SSP： catalogue of bias/1日1枚。私の今の標語です。
（いつもと違って）まず日記
・6/26（日）6時1分起床。まず、地域自治会の会計の処理してお勉強。それから40分ばかりに横になっておりました。それから10時40分まで学位審査発表のためのスライド作成。息抜きに外に出たら庭の草が気になってつい30分ほど草抜きしました。あつーいっ。昼食後はちょっとお昼寝。その後勉強。17時前に家を出てネコたちに餌をやって病院へ。17時30分前から宿直にはいりました。まあ、この日はおちついていおり、書類が結構処理できたのですが．．．
6/27（月）は、夜中の3時におこされ、それは電話だけで良かったのですが、6時に起こされて外来対応。その後シャワー浴びて、朝食摂って病棟へ。9時から宿直室にこもりZOOMで大学院の勉強会。（私は月曜午前は、大学院へいくために仕事の契約はしていないのです）しかし、宿直「明け」のために勉強会中ウツラウツラ、ああ、もったいなかった。午後から本格稼働。回診して、夜間診療。帰宅は、19時半過ぎです。まず、学位申請のスライド作成をちょっとしてから、ネコたちに餌やりにいって、お風呂入って、待ちに待ったアルコールタイム。で、ヘロヘロ。
・本日6/28（火）は、6時7分起床。読み残していた本日のcritical appraisal（CA）の論文を読了→出勤。病棟よって午前外来。午後ダッシュで回診して、14時半頃病院出て15時前帰宅。15時10分から16時までZOOMで大学院のcritical appraisal。その後スライド作ったり偽膜性腸炎、蛋白漏出性胃腸症の勉強したり、今度講義する気管支喘息のスライド作ったり。で、自治会の集金にいったり、入浴、夕食はその間。
＊昔大学院である講義をうけたいたとき、働きながら論文を書くのは大変だが、いくらつかれていても1日1文は書きましょうといわれた先生がおられました。その時は、そういうものかなと1日1文だったら、思考が続かなくてあまり能率の良いものではないのではないかと半信半疑でした。しかし、英語論文を投稿するときは、やっぱりその方法はよいのかもと思いました。何故なら、脳がつねにあるテーマについて考えており、あるとき論理やアイデアが「降ってくる」からです。まあ、私の場合たいしたアイデアでもなかったのですが。で、現在は学位審査のためのパワーポイントのスライドを作っているのですが、毎日かならずそのスライドのファイルは開けるようにしています。で、一枚でも作る、もしくは修正していると、考えが徐々にまとまってくるのですね。（勉強不足も明らかになる）単なる一つ一つの積み重ねと言うより、それをやることにより無意識に脳が働いているのではないかと思います。（ポアンカレがこんなこといってなかったけ？）
さて、ここからSSP（知ったら知らせるポリシー）
・本日のＣＡでImmortal time biasという言葉が出てきました。CAに出席していたDr.がそれに関する説明のあるサイトを教えてくれました。（ZOOMのコメント機能で）それが↓
↑のpageは、Catalogue of biasというwebsiteの一部で、ここのサイトはいっぱいバイアスの問題を扱っています。こりゃーしっかり、勉強できるでっ！皆様もご参考に。
前鋸筋由来の慢性胸痛/久々に草刈り
・私、呼吸器の患者さんをよくみているせいか、胸痛が主訴で私をご指名して受診される患者さん（救急受診ではないということです）が時々おられます。経験上、気管支、肺が原因で胸痛が起こっていたと言うことはほとんどありません。胸壁の痛みが多いのですが、↓のようなレポートがありました。へーっ、でした。
腕神経叢ブロック（斜角筋アプローチ）が著効した慢性胸痛の1症例
坂本 正, 横地 歩, 丸山 一男
日本ペインクリニック学会誌/29 巻 (2022) 5 号
超音波ガイド下腕神経叢ブロック（斜角筋アプローチ）が著効した慢性胸痛を1症例経験したので報告する．症例は30歳男性で，主訴は両側側胸部疼痛であった．当科初診の3カ月前に上気道炎を発症，会話や体動で増悪する強い側胸部の疼痛を自覚した．複数の医療機関で精査を行うも原因は不明で，疼痛コントロール目的で当科を受診した．初診時，両側側胸部の圧痛と運動や立位の保持で誘発される疼痛があった．肋間神経ブロック，胸部傍脊椎神経ブロック，胸部硬膜外ブロック，横隔神経ブロック，星状神経節ブロックは無効であった．圧痛部位が前鋸筋に一致していたため，同筋の支配神経である長胸神経をブロックするため腕神経叢ブロックを行ったところ，自覚症状が著明に改善した．腕神経叢ブロックは上肢や肩の疼痛治療に用いられるが，同時に前鋸筋を支配する長胸神経もブロックされうる．胸痛の場所が前鋸筋に一致し長胸神経のブロックが有効であったことから，本症例の胸痛は前鋸筋由来の痛みであったと考えられる．腕神経叢ブロックは，外来で比較的簡易に行える治療法である．前鋸筋が原因と考えられる側胸部の疼痛に対して，腕神経叢ブロックを試みる価値があることが示唆された．
・↑の事例の教訓は、しっかり痛みの範囲を確認すると言うことでしょうか。
・↑の論文が引用している胸痛に関する論文↓
Diagnosing the Cause of Chest Pain
WILLIAM E. CAYLEY, JR.
Am Fam Physician. 2005;72(10):2012-2021
Chest pain presents a diagnostic challenge in outpatient family medicine. Noncardiac causes are common, but it is important not to overlook serious conditions such as an acute coronary syndrome, pulmonary embolism, or pneumonia. In addition to a thorough history and physical examination, most patients should have a chest radiograph and an electrocardiogram. Patients with chest pain that is predictably exertional, with electrocardiogram abnormalities, or with cardiac risk factors should be evaluated further with measurement of troponin levels and cardiac stress testing. Risk of pulmonary embolism can be determined with a simple prediction rule, and a d-dimer assay can help determine whether further evaluation with helical computed tomography or venous ultrasound is needed. Fever, egophony, and dullness to percussion suggest pneumonia, which can be confirmed with chest radiograph. Although some patients with chest pain have heart failure, this is unlikely in the absence of dyspnea; a brain natriuretic peptide level measurement can clarify the diagnosis. Pain reproducible by palpation is more likely to be musculoskeletal than ischemic. Chest pain also may be associated with panic disorder, for which patients can be screened with a two-item questionnaire. Clinical prediction rules can help clarify many of these diagnoses.
以下日記
・本日6/25（土）は、7時30分起床。夕方までお昼寝を挟んでほぼ勉強しておりました。18時過ぎかあ19時過ぎまで久々の草刈り。それからお風呂入って、ちょっと勉強して、夕食。昨日に引き続きアルコールをいただきました。やらなければいけないことがいっぱいあって時間が足りません＋気力というか集中力も足りません。もっと、時間と髪の毛を。
・これからもうちょっとだけ勉強（"Causal Inference: What If"の和訳）して、それかららサッサと寝るか、Amazon Prime Videoを見るか？To see or not to see, that is the question.
異物は移動する/チャレンジ、クラフトコークハイ
・過去何回か体の中の異物が変な場所に移動するという記事を書きました。骨を固定していたワイヤーが肺とか心臓に突き刺さったり、皮下の針がとんでもないところに行っていたり．．．↓のようなレポートがありました。
Continuous glucose monitoring device causes consternation on chest x-ray
Phoebe Wing-Lam Ho, et al.
www.thelancet.com Vol 399 June 25, 2022
・本来このデバイスは上腕に貼り付けておくものですが、何でか背中の方に行っていたのですね。日頃から患者さんを診ていたらすぐに分かるでしょうが、他の病院にかかっている人が救急で受診した場合分からないことがありますよね。
・全く余談ですが、胸部レントゲンを撮るとき腰に手を当てます。たまに腕時計が写ることがあります。そのレントゲン写真を見て、これはローレックスの何々ですねとか、オメガのこれですねとか言えたらかっこいいなと妄想するのでした。まあ、私は特に時計にはこだわり無く、電波時計でソーラーだったら安いので良いので、そんなブランド物の時計なんかサッパリわからんのですが．．．
以下日記
・本日6/24（金）は、６時３０起床。２時、４時と暑さで目が覚めて寝た気がしませんでした。一瞬朝勉して出勤。病棟よって午前外来、午後回診と会議。疲れているので、サッサと病院出て１７時５１分帰宅。ネコたちに餌やりに行ったついでにごくわずか１ｋｍ弱ウォーキング。その後、学位審査のスライド作成。お風呂、夕食。今シーズン発の冷やし中華。量がおおくて、苦しい。そして、現在アルコールを飲みながらブログを書いております。これから、ウイスキーを炭酸水で割って、それにクラフトコーラ入れてみます。いわゆるコークハイ？入れる割合をいろいろ変えてためさなければならないので、メスシリンダーを買わなければ。
・明日は１日勉強します。雨が降らなければ草刈りもしたいと思っております。
心臓声帯症候群＝オルトナー症候群/ああ、うどんも値上げ
・声がかれることを嗄声（させい）と言いますが、熱心な読者なら数年前私が突然嗄声になったことを覚えておられるでしょう。幸い特発性（原因がわからないということ）で、自然に治りましたが、嗄声の原因として悪性腫瘍がありますので、私は、もう命がみてるのではないかとおそれておりました。他の嗄声の原因として、心疾患もあげられます。↓のようなレポートがありました。
心臓粘液腫による嚥下機能低下をきたしていた一例
赤澤 純代, 他
日本プライマリ・ケア連合学会誌45 巻 (2022) 1 号
【抄録】症例は77歳，男性．2年前からめまい・嚥下機能低下があり，むせ，血痰も伴い内科で精査が行われ，原因不明の嚥下機能低下による誤嚥性肺炎の入院歴がある．今回動悸・息切れを伴い近医受診した．心臓超音波検査では，左房内腫瘍が心拍動に伴って僧帽弁に嵌頓していた．当院心臓血管外科で緊急左房粘液腫摘出術，Patch Closureが施行された．摘出術後，嚥下機能が回復したことから術後Ortner症候群と診断された．嚥下機能低下，めまいの原因精査として心臓超音波検査が重要と考えられた一例を経験したので報告する．
・Ortner症候群とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓
オルトナー症候群
Ortner syndrome
[同義語]心臓声帯症候群 cardiovocal syndrome
僧帽弁狭窄症でみられる反回神経麻痺。大動脈と拡張した肺動脈の間で，左喉頭神経が圧迫される。嗄声〈させい〉，左声帯麻痺などがみられる。先天性心疾患，高血圧性心疾患，冠状動脈疾患なども原因となりうる。（Norbert Ortner，1865-1935，内科，オーストリア） Ortner N: Recurrenslahmung bei Mitralstenose. Wien Klin Wochenschr 10:753-755, 1897
・↑の同義語に「心臓声帯症候群」とありますが、医中誌でこの言葉いれても、ヒットしたのは１件のみでした。また、Google scholarでも少なくとも上位には見られませんでした。なので、オルトナー症候群と使っておくのがよいのでしょうね。個人的には、日本語の病名良いなと思っておりますが...
・ところで、上の説明では、「僧帽弁狭窄症で」となっていますが、最近はもうちょっと広く「心血管疾患で」と捉えられているようです。↓のような論文もありました。
Ortner's syndrome
Hameed Aboobackar Shahul, Mohan K Manu,1 Aswini Kumar Mohapatra, Rahul Magazine
?BMJ Case Rep. 2014; 2014: bcr2013200950.
Published online 2014 Mar 11. doi: 10.1136/bcr-2013-200950
?【Abstract】A 42-year-old man with a significant smoking history presented with chronic expectorative cough and exertional shortness of breath with recent-onset hoarseness. Chest examination was essentially normal and cardiovascular examination was suggestive of aortic regurgitation. Ears, nose and throat evaluation showed left vocal cord palsy and CT scan revealed an aortic arch aneurysm. Ortner's syndrome refers to hoarseness due to recurrent laryngeal nerve palsy secondary to a cardiovascular abnormality. Aortic aneurysms usually present with chest pain, back pain or epigastric pain, depending on the site of the aneurysm. An aortic arch aneurysm presenting as hoarseness is extremely rare.
・この事例は大動脈瘤による嗄声と言うことで、上記抄録の一番最後に大動脈弓の動脈瘤で嗄声を起こすことは非常に希と書かれていますが、少なくとも私は、２０００年に今の病院に勤めだしてから２例すぐに思い出します。田舎の小さな病院の医者が２例経験する病気がvery rareなんかなと思ってしまいますが、それは、言葉の定義の問題になるでしょうね。
・あと、上記本文中にIn the absence of an upper respiratory tract infection, any patient with hoarseness persisting for more than 2weeks requires evaluation.と感染がなくて２週間以上続く嗄声は精査が必要とかかれていますが、最後のLearning points
では、All cases of hoarseness persisting beyond 4weeks have to be evaluated extensively.と、４週間以上続く場合と書かれています。どっちやねん！
以下日記
・本日6/23（木）は６時２６分起床。朝勉せず水島へ。午前中産業医学科外来。お昼を病院の近くの古狸庵といううどん屋さんで、ざるとろうどんを食べました。おいしいのですが、悲しいことに値上げされていました。その後倉敷市役所へ。公害健康被害認定審査会に出席して、その後玉島へもどって回診、事務作業して１８時２１分帰宅。ネコたちに餌やりにいって、お風呂入って夕食。ちょっとだけ勉強して１９時３０分から２１時すぎまで、ソーシャルキャピタル研究会にZOOMで参加。お題は、「青少年の健康関連行動とソーシャル・キャピタル」でした。議論の中でライフスキルトレーニングという言葉を知りました。（いや、以前聞いたような．．．）参考↓
・さて、これからひとつだけ学位審査のスライドを作って、寝ます。
鉄欠乏でパニック？/ウィールチェアー・インで驚いた
・標題は↓のようなレポートを読んでかいたものです。
鉄欠乏によると思われたパニック症の1例
目黒 浩昭, 山口 美佳, 長岡 正範
日本プライマリ・ケア連合学会誌45 巻 (2022) 2 号
【抄録】鉄欠乏によりパニック症を発症したと考えられた1例を報告する．鉄はセロトニンを始め脳内モノアミンの産生において重要な役割を担っており，鉄欠乏と不安障害や抑うつ気分の合併が報告されパニック症の合併の報告も散見される．症例は30代の女性事務職員．頻繁なパニック発作で受診した．氷食症など鉄欠乏を疑うエピソードがあった．貧血はないが血清フェリチン値5.8 ng/mLと高度の鉄欠乏を認めた．鉄剤の補充とともに症状は改善した．血清フェリチン値の再低下の際に軽い発作を認めたが再補充による正常値の維持によりその後の発症を認めていない．若年女性にはかなりの割合で貧血を伴わない潜在的鉄欠乏が存在する．パニック症や抑うつ，不安障害を有する若年女性には抗うつ薬など一般的治療法とともに鉄欠乏も想起し検査を行い，鉄欠乏が存在するなら鉄補充により症状改善を期待することができるのではないだろうか．
・読んでみて、「へーッ」でした。これから気をつけないと。ところで「鉄欠乏」の程度の分類ってあるんですか？フェリチン 5.8が高度鉄欠乏なのか。あとで、調べてみようと思います。（覚えていたら）
以下日記
・本日6/22（水）は６時半起床。病棟よって午前外来、午後回診と発熱患者さん診て、カンファレンス、ショートの夜間診療で帰宅は１８時５０分でした。例によってネコたちに餌をやりに行ってから入浴、夕食。アルコールを飲みたいところでしたが、我慢してノンアル。その後学位発表の準備してこのブログを書いております。
・本日午前の外来でひっくり返りそうなことがありました。他のDr.にかかられている患者さんが、今週に入ってから動きが悪く立ち上がれなくなったとのこと。車椅子をおされて診察室に入られてきました。（わたしが勝手にwheelchair-inと名付けましたが）受け答え可能、脚は立たないみたいですが、両上肢の明らか麻痺は無し。頭部のＣＴ撮ったら、なんと脳幹出血でした。で、慌てて脳外科に紹介。文章で書いたら簡単ですが、かなり大変、時間も摂られ、他の外来患者さん１時間くらいお待たせすることに。それでも、待ってくださり、診察室の中でも小言も言われず。（多分他のスタッフさんが対応してくれていたのでしょう）もう、これで疲れてしまいました。その後は、力を振り絞って仕事・・・というのは大げさですが、夜間診療が終わる頃には疲労困憊でした。まあ、ホンマ、色んなことがありますね。（脳幹出血って、意識障害、四肢麻痺というイメージでしたので）勉強にはなります・・・って、もうそろそろ医師人生が終わる頃にこんな台詞、どうかしら。いつまでたっても、未熟者。
覚えておきたい胸腔間交通/起動せんガッデム
・熱心な読者なら覚えておいででしょうが、大分以前にBuffalo chestというお題でブログを書いたことがあります。めっちゃ簡単にいうと、本来人間の胸腔は右と左で独立しているのですが、水牛のように右左が一つにつながっているものです。で、↓のようなレポートがありました。両側気胸を診たときは、思い出しましょう。
胸腺腫瘍手術の既往例に発症した両側同時気胸の1例
安藤 紘史郎, 岩澤 卓, 堂野 恵三
日本呼吸器外科学会雑誌36 巻 (2022) 4 号
【抄録】
症例は60歳代，男性．突然発症の呼吸困難を主訴に当院を受診し，胸部X線にて右高度，左中等度の両側同時気胸と診断された．右胸腔のドレナージのみで両側肺の拡張を認め，9年前の胸腺カルチノイドに対する胸腔鏡下拡大胸腺摘出術の既往から胸腔間交通が疑われた．第8病日に胸腔鏡下両肺囊胞切除術および胸膜被覆術を施行し，同時に前縦隔に径4 cm大の両側胸腔間交通部を認めたため，ポリグリコール酸（PGA）シートおよびフィブリン糊による閉鎖を施行した．
胸腔間交通は稀な病態であるが，縦隔手術歴のある両側同時気胸の場合，その可能性を念頭に置き，呼吸状態が切迫していなければ片側の胸腔ドレナージで両側同時気胸の改善が見られるかの確認が有用と考えられる．また気胸再発予防目的に手術を検討すべきであり，囊胞切除や胸膜被覆術などに加え，胸腔間交通の閉鎖について考慮すべきと考えられるが，その方法や効果については今後の検討課題である
・この疾患を思い出すためには、胸部手術の既往歴をちゃんと聴いておくことが必要ですね。形式的に既往歴を訊くのではなく、それによってどういう事が起こりえるか予想できればよいですね。なかなか難しいけど。
以下日記
・昨日6/20(月)は、午前中はZOOMによる大学院の勉強会、午後から出勤して回診と夜間診療。結構忙しくて帰宅は２０時４０分でした。普段ならここでチューを一杯ひっかけるのですが（ほんまかい）、今週はアルコール摂取を控えようと思っているのでノンアルで我慢。
・本日６/21（火）は、６時８分起床。読みかけの英語論文を読んでから出勤。午前外来、午後はダッシュで回診して１５時３分帰宅。１５時１０分からはじまるZOOMでのcritical appraisalに間に合うと思ったら、PCがなかなか起動しない・・・起動せんガッデムです。で、遅れて参加。本日STROBE, CONSOR, PRISMAと同様なTRIPODというガイドラインを認識しました↓ 近いうちに読んどかいないと。
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-0697?articleid=2088549
日本語は↓のところからWordの形式でダウンロードできます。
https://www.tripod-statement.org/translation/
・CA後は、学位審査のスライド作成とそれに関する調べもの。途中夕食は焼き肉を食べに行きました。これからちょっと仕事関係の調べものをしてから寝ます。
・今日患者さん診て思ったこと。私の勤める中小病院にはいろんな患者さんが入院されてきますが、色んな病態や社会問題に対応するのはしんどいけど、やっぱ、勉強になるなと思いました。いまごろそんなこと思うの何でやろね。
FYMI: 医学系研究をわかりやすく伝えるための手引き/生きてます
・皆様、お久し振りです。6/4に記事をアップして以来です。私の安否を気遣ってくださった方々、ありがとうございます。ちゃんと生きています。何やかやで忙しいのと、酔っぱらっていたのでブログが書けずにおりました。これからは、生存確認のためにカーテンをあけておく、洗濯物を干す、新聞を取り込むといった感覚で、ブログを気楽に書いていきたいと思います。（まあ、今までも気楽でしたが）
・今回は、標題『医学系研究をわかりやすく伝えるための手引き』のお知らせ。こういうのが出ているのを6/6の医学会新聞で知りました。↓のところからダウンロードできるので、ご興味ある方はご覧ください。
↑のサイトは「東京大学未来ビジョン研究センター」が管理、運営されています。
・説明がわかりやすいかどうかというチェックリストや言葉の説明があり、使いやすそうですね。
以下日記
・とりあえず、過去は今日は振り返りません。
・本日６/１９(日)は、６時２０分起床。１日勉強、スライド作成と掃除をしておりました。その中で、初心に戻って↓の本も読みました。（あと１割くらいのこってるから）非常に読みやすいし、クスリと笑えるところがあって、こういうテイスト、スッキャワー。研修医および指導医、その他のDr.にも私的におすすめです。個人的には、P80とp170のピクトグラムが笑えました。余談ですが、まだオーベンということば使うのね。
鼠径ヘルニア偽還納/１日お勉強で、ナンとカレーで苦しい。
・ちょっと前、９０歳をこえる男性患者さんの鼠径ヘルニアを経験しました。容易に還納するのですが、頻回に繰り返し、不快感から痛みを訴えるため外科にコンサルトし手術を行ってもらいました。、↓のようなこともあるのね。
鼠径ヘルニア偽還納の 1 例
久下恒明，野﨑礼史
日本腹部救急医学会雑誌 41（6）：507〜510，2021
【抄録】
症例は81歳，男性。右鼠径部の膨隆と右下腹部痛を主訴に当院救急外来を受診した。右鼠径ヘルニア嵌頓と診断し用手還納したがその後も嘔気と右下腹部痛が持続していた。腹部CT検査を施行すると右下腹部に小腸のclosed loop形成を認め，ヘルニア偽還納に伴う絞扼性腸閉塞と診断し緊急手術を施行した。ヘルニア囊に包まれ嵌頓した小腸を認め，嵌頓を解除すると腸管の血流障害は改善した。腸管は切除せず，meshを用いてヘルニアを修復した。術後経過は良好で第7病日に退院した。ヘルニア偽還納はまれな病態であるが，絞扼性腸閉塞であり基本的に緊急手術を要する。また腸管壊死に至り，腸管を切除した報告例も少なくない。鼠径ヘルニア嵌頓の整復後も腹痛や腸閉塞症状が遷延する場合，壊死腸管の還納や偽還納の可能性がある。早期に診断し，手術を行うことで腸管を温存できる可能性がより高まると考えられる。
・用手的に還納できても、患者さんには、こういうこともあるのよ、と説明しておかないといけませんね。
あっという間に以下日記
・5/30（月）からブログをアップしていなかったのですね。ビックリ。過去は今日は振り返りません。
・本日6/4（土）は、仕事も行事もなく１日お休み。７時におきて、朝から夕方まで学位審査発表準備と研修医への講義準備、認知症の会議での学習会の準備をしておりました。夕方草刈り/草抜きをしようと思っていましたが、そのような余裕はありませんでした。２０時過ぎに配偶者とインドダイニング スクーンで夕食。カレーとチキン等のセットを食べたのですが、量が多くてお腹が苦しくて、今までお風呂に入れませんでした。このブログアップしたらお風呂に入って、ちょっとだけ麦酒飲んで寝ます。
