気腫性？大動脈炎/草刈り・溝掃除で後遺症が怖い

・NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEにEmphysematous Aortitisというレポートがありました。素直にそのまま訳すと気腫性大動脈炎だと思うのですが、医中誌にそれをひれても一つもヒットしませんでした。なので、正式な日本語訳は無いのではないでしょうか？（違っていたらすみません。大阪弁でいうと「知らんけど」）

Emphysematous Aortitis

Edward C. Traver, Nina J. Gao,

N Engl J Med 2022; 386:1833  May 12, 2022

DOI: 10.1056/NEJMicm2116075

・で、ちょうど個々を訳してくださっているブログがありましたので↓に貼り付けておきます。

https://ameblo.jp/over-the-top-1999/entry-12742880354.html

・このような画像を見たら消化器系の検索を考えないといけないと言うことですね。

あっという間に以下日記

・本日5/29（日）は、6時21分起床。8時から10時半近くまで地域の草刈り・溝掃除でした。今年度から地区の役員なので7時40分から集合場所に行って、打ち合わせの後皆さんに配る飲み物の買い出し、そして配布。そして作業。当然のことながら汗だく。幸いなことに誰も熱中症にならず良かったです。帰ってシャワー浴びて素麺の昼食。12時くらいから横になって『アルジャーノンに花束を』を読んで、お昼寝。その後雑務。17時から役員が集まって6月の予定の確認、45分。集会所の行き来だけで汗かいたので、再びシャワーを浴びて夕食。麦酒飲んで、現在魔王のみながら、このブログ書いています。これから、魔王にクラフトコーラいれて飲んでみます。21時台には寝たいと思いますが、一つ英語の論文を読んでおきたいと思っております。

・それにしても草刈り・溝掃除で小走りしたり刈った草の山を何度も何度も運んだりして体中の筋肉が痛くなり出しております。一晩寝て治るか、明日、あさってと痛みで苦しむか？God knows.

暑熱環境下の体調不良だからといって熱中症とは限らない/

・数年前まで患者さんには夏は熱中症、冬はインフルエンザに気をつけましょうと行っていたのですが、SARS-CoV-2感染症が流行りだしたので、インフルエンザの位置づけが相対的に下がってきました。逆に地球温暖化のせいか、また日本人の高齢化により熱中症のリスクはより高まっているのではないでしょうか？で、私はだいたい夏前には熱中症の復習をすることにしています。皆様への情報提供は↓

熱中症関係府省庁ポータルサイト

https://www.wbgt.env.go.jp/heatillness_rma_portal.php

熱中症環境保健マニュアル 2022（環境省）

https://www.wbgt.env.go.jp/heatillness_manual.php

・で、私はせっかく買ったので朝倉書店の内科学第12版の熱中症の所をよみました。だいたい熱中症にかんするパンフレットや文献は，日本救急医学会の熱中症分類2015を引用しています。その元になったものが↓

熱中症診療ガイドライン2015

https://www.jaam.jp/info/2015/pdf/info-20150413.pdf

・で、この分類は便利なのですが、読んでいてハタときがついたというか、今頃気がついて恥ずかしいというか、鑑別診断がないのです。上記ガイドラインの付記には「感染症や悪性症候群による中枢性高体温、甲状腺クリーゼ等、他の原因疾患を除外したものとする 」と書かれていますが、表が引用される場合そういうことが抜け落ちていることが多いのではないでしょうか。また、ガイドライン付記の鑑別診断は、高体温の時の鑑別診断であり、その他の熱中症の症状の鑑別診断ではないと思います。言いたいことは、熱中症だとおもっていたら脳梗塞だったり肺塞栓だったりひょっとしたら心筋梗塞かも知れないということです。

・以前「診断エラー」に関する文献を読んでいたとき、災害のため車中泊をしていた被災者が肺塞栓を起こした場合いわゆるエコノミークラス症候群だと診断してしまいがち（たぶん、確率としたら高いでしょうが）ですが、実は癌に合併した血栓症だったという話もあります。状況が典型的でも、他疾患の鑑別は必ずあげる癖はつけないといけませんね。

・話を熱中症にもどすと、熱中症は労作性熱中症と古典的（非労作性）熱中症に分類されており、後者の場合、ご高齢で基礎疾患がいろいろあるので、これまた要注意＝しっかり鑑別診断・合併症を考えるべきです。余談ですが、なぜ非労作性熱中症を古典的と言うのでしょうね？何か、不思議。

以下日記

・またブログがとんでおりました。過去をふりかえります。

・5/25（水）は、6時24分起床。朝勉せず、出勤。運転中病院から緊急の電話がありました。当直の先生に対応をお願いし、病院着。対応を一定して外来へ。午前外来。午後回診とカンファレンス、夜間診療と書類作成。帰宅は19時半でした。お風呂に入ろうと思ったらある出来事があり、パンイチになっていたのを元に戻して対応。ある出来事については、後日落ち着いたらお知らせできるかも知れません。

・5/26（木）朝勉せず午前中水島へ。産業医学科外来。午後倉敷市役所で公害健康被害認定審査会。その後玉島で仕事し18時半前に帰宅。猫に餌やった、夕食。19時半から21時までソーシャルキャピタル研究会のZOOMでの参加後お風呂入ってネットをダラダラ観ておりました。

・5/27（金）は6時19分起床。朝勉せず出勤。午前外来、午後回診と会議二つ、夕方患者さんのご家族お二人に病状説明と今後の方針のご相談。非医療者に分かるようにお話ししていたら、お二人とも看護師さんでした。もう、お人が悪い。医療従事者ならそうと言ってくれれば、もうちょっと専門用語を使って簡潔にお話しできたのに...

帰宅は18時20分。お風呂入って、夕食。ちょっとお勉強。

・本日5/28（土）は、久々に何もない日。5時46分起床。午前中CAUSAL INFERENCE: What Ifという本を草抜きを間にはさみながら、和訳しながら読んでおりました。お昼たべてベッド上でアルジャーノンに花束を読んで、ちょとお昼寝。午後はひたすら↓の本をよんで、読み切りました。

学術出版の来た道 (岩波科学ライブラリー 307)

• 作者: 有田 正規
• 出版社/メーカー: 岩波書店
• 2021/10/11

・色んな出版社の歴史や学術出版関係のダークサイドが書かれており面白かったです。

・夕方は2時間くらい草刈りと溝掃除。その後シャワー浴びて、配偶者とジョイフルへ。なんか、ヒカルのハンバーグというのがおいしいと言うことでいったのですが、私には量おおいし、しょっぱかった。（あくまで、個人の感想ですが、セットで食べると塩分が多いのは確かです。）日本国民は塩分とりすぎと言うことを体感いたしました。帰宅して、ネコたちに餌やってちょっと勉強して、このブログを麦酒飲みながら書いております。ビール（日本の法律では発泡酒）が、酸っぱい。なぜなら、チェリーがはいっているから。チェリー♪、花から麦汁♪。あとちょっと勉強してから寝ます。明日は地域の草刈りです。熱中症が怖い、自分がなるのもそうですが、それより草刈り参加者がなることが．．．

血痰の原因に気管支憩室も考える/コーダ、シン・ウルトラマン

・本日の医学関係の記事は標題の通りでありまして、↓のようなレポートがありました。

血痰を主訴に発見された気管憩室の 2 例

佐藤 史朋, 石井 信

気管支学 44 巻 (2022) 2 号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsre/44/2/44_136/_article/-char/ja

【抄録】 

背景．気管憩室は比較的稀な疾患である．今回我々は血痰を主訴に発見された気管憩室を2例経験した．症例1．78歳男性．発熱と血痰を主訴に来院．CTで両側肺の気管支拡張像と気管右側に囊胞様陰影を認めた．気管支鏡検査を施行したところ吸気時のみ開放する陥凹性変化を認め気管憩室と診断した．症例2．71歳男性．わずかな血痰を主訴に来院．CTで上部気管右側に囊胞性陰影を認めた．気管支鏡検査では壁外性の膨隆変化と膜様部の陥凹性変化を認めたが，明らかな瘻孔は認めなかった．結論．気管憩室はCTで偶発的に見つかることがあるが気管支鏡検査でも瘻孔の発見は容易ではない．また憩室内の貯留物が肺炎の一因にもなりうるため注意が必要である．

 

・教訓は、本文最後にある「血 痰を認めた場合は肺野や気管内の確認だけでなく気管周 囲の確認も大事だと思われた」ということでしょうか。血痰患者さんのＣＴ読影するときは気をつけましょう。

 

あっという間に以下日記

・久々のブログです。大分記事をアップしていなかったので、私の生存を心配されていた方も多数いると思います。（チガウカーッ！）例によって過去を振り返りたいのですが、忘却の彼方です。

・5/18（水）は、1日仕事で19時30分から21時まで開業医さん達との勉強会でした。

・5/19（木）は、午前外来、午後会議と回診。帰り道金光町の本屋さんで頼んでいた↓の本を受け取って帰宅。はたして何時読めるのやら。

 

イタイイタイ病発生源対策50年史

• 作者: 畑明郎
• 出版社/メーカー: 本の泉社
• 発売日: 2021/09/13
• メディア: 単行本

・5/20（金）5時半におきて、朝勉して早めに病院へ寄って回診、その後午前外来。ちょっと病棟よってダッシュで病院出て一路岡大医学部へ。教授に学位審査のための書類にサインと印鑑をもらって学務部へ書類提出。その後17時まで教室のセミナー室で文献読んで、ももチャリでシンフォニーホールへ。まず、ちょっと歩いて表町の木村屋のパン屋さんによって２階で夕食。その後丸善で本買って18時35分からシネマクレールで『コーダ あいのうた』を観ました。なかなか良かったです。出演者みんなが存在感がありました。COOPという文字がでてきたのもうれしい。映画の良い所って、想像力の乏しい自分にも知らない世界をみせてくれて心的体験が広がること。また、ヤングケアラーの問題を強く感じました。（と、言うことでまた一冊本が増える予定）

・5/21（土）は、8時から10時までは病院に行って患者さんを診るのと早く書かないといけない書類。その後帰宅し一服。11時15分から12時50分までZOOMで『社会関係資本』の講義を視聴。昼食後勉強して16時から18時まで社会医学会の理事会。その後草刈り、溝掃除して入浴。20時から21時医学出版に関する（闇の？）講義。その後夕食、アルコール摂取。

・5/22 （日）は、6時半前に起床。朝食はさんで10時半までCAUSAL INFERENCE: What Ifという本を訳しながら読み明日。それから40分ほど草刈り、溝掘り。メッチャ汗だく。シャワー浴びて素麺食べたら体が冷えました。その後横になって読書、昼寝。そのご机の片付け。17時半から翌日8時半まで宿直でした。もうこれが大変、病棟の患者さんは急変するは、ウォークインあり、救急搬入あり、亡くなる患者さんあり。結局4時間ねむれたかねられなかったか。

・5/23（月）は、宿直「明け」午前中は宿直室にこもって因果推論の勉強会。午後から回診、夜間診療。もうへろへろですわ。アルコール多飲しねました。

・本日5/24（火）は、お疲れモードで6時26分起床。朝勉せず出勤。病棟よって、午前外来。幸い早く終わって昼食とって病棟よって13時20分頃病院を出ました。一路医学部へ。ちょっとだけ学務部よってcritical appraisal: CAに参加。その後歩いてイオン岡山へ。禁断の地本屋さんによって買い物して、17時50分から『シン・ウルトラマン』を観ました。懐かしいし、こりゃーエヴァ、シン・ゴジラという場面あり、現在の政治への風刺有り、いろいろ面白かったですね．印象に残ったのは、「光の国」が地球人を滅ぼして良いと判断したところ。ネタバネになるので、詳しくは書きませんが。。。で、帰宅してお風呂入って、クラフト・コーラのみながら、このブログを書いております。明日は、午前外来、午後回診とカンファレンス、ショートの夜間診療なので早めに帰ってこれるでしょう。

 

尿閉解除後の肺塞栓/リアルに後輩に会う

・医学のCase Report読んでいると、「あら、まあ、こんなことがあるのね。」という感想を持つことがよくあります。今回は、尿閉がよくなったと思ったら肺塞栓が起こってしまったというお話↓

Pulmonary Embolism after Relief of Urinary Obstruction

Sumie Sakamoto, Sho Sasaki, Kazuhiro Okamura, Kiichiro Fujisaki

Intern Med 61: 1625, 2022

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/61/10/61_8181-21/_article/-char/ja

・拡張した膀胱が下大静脈を圧排して、それによって静脈に血栓ができて、その圧排が解除されて血栓が肺までいっちゃったということですね。尿閉解除後の血圧低下は血管迷走神経反射だけではなくて、こういう病態も考えないといけないのですね。しかし、なかなか思いつきません、少なくとも私は。

・あと、まったく関係無いですが、最新のNEJMに喘息の治療に関する論文が出ておりました。ちょっときょうみあるので早いうちに読んでおこうと思います。

Albuterol–Budesonide Fixed-Dose Combination Rescue Inhaler for Asthma

Alberto Papi, et al.

NEJM May 15, 2022 DOI: 10.1056/NEJMoa2203163

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2203163?query=featured_home

Abstract

BACKGROUND

As asthma symptoms worsen, patients typically rely on short-acting β2-agonist (SABA) rescue therapy, but SABAs do not address worsening inflammation, which leaves patients at risk for severe asthma exacerbations. The use of a fixed-dose combination of albuterol and budesonide, as compared with albuterol alone, as rescue medication might reduce the risk of severe asthma exacerbation.

METHODS

We conducted a multinational, phase 3, double-blind, randomized, event-driven trial to evaluate the efficacy and safety of albuterol–budesonide, as compared with albuterol alone, as rescue medication in patients with uncontrolled moderate-to-severe asthma who were receiving inhaled glucocorticoid-containing maintenance therapies, which were continued throughout the trial. Adults and adolescents (≥12 years of age) were randomly assigned in a 1:1:1 ratio to one of three trial groups: a fixed-dose combination of 180 μg of albuterol and 160 μg of budesonide (with each dose consisting of two actuations of 90 μg and 80 μg, respectively [the higher-dose combination group]), a fixed-dose combination of 180 μg of albuterol and 80 μg of budesonide (with each dose consisting of two actuations of 90 μg and 40 μg, respectively [the lower-dose combination group]), or 180 μg of albuterol (with each dose consisting of two actuations of 90 μg [the albuterol-alone group]). Children 4 to 11 years of age were randomly assigned to only the lower-dose combination group or the albuterol-alone group. The primary efficacy end point was the first event of severe asthma exacerbation in a time-to-event analysis, which was performed in the intention-to-treat population.

RESULTS

A total of 3132 patients underwent randomization, among whom 97% were 12 years of age or older. The risk of severe asthma exacerbation was significantly lower, by 26%, in the higher-dose combination group than in the albuterol-alone group (hazard ratio, 0.74; 95% confidence interval [CI], 0.62 to 0.89; P=0.001). The hazard ratio in the lower-dose combination group, as compared with the albuterol-alone group, was 0.84 (95% CI, 0.71 to 1.00; P=0.052). The incidence of adverse events was similar in the three trial groups.

CONCLUSIONS

The risk of severe asthma exacerbation was significantly lower with as-needed use of a fixed-dose combination of 180 μg of albuterol and 160 μg of budesonide than with as-needed use of albuterol alone among patients with uncontrolled moderate-to-severe asthma who were receiving a wide range of inhaled glucocorticoid-containing maintenance therapies. (Funded by Avillion; MANDALA ClinicalTrials.gov number, NCT03769090. opens in new tab.)

以下日記

・昨日5/16（月）は、5時29分起床。朝勉して午前中はZOOMで因果推論の勉強会。午後から出勤して回診、夜間診療。外来前に、ある治りが悪い患者さんのことで大病院の呼吸器科の先生に相談。自分の治療が間違ってないことと、困ったら受け入れてくれるというお話でホッとしました。帰宅は19時37分。ネコたちに餌屋ってお風呂入って夕食。寝床で↓を読み切りました。阿川佐和子のエッセイ、おもろいどす。

バイバイバブリー (文春文庫 あ 23-27)

• 阿川 佐和子
• 文藝春秋
•  2021/04/06

・本日5/17（火）は5時44分起床。朝勉はせず朝食摂ってサッサと病院へ、7時半前着。病棟に寄って、朝礼出て午前外来。いつもになく外来が早く終わったので病棟へ。それから昼食とって13時過ぎ病院を出て鴨方駅へ。駅前駐車場に車止めて一路鹿田キャンパスへ。14時半頃大学について学務部へ、学位申請書類の「添削」を返してもらって疫学・衛生学教室へ。そこで書類訂正してから、cirtical appraisalへ参加。その後後輩何人かとご挨拶。（コロナが流行してから実際に後輩に会うことがありませんでした）その後寄り道もせず一路帰宅。なんと17時39分と明るいうちに帰宅完了。ネコたちに餌やって事務的な作業。夕食とって、英語の本訳して入浴。そしてこのブログを書いております。明日も早く起きてはやく病院に行きたいと思いますので、22時前に寝ます。今日は寝床で芥川龍之介ですね。

FYMI: 医学的知見に基づく ストレスチェック制度の高ストレス者に対する適切な面接指導実施のためのマニュアル 2021年 9 月版

・ミチバの法則：情報は不均等に拡散する・・・ということで、↓のような文書がでているのを本日知りました。そもそもこれは何かというと、「このマニュアルは、企業・事業場における「ストレスチェック」の結果に基づき、「高ストレス者（判定基準は、労働安全衛生法に基づくストレスチェック制度実施マニュアル※を参照）」と判断された労働者に対して面接指導を行う医師・相談対応を行う産業保健スタッフやストレスチェック実施担当者に向けて作成しています。」ということです。

『医学的知見に基づく ストレスチェック制度の高ストレス者に対する 適切な面接指導実施のための マニュアル』

「医学的知見に基づく裁量労働を含む長時間労働者に対する適切 な面接指導実施のためのマニュアルの作成に関する研究」（研究代表者：堤明純） の助成によって行われた。 2021年 9 月版

https://www.mhlw.go.jp/content/000843224.pdf

・この中に面接の最初に、自己紹介、ねぎらいの言葉・アイスブレイク・・・という項目があります。アイスブレイク大事ですね。なので、私はオヤジギャグをいうのです。チガウカーッ！

・・・つい先日、患者さんについてこられた娘さんに「先生は気さくで話しやすいです」と言っていただきました。「自慢じゃないけど」じゃなくて自慢です。

一瞬にして以下日記

・帰宅が遅くなり、体がしんどくてなかなかブログが書けませんでした。例によって、過去を振り返ります。

・5/11（水）は5時半起床。まず研修医への講義（呼吸管理）のパワーポイント作って朝食摂って、ちょっとだけ肺塞栓の勉強して出勤。午前外来、午後回診とカンファレンス、ショートの夜間診療でした。お昼は、当院恒例研修医のためのお弁当（医師みんなと研修医のお弁当を外に頼んで研修医のお弁当代はおごる）を食べたのですが、焼き肉屋の「ハラミ弁当」。量多くて食べきれず、苦しかった。帰宅は19時半過ぎ、いつものようにネコたちに餌やってから入浴、夕食。

・5/12（木）は5時50分起床。朝勉せず早めに家を出て、まず玉島の病院へ。気になる患者さんを診てから水島へ行って午前中産業医学科外来。帰り玉島の8番ラーメンで「ちいさな野菜麻辣らーめん」。午後は回診、産業医面談、病状説明。それからまた水島へもどって19時から20時40分くらいまで「水島エリア睡眠時無呼吸セミナー」に参加。川大の小賀徹先生の特別講演。復習および自分の知識というか疾病の病態認識のの確認になり良かったです。帰宅は、21時21分。ネコたちに餌やってお風呂入って、講義の準備。（夕食は玉島から水島へ行くときコンビによってサンドイッチとおにぎり買ってコンビニの駐車場で食べました）

・5/13（金）は、5時54分起床。朝勉（肺塞栓）、朝食摂って出勤。午前外来、午後回診と認知症の会議、研修医への講義。帰宅は20時1分。お風呂入って夕食。22時半頃寝ました。

・5/14（土）6時24分起床。今日は「何もしない日」という予定でしたが、病棟の患者さんが気になり病院へ。さっさと帰るつもりが結局8時半前から11時くらいまで病院にいました。帰りコンビニやコーナンによって12時前帰宅。セブンイレブンで購入した欧風カレーを録画の『月曜から夜ふかし』観ながら食べました。後お昼寝を挟んで読書。阿川佐和子のエッセイや色んな雑誌の短い論文。実は、そんな中で本日の最初にご紹介した「マニュアル」も認識しました。17時過ぎ配偶者と「コテツ」という焼き肉屋へ。帰ってきてネコたちに餌やって、ついでに草抜き。ちょっとだけのつもりがついついやり過ぎて汗を結構かきました。これからお風呂入って、久々にアルコールを飲みたいと思います。

呼吸管理入門編、こんなこと考えています/1年ぶり？大学へ。

・金曜日に研修医にする呼吸管理（入門編）は、現在パワーポイントのスライド71枚ですが、覚えておいて欲しいことは↓かな。

Take Home Message

・ 患者さんが「息が苦しい」と言えばそれが、呼吸困難である

・ 吸管理の目標は、酸素化、換気、患者さんの苦痛の緩和

・ 酸素飽和度、酸素分圧の評価は、呼吸状態（主に呼吸数）を考えて評価する

・ 血ガスの「治療」の目標値は、教科書に書かれている「正常値」ではない。

・ 人工呼吸では、SpO2  を100％にしてはいけない。

＊呼吸数を数える癖をつけましょう（酸素飽和度は呼吸数の

    代わりにはならない）

・いかがでしょう？

あっという間に以下日記

・結構前回から間が開いてしまいました。ごく簡単に過去を振り返ります。

・5/7（土）は、本来休みですが気になる患者さん達がいたので「出勤」、それから書類書いていたら、お昼過ぎてしまい帰宅は13時1分前。昼食ちょっとお昼寝して後雑用して、学位申請用の書類作成。夕方配偶者と「コテツ」という焼き肉屋に行ったら臨時休業。玉島の王将までいってきました。帰ってきて風呂入って、アルコールのみながらAmazon Prime Videoで『ＭＩＢ インターナショナル』を観ました。

・5/8（日）は、7時過ぎにおきて朝食後10時くらいまで因果推論の英語の本の和訳。それから、読書、資源ゴミ整理。昼食は丸亀製麺にいって、資源ゴミ市役所にだして、コーナンで買い物。夕食は、ホットプレートで焼き鳥。アルコール飲む。

・5/9（月）は6時起床。朝勉。午前中ZOOMで因果推論の勉強会。午後出勤。回診、夜間診療、19時39分帰宅。学位審査の書類作成。心を入れ替えてアルコールは飲まず。

・本日5/10（月）は、自然に5時20分起床。研修医への講義準備。早めに病院に行って回診してから外来。その後ちょっと病棟よって14時に病院を出て、大学へ。JR、バスを乗り継いで鹿田へ。そこで、学位審査の書類のチェックをお願いしました。しかし、一種類書類をもっていくの忘れました。いったい何やってんねん。それから、学生証を更新するように言われました。気がつくと有効期限（と言うのか？）が、切れておりました。1年大学に足を踏み入れていなかったのね。コジカ・ショップというところで新しい学生証をもらいました。そのとき、結構いっぱい新しい学生証がならんでいたので、まだまだ更新していない人多いのね。多分コロナのせいでしょう。コロナ最盛期、学生は大学に来るなと言われたし、授業はZOOM（もしくは、それに類似の物）になったし．．．その後、久々に疫学・衛生学教室へ。大分教室が改修されていてビックリ。秘書さんとかわいい後輩とあって雑談。それから帰路へ。帰り一番街の星乃珈琲店で、ナポリタンの夕食。駅中の丸善で↓の本をつい買ってしまって18時44分帰宅です。ネコたちに餌やって、お風呂入って、お刺身を魚にノンアルコール日本酒とノンアルコールビールを飲みました。なんか、疲れたので、まだ21時前ですが寝に来ます。↓の本を読むか、阿川佐和子のエッセイ読んで眠りにつきます。

黒衣聖母 (探偵くらぶ)

• 出版社/メーカー: 光文社
• 発売日: 2021/10/13

ACPに関する本/久々に丸亀製麺へ。

・本日、研修医＋他の職員さんにDNARとACPの話をしました。Take home messageは↓の二点にしました。

    ・DNARとは何も治療をしないということではない

    ・ＡＣＰは、患者・家族と医療者が患者の価値観を尊重しながら終末期の医療を話し合う過程であり、

       ある医療行為を「する」「しない」とチェックしていく行為ではない。

・で、参考の成書は↓のようなものでした。皆様もご参考に

Advance Care Planning のエビデンス

• 出版社/メーカー: 医学書院
• 発売日: 2020/10/12

緩和ケア・コミュニケーションのエビデンス ああいうとこういうはなぜ違うのか?

• 作者: 森田達也
• 出版社/メーカー: 医学書院
• 発売日: 2021/06/21

終末期ディスカッション 外来から急性期医療まで 現場でともに考える

• 出版社/メーカー: メディカルサイエンスインターナショナル
• 発売日: 2021/10/15

緊急ACP VitalTalkに学ぶ悪い知らせの伝え方,大切なことの決め方

• 出版社/メーカー: 医学書院
• 発売日: 2022/01/24

・まずは一番最初の本をよむのが良いかと思います。

あっという間に以下日記

・本日5月6日（金）は自然と5時31分に目が覚めました。上記ACPに関する本を読んで、出勤。なんと知らない間に外来で私がみている患者さんが入院されておりました。病棟ちょっと寄って、午前外来。連休明けでメッチャ混むのかとおもっていたら、案外そう言うことはありませんでした。午後回診。16時から1時間上記DNARとACPについて講義。もうそれで力尽きたので、病院出て18時前に帰宅。その後すぐ帰ってきた配偶者と焼き肉を食べに行ったらお店が臨時休業。Plan Bで丸亀製麺へ。かなり久しぶり。とろ玉ぶっかけと天ぷら若干食べました。ああ、懐かしいこの麺の食感。好きよ。食べた量は多くはなかったのですが、油がこたえました。ホンマ、年ですねえ。19時前に帰宅し、ネコたちに餌やって、事務作業してお風呂入って、麦酒飲んで、そのあとハイボール飲みながらこのブログ書いております。これからAmazon Prime Videoを観ようかどうか葛藤しております。・・・今、ちまき食べ終わって思いました。寝床で小説読みながら眠りに入ろうと。

スロウ・コード、ショウ・コード、ハリウッド・コードってご存知？/イオン倉敷へ行ってきました

・明日、研修医（＋α）にDNARとACPの講義をします。講義の準備中に詠んだ文献の一つに↓があります。

Discussing treatment preferences with patients who want "everything"

Timothy E Quill , Robert Arnold, Anthony L Back

 Ann Intern Med. 2009 Sep 1;151(5):345-9. doi: 10.7326/0003-4819-151-5-200909010-00010.

PMID: 19721022 DOI: 10.7326/0003-4819-151-5-200909010-00010

https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/0003-4819-151-5-200909010-00010

（残念ながら無料ではみられないみたいです）

この論文の最後の方にshow code, slow codeという言葉が出てきました。他の文献を見るとHollywood codeといつのもあるようで。ちょっと調べたら↓のサイトにわかりやすい説明がありました。

コード・ブルーならぬスロウコードは是か非か

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/yakushiji/201809/557967.html

医療隠語（カタカナ語・英語・ドイツ語）の話 ㉓　「ハリウッドコード」「スローコード」「バウンスバック」

https://tttake.hatenablog.com/entry/2021/02/06/%E5%8C%BB%E7%99%82%E9%9A%A0%E8%AA%9E%EF%BC%88%E3%82%AB%E3%82%BF%E3%82%AB%E3%83%8A%E8%AA%9E%E3%83%BB%E8%8B%B1%E8%AA%9E%E3%83%BB%E3%83%89%E3%82%A4%E3%83%84%E8%AA%9E%EF%BC%89%E3%81%AE%E8%A9%B1_%E3%89%93_

・私が、研修医の頃ちょっと先輩の医師が「セレモニー」といっていて、その印象が強いです。できるだけこういうことが無いようにしたいものです。

以下日記

・本日5/5（木）は、お休みでした。6時14分起床。朝食を挟んで9時くらいまでACPの勉強と講義の準備していました。9時過ぎてイオン倉敷へ。本屋さんによって11時10分から「ドクター・ストレンジ マルチバース・オブ・マッドネス」をみました。この映画の第一作のＣＧがとてもよろしくて、それがみたかったのです。しかしアベンジャーズをほとんどみていないので、ちょっと話が分かりにくいところあり。まあ、ストリーよりも画をみたかったわけで．．．第一作の印象がつよかったので、こんなもんかなという感じでしたが。しかし、ストリーの連続性がきになるので、アベンジャーズを遡って観ようかしら。その後アルコール類をかって、昼食用のフルーツサンドを買って帰宅です。フルーツサンドは、以前は食べず嫌いで、果物を食パンに挟んだもんなんて、気持ち悪くて食えるかーっと思っていたのですが、配偶者が買ってきた物を食べてとってもおいしく、好きになりました。しかーし、高いっ！

・帰宅後は以前猫を捕獲する網をかりていたお宅に返しに行って、19時半くらいまでACPの勉強とパワポ作成。それからお風呂入って夕食（カレー）。そして、現在アルコール飲みながらこのブログを書いております。22時になったら寝たいと思います。

FYMI:新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 別冊 罹患後症状のマネジメント（第１版）/クラフト・コーラお試し中

・新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 別冊 罹患後症状のマネジメント（暫定版）が昨年12月に出ておりました↓

https://www.mhlw.go.jp/content/000860932.pdf

・4月28日に暫定版が第1版となって公表されています。何が変わったかというと精神・神経症状という項目が精神症状と神経症状にわけられたのと、皮膚症状が追加されたそうです。（「そうです」というのは、これから第1版を読むから）↓

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 別冊 罹患後症状のマネジメント（第１版）

https://www.mhlw.go.jp/content/000935241.pdf

・本日の医学記事は以上ですが、これをご紹介した意図は、明日以降にCOVID19の後遺症状というか再燃というか、そのようなレポートのご紹介を書きたいと思っているからです。お楽しみに。

あっという間に以下日記

・5/2（月）は、5時41分起床。朝勉して午前中はZOOMで因果推論の勉強会。午後から出勤ですが、なんと驚いたことについ最近退院した患者さんが再入院していたこと。その患者さんの対応していたら、これまた最近退院された患者さんが入院されました。夕方夜間診療。それ何に忙しかったです。帰宅は19時20分。お風呂入って、夕食とって、昨日岡山市で購入したクラフト・コーラを色んなお酒に入れて飲みました。ジンはあうような、ウォッカは何か今一でしたが、配合の比率やその他混ぜる物もいろいろあるわけで、また試してみようと思いました。

・昨日5/3（火）は、午前中主にACPの講義のために勉強とスライド作成。途中３０分のみ草抜き。一服に牛乳＋クラフト・コーラで、まあいけると思います。ただ、好き、嫌いがきれいにわかれるのではないかしら。昼食後、ちょっとだけお昼寝して１４時過ぎに家を出ました。１５時から病院で日直・宿直でした。大事はありませんでしたが、０時過ぎに電話で起こされました。

・本日5/4（水）は宿直室で６時起床。シャワー浴びて、朝食摂って、病棟へ寄って、書類を書いて８時半に日直のDr.が交替してくれました。その後３０分かけて粒江へ。患者さんのお宅訪問、そこで３０分過ごしてまた３０分書けて病院戻って病棟にちょっと寄って１１時１４分帰宅です。おいなりさん３こ食べて、ＡＣＰの英語文献を読み出しましたが、眠気が襲ってきてちょっとお昼寝。それからACPの文献の続きを読んで、１７時に配偶者と笠岡の「せんや」という回転寿司屋へ。お腹いっぱいというか、少し食べて最近はお腹いっぱいになるのですが、かえりにガストで唐揚げ食べて帰宅。ネコたちに餌やって、戻ってきていろいろ雑用。そして、このブログを書いております。これからお風呂に入っていっぱいやります。本日もいろんなアルコールとクラフト・コーラ配合してみます。

下剤でバチ状指/岡山（市）でクラフトコーラゲット

・私、呼吸器疾患の患者さんを多くみておりますので、バチ状指をみることは時々あります。そもそもバチ状指とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓

ばち指

バチユビ

[英]clubbed finger

指先がばち状に膨れ爪が手掌側へ丸くなる所見。右左シャントを伴う先天性心疾患，低酸素血症を生じた肺疾患など中枢性のチアノーゼ例にみる。感染性心内膜炎発症から数週後にみることもあるが，一般的には中枢性チアノーゼ例で数年後に出現する。

・もうちょっと詳しくは↓のサイト。

亀田流呼吸器道場

ばち状指を見たときに考えるべきことは？

http://www.kameda.com/pr/pulmonary_medicine/post_28.html

・呼吸器、循環器、癌、消化器疾患等でバチ状指はおこりえるということですが、下剤でも起こることがあるんですね。↓のようなレポートがありました。

Clubbing Due to Laxative Abuse

Kiyozumi Suzuki and Hiromasa Otsuka

Intern Med 61: 1473-1474, 2022

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/61/9/61_7771-21/_article/-char/ja

・この患者さん、ビサコジルの錠剤（商品名ではコーラックが有名ですね。医療機関ならテレミンソフトという座薬が多いでしょうか？）を１日５０錠も飲んでいたみたいです。センナもよろしくないですよ。この文献の引用文献の２番目が↓（freeでみることができます）

J Eat Disord. 2019 Mar 5;7:6. doi: 10.1186/s40337-019-0236-4. eCollection 2019.

Nail clubbing in laxative abuse: case report and review of the literature

Olivia A Charlton , Philippa Dickison , Saxon D Smith, Simon D Roger 

https://jeatdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40337-019-0236-4

【Abstract】

Background: The link between clubbing and laxative abuse has been reported several times in the literature, in all cases in young females. The nature of this relationship is not understood.

Case: A young female, with no history of hepatic, pulmonary or malignant disease was found to have nail clubbing in the context of laxative abuse. A literature review revealed several similar cases.

Conclusion: Laxative abuse is an important consideration in the assessment of clubbing in populations at risk of eating disorders, to prevent over-investigation and facilitate management of the eating disorder itself. This case highlights a new clinical presentation of an eating disorder.

Case: A 36-year-old woman was being reviewed by a renal specialist for renal impairment and electrolyte disturbances, in the context of a background of multiple renal calculi 4 years prior, hypokalaemia and hypercalcaemia. The attending nephrologist brought attention to her nails, which demonstrated clubbing. She stated that she had had clubbing for 10 years, and that it was of gradual onset and not associated with any pain. There was no history of hepatic, cardoipulmonary or malignant disease.

・↑の文献では、下剤をやめたらバチ状指は、もとにもどるみたいですね。多分、なかなかやめられないでしょうが．．．

以下日記

・本日5/1（日）は、６時起床。朝勉、朝食、勉強。８時５０分に配偶者を家を出てJRで岡山（市）へ。配偶者の目的は、イコットニコットの中のTSUTAYAでANIMAL GOODS EXHIBITIONというのがやられていて、それを観に行くこと/買いに行くことでした。私は、できたらクラフトコーラが買えたら良いなと思ってついて行きました。（マツコの知らない世界で紹介されており、カクテルに良いのではないかと思って）１０時頃ついて早速お買い物。その後軽くフードコートで鶏の唐揚げ食べてから、その後カルディーと成城石井によってお買い物。見事クラフトコーラを３本ゲットできました。帰宅は１３時前。配偶者はスポーツクラブへ、わたしは帰宅してまず、永谷園の非常食のドライカレーの試食。まあ、まずくはないが、とびぬけて上手いわけでも無し。その後１７時くらいまでお勉強。それから２時間草抜き。お風呂入って夕食。そしてクラフトコーラをいただきました。いろいろなお酒を混ぜるとなかなかよいのではないかと思いました。本日混ぜたのはジンです。ジントニックって、トニックウォーターが甘っ足ることが多いので、これ入れたらしまるんじゃないかと思います。（今日は、炭酸水でわりましたが）今、ハイボールにちょこっとだけ入れてみました。はっきり言ってもう結構酔っ払っているので味は分かりません。夜な夜な色んな配合を試してみましょう。

・明日は午前中はZOOMで因果推論の勉強会。午後からは、出勤して回診、夜間診療ですが、入院患者さんの悪化や新入院がありませんように。インシャラーメンダブツ。