの音楽を聴きながら思いだしたこと。ベンチャーズのレッツゴーとスクール・オブ・ロックのこと。これについて書こうと思いましたが、強い睡魔に襲われてきたので、後日書きます。(覚えていたら)一応Let's goを貼り付けておきます↓




nice!(0)  コメント(16) 

カフェインで心室細動/演劇:マクベスと牡丹灯籠

私はコーヒー好きで、以前は1日5,6杯飲んでいましたが、最近はせいぜい3,4杯となりました。コーヒーの中にはカフェインが含まれていますが、コーヒー100ml中60mgくらいみたいです。厚生労働省のwebsite↓


食品に含まれるカフェインの過剰摂取についてQ&A ~カフェインの過剰摂取に注意しましょう~




・で、最近エナジードリンクというものがはやっているようですが、ナンジャそれ?↓




明確な定義は無いとのことですが、まあカフェインが1杯含まれていることが多いのでしょう。で、カフェインの害について↓



もしかしてカフェイン摂りすぎ?中毒にならないための正しい知識




↑のサイトの中に、カフェイン中毒の症状という項があって、その中に不整脈とあります。で、そのレポート↓



カフェイン中毒による若年女性のVF stormの1例


吉田 聡哉, 他


心臓52 巻 (2020) 9 号



【抄録】症例は23歳の女性.気分不快後に意識消失し,痙攣を認めた.救急隊接触時に心室細動(VF)を認め,電気的除細動に難治性で,来院後もVFを繰り返した.また著明なアシデミアに加え,低カリウム血症を含む電解質異常を認めた.冠動脈造影検査では冠動脈に有意狭窄は認めなかった.経皮的心肺補助法(PCPS)導入後は洞調律を維持できるようになり血行動態も安定した.その後カフェイン製剤を購入していたことが判明し,来院時の検体ではカフェイン血中濃度186.6mg/L(カフェイン摂取量8g相当)であり,カフェイン中毒の診断に至った.入院2日目に心室頻拍が出現したが,ランジオロール投与と血液透析を行い,以降は致死性不整脈が出現することなく経過した.一方で低酸素脳症のため,入院12日目に気管切開を行い,41日目に転院となった.VFの原因は多岐にわたるが,本例はカフェイン中毒によりVF stormに至っており教訓的であり今回報告した.
本文の最後に書かれていますが、
?また代謝性アシドーシスにそぐわない低カリウム血症や横紋筋融解症なども診断の一助になり,これらを認めた際は本症の可能性を考慮し血液透析を含めた治療を検討すべきである.
と言うことなので、覚えておきたいですね。
関連して、↓の様なレポートもありました。
眠気予防薬の多量服用によるカフェイン中毒の2例

北村淳、他。

日臨救医誌(JJSEM)2014;17:711-5

?要旨】 致死量の眠気予防薬を服用した急性カフェイン中毒の 2 例を経験した。症例1:20代の男性。市販の眠気予防薬を大量内服(無水カフェイン計 8g)した。入院後,鎮静薬投与下においてもカフェインの作用による興奮が強く,入院 2 日目まで痙攣を認めた。第 20 病日に退院となった。症例2:30 代の男性。市販の眠気予防薬を大量内服(無水カフェイン計14g)した。入院後ただちに,血液吸着および血液透析を施行した。人工呼吸管理中に興奮や痙攣などを認めず,第 11 病日に退院となった。両症例のカフェインおよびカフェイン代謝産物の血中濃度を経時的に測定したところ,血液吸着および血液透析後に明らかな減少を認めた。臨床所見も考慮すると,血液浄化法の早期導入がカフェイン中毒に奏功したと考えられた。致死量を内服した急性カフェイン中毒には,血液吸着に血液透析を併用した迅速な血液浄化法も有効な治療手段の一つであると考えられた。
・自殺目的でカフェイン製剤飲むんですねぇ...ここでも、血液浄化法のことがかかれていますね。今日の治療指針2021年版 >> 第2章 中毒性疾患 >> 中毒性疾患 最近の動向にも↓のように書かれていますね。
B)致死性カフェイン中毒に対する経皮的心肺補助法および血液透析法
 近年,カフェインを主成分とした眠気・怠さ防止薬の過量服用による急性中毒の報告が頻発している.重症例では心室頻拍などの致死性不整脈やけいれん重積などが生じるが,難治性の致死性不整脈に対しては経皮的心肺補助法下での血液透析法または血灌流法が奏効して救命された報告が散見される.
・日本でも、何らかの規制が必要ですよね。
以下日記
・本日12/7(火)は、5時36分起床。朝勉して早めに出勤し、病棟よって午前外来。午後回診ちょっとして、15時過ぎ病因出て15時40分帰宅。16時から17時過ぎまでZOOMでcritical apprasal. cross-classified, random-effects, two-level HAPC model (CCREM)という手法で国民生活基礎調査のデータを使って、社会経済的背景・年齢・世代・時代が主観的健康にどう影響するかを解析した論文ですが、「何言ってんだか?」とサッパリ分かりませんでした。大分昔にマルチレベル解析は勉強しましたが、また、勉強しなおさないと...
・ところで、11月はかなり忙しかったのと、今もそれなりに忙しく、疲労がたまっております。このブログのアップも滞りがち。本日は最近のちょっと変わった出来事のみご紹介。
・配偶者の友人に泣きつかれて演劇を観に行きました。人が集まらなくて困っていると→しゃーないな、これも付き合い&縁なのでということで10/26に劇団東演の「マクベス」を観に行きました。行ったら、劇を見るだけのはずか会員にならされてしまいました。こりゃー、「演劇詐欺」やと思いながら、まあ、しゃあないか、でした。マクベスは原作(と言っても日本語訳)は読んでいましたが、ほぼ忘れておりました。演劇見ていて、そういや黒澤明の映画でもこれが「引用」されていたなと思い出しました。(蜘蛛巣城)劇は、演出っておもしろいものだなという感想とかなり肩に力が入ってみておりました。後日わたしの女性の患者さんが感想で、怖くて途中で出たかったと言っておりました。それだけ迫力があったんですね。で、12/5は、文学座の「牡丹灯籠」。あらすじは知っていたつもりですが、知っていたのは前半(浪人の若者が殺される)だけと認識しました。その後があったんですね。ちょっとだけ知識が増えた感じです。
・ということで、本日は、いや、本日も疲れましたので21時には布団に入ります。




nice!(0)  コメント(14)