医療安全関係：よく考えて電話しましょう/観ました、シン・仮面ライダー、ああ、懐かしい
・最近私の言動が看護師さんに嫌われているんじゃないかと思うことがあります．それは看護師さんからのPHSへの返事．外来中や何か手技（と言ってもせいぜい動脈血採血かCVポート穿刺、ワクチン接種くらいですが）中にPHSがなることがあります．それが入院患者さんの心肺停止の様な緊急事態ならよいのですが、その時でPHSをならさなくても良い/院内mailでよいのではということが多々あります．外来中PHSがなったら診察している患者さんに失礼です．手技中になったら失敗の元です．また、何か作業をしていてそれが中断された場合医療事故の元にもなります．スケジュールを見たら外来をしている、ワクチン接種をしているとわかるのに、医師のスケジュールを確認せずPHSをならす看護師さんがいます．なので、緊急でもないのに外来中にPHSにかけてくる看護師さんには、「医師のスケジュールをみましたか？」と言うようにしています．ああ、きらわれるよねぇ．しかし、安全にかんしては、嫌われても言うべきことはいわないといけません．（当然相手がちゃんとうけいれられるように）
・熱心な読者ならご存知でしょうが（←いないだろうけど）、私が何か主張するとこは基本的には裏をとります．私の手元には↓のような本があります．
- Wolters Kluwer Health
- 2016/03/10
（実際にもっているのはSouth Asian Editionなのですが)
この中にTable 15-２ Communication Guidelines for Nursesというのがあって、医師に電話する前にこれだけは確認しましょうという項目が列挙されています．最初にHave I seen and assessed this patient myself before I call? 電話する前にちゃんと自分で患者さんを診て評価したか？ Are there standing oreders? 「事前指示・・・医師からこういう場合はこういう処置をしていくダサい・・・はあるか？という項目があって、What do I expece to happen as a result of this call? この電話の結果なにがおこるか？というのがあります．実は、この解釈が難しいのですが、医師の業務/行動に影響するということなのか、今後起こることを予想して準備をしましょうという意味なのか、よく分かりません．その次にEngage and treat physician with respect. 医師に敬意を持ってかかわり接しなさいとあります．・・・医者の業務の妨げにならないようにするのもそうではないでしょうか？
・ちょっと話が変わりますが、現在↓の本を読んでいます．（６割くらい読みました）
- 作者: 樺沢紫苑
- 出版社/メーカー: サンクチュアリ出版
- 発売日: 2018/08/03
・この中に「電話する」という項目があります．副題として「いざというときに、最強の力を発揮するツール」とありますが、そのデメリットとして「相手の仕事に割って入る」ということが書かれています．上で書きましたように外来中だと患者さんとのお話を中断しないといけませんし、何か手技中だと呼び出し音に気をとられて失敗する可能性もあります．もう一つ書かれていることは「集中力がいったん途切れると、元の集中力にもどるまでに５分以上かかります」とも書かれています．何かカルテに指示を入力しているときに電話がかかってくると、何をしようとしていたか忘れてしまったりします．
・今日言いたいことは、むやみにPHSを書けては医療安全上も仕事の効率上も問題が生じるので、よくよく考えて電話してくださいということです．まあ、こういうことを書いてもうちの職員さんが、このブログをよんでいることはほとんど無いのですが．．．なのでOJTみたいな形で、タイミングの悪い電話には、嫌われてもこのタイミングでしないこと、もしくは院内メールですることを言っているのです．人に嫌われるのはいやですが、もう老い先短いわたしですし、元院長という責任もありあえて嫌われることを言っているのでした．
以下日記
・昨日3/24（金）は入院しておりました．午前中はムーベンという腸の中を空っぽにする「下剤」を飲んで、１３時頃～１３時半前まで大腸ファイバーをしてもらいました．なんせ、足に血栓ができているので大腸がんがあるのではないかと恐れていましたが、幸いそれはありませんでした．で、１５時過ぎに退院．そのまま遊びに行きたいところですが、担当の複数の患者さんが不安定なので病院へ寄って回診．その後帰宅．ちょっとアルコールをいただきました．
・本日3/25（土）は６時ころ目が覚めたのですが、二度寝してしまい８時５０分起床．配偶者は優しくて昨日の検査で疲れているだろうからあえて起こさなかったと．で、朝食摂って１０時半から１１時半くらいまで病院へいって重症の患者さんを診ました．幸い皆様落ち着いておられて、遊び心が出ました．イオン倉敷まで行って、『シン・仮面ライダー』を観ました．石ノ森章太郎へのオマージュ満載かな？仮面ライダーのみでなくキカイダーやロボット刑事、多分イナズマン等の要素が見て取れました．オタクの人はもっともっといろいろ認識されたでしょう．また、昔の仮面ライダーの要素もいれられておりまあ、懐かしかったです．ただ、映画の完成度といいましょうか、まったく初めて観た人はどうとらえたでしょうね？私としては、何か画像として見づらいところあったし、ディテールがどうかなと思いました．シン・ウルトラマンの方が面白かったですね．
・映画の後ゆっくり買い物したかったのですが、配偶者と食事に行く約束をしていたので、アルコールのみ購入して帰宅．そして水島の『十楽』という焼き肉屋さんへ．久しぶりにユッケ食べました．帰宅後は、ネコ達にエサやって、机の片付けして、お風呂入ってアルコール飲んで、このブログを書いております．これから↓を聞きながらダラダラ過ごします．
オスラー-ランデュ-ウェーバー病による出血/現在入院中
・オスラー-ランデュ-ウェーバー病は、短くオスラー病とか名前の順番が変わってランデュ-オスラー-ウェーバー症候群とか人の名前ではなく遺伝性出血性毛細血管拡張とかいわれている疾患で、『医学書院 医学大辞典 第２版』によると↓
遺伝性出血性毛細血管拡張
hereditary hemorrhagic telangiectasia
[同義語]ランデュ-オスラー-ウェーバー症候群 Rendu-Osler-Weber syndrome，オスラー病 Osler disease
皮膚，粘膜および内臓器官に毛細血管拡張性の微小血管腫を多数生じ，その部位からの出血を繰り返す遺伝性疾患。常染色体優性遺伝で，末梢動静脈吻合部位の形成異常による全身性疾患と考えられる。菲薄な拡張血管が上皮下に存在するため損傷を受けやすく，これが破綻した場合には容易に出血する。顔面，口唇，手指，爪甲下，手掌，胸，背など上半身に多い。粘膜では鼻腔，舌，口唇，口蓋，眼瞼結膜などに，内臓では消化管粘膜，肺，肝臓，脾臓，尿路などに生じる
・それによって貧血がおこったというレポート↓
Osler-Weber-Rendu Disease: Unexpected Cause of Anemia
Takahiro Kobayashi, Sano Ishiyama and Yosuke Ono
Intern Med 62: 955-956, 2023
・実は、わたしはこの短いレポートを読んでみて、著者らがどういうことに重きを置いて訴えたいのかよく分かりませんでした。標題から意外な貧血の原因ということですが、舌や指みたら分かると思うのですが...最後の結論もそりゃそうでしょうねという感じでしたが、原因不明の貧血は舌と指をしっかり見ましょうということでしょうか。それともこの疾患は貧血を起こしにくいのでしょうか？血液検査では、貧血があって、血清鉄正常、フェリチン低値ということですが、これは潜在性鉄欠乏状態を示しているということでしょうが、そういうこともこの病気の特徴ですよということでしょうか？教科書でしか見たことないので、よう分かりません。
・原因のよく分からない貧血みたら舌と指は意識しないとみないといけないという教訓はいただきました。
以下日記
・昨日3/22（水）は、7時過ぎに病院に行って患者さんみて8時から病院の通用門でビラ配りしました。その後午前外来、午後回診とカンファレンス、夜間診療、事務作業して帰宅は20時17分。いつものことしたあと入院の準備しておりました。
・本日3/23（木）は、午前外来。早く終わらせたかったのですが、予約外の患者さんが入院となったのと、ちょっと時間のかっかる患者さんで14時頃までかかりました。（午前外来じゃありませんな）その後ちょっと病棟よって、水島へ。15時過ぎから入院。大腸ファイバーの検査入院です。ほとんどすることがなく↓の本を読み終えることができました。
・現時点での入院中のトピックスは、薬剤師さんがやってこられて「薬剤師の○○です」と挨拶されたので、「患者の道端です」とオヤジギャグでかえしたことでしょうか。
・19時から1時間強ZOOMで社会医学会の委員会の会議（ノートパソコンとルーターもってきております）。今度の若手向け企画のお話。その後ちょっと調べ物をしてこのブログを書いております。これからもうちょっとだけ文献の検索をして寝ます。果たして明日は無事に帰れるか、それとも癌が見つかって生活が一変するか？何時もの呪文を唱えます：インシャラーメンダブツ。
ビスホスホネート製剤が原因と考えられた外耳道真珠腫/久々の生演奏
・まず私は真珠腫というものは内耳にできると思っておりましたが、外耳にもできるのですね．外耳道真珠腫とは『医学書院 医学大辞典 第２版』によると↓
外耳道真珠腫
ear canal cholesteatoma
[略語]EACC
外耳道に角化物の異常堆積と骨破壊を伴った，外耳道扁平上皮の限局的浸潤であるが，真の腫瘍ではない。組織学的には重層角化扁平上皮および上皮化に肉芽組織を伴っている。トインビー(Toynbee J，1860）により最初に報告された病態であり，発症原因が不詳の一次的および局所外傷，炎症，中耳炎手術後などに起こる二次的真珠腫に大別される。鼓膜より1～5mm離れた後下外耳道に一側性に生じることが多く，病変周囲の外耳道や鼓膜は正常である。稀な疾患で耳疾患患者の10/9950の頻度である（Anthony PFら，1992）。症状は慢性の耳漏や耳痛，耳閉感などであるが，外耳道から中耳腔に伸展する場合には，中耳真珠腫同様の合併症が生じる。外耳道悪性腫瘍などとの鑑別が必要であるが，外耳道局所所見およびX線・CT所見，組織検査で容易に診断される。治療は手術療法による真珠腫の全摘出術であり，外耳道再建や症例により鼓室形成術が行われる。外耳道に異常にケラチンの堆積が生じる閉塞性角化症（ラkeratosis obturans）とは病理組織学上，明確に区別される
・もうちょっと詳しい解説は↓
・そんでもってビスホスホネート製剤（骨粗鬆症や癌の骨転移に使用する薬）の顎骨壊死という副作用は知っておりましたが、外耳道真珠腫という副作用もあるのですね．２，３のビスホスホネート製剤の添付文書見たら、外耳道真珠腫よりも外耳道骨壊死というのがのっておりましたが．．．
それはさておき↓のようなレポートがありました
ビスホスホネート製剤が原因と考えられた外耳道真珠腫症例の検討
首藤 洋行, 中島 俊之, 進 武幹
耳鼻と臨床 67 巻 (2021) 6 号
【抄録】
ビスホスホネート製剤（以下、BP 製剤）の重大な副作用として外耳道骨壊死・外耳道真珠腫が知られているが、症例報告数はいまだに少ない。BP 製剤は強力な骨吸収抑制作用を有しており、骨粗鬆症や骨転移を有する癌患者に対する第一選択薬であるため、高齢化著しい本邦では今後ますます BP 製剤使用者は増加すると予想される。今回、われわれは BP 製剤が原因と考えられる外耳道真珠腫 10 例を経験した。また、本症例と渉猟し得た既報告 19 例との臨床的な進展度分類による比較検討を行ったが、両報告共に多くは高齢女性に発症し、いずれも長期間にわたり BP 製剤を使用していた。進展度と投与期間は逆の相関を示しており、投与期間が長くても必ずしも病状が進行するとは限らないことが分かった。進展度に関係なく、片側発症例が多く、外耳道下壁から前下壁に好発する傾向があった。本症例は全例、局所処置のみで上皮化を得たが、既報告例では治療別や進展度別にみた治療後経過は一定ではなかった。今後、症例数の蓄積により診療方針が定まるのを期待したいが、現時点では BP 製剤使用の有無の確認を怠らずに、外耳道真珠腫・骨壊死の早期発見に努め、必要に応じて整形外科や内科と連携し治療方針を検討することが重要である。
・内科外来していて患者さんが耳漏や耳の痛み、難聴を訴えたら、ビスホスホネート製剤の内服状況は訊いておかないといけませんね．
以下日記
・昨日3/20（月）は、午前訪問診療、午後回診、夜間診療でした．
・本日3/21（火）は、８時から１１時まで病院へ行って「仕事」、帰宅．ちょうどWBCの日本、メキシコ戦を配偶者が診ており９回裏の始まり．何と５対４で日本が負けているではないですか．思わず観てしまいました．しかーし大谷さんが塁に出て、次が四球で１，２塁になってなって村神様がヒットを打って逆転．素晴らしい．ちょっと涙が出ました．（私は、ほとんど野球はみないんですけどね）その後朝食を挟んで雑務．１４時に家を出て１５時から１７時過ぎまで倉敷管弦楽団演奏会．多分昨年1996カルテットの演奏会聴いて以来の生演奏でしょう．前半はオーソドックスなクラッシック、後半がジブリの音楽で、私は後半が良かったです．久石譲さんのＣＤがほしくなりました．その後アリオまで歩いて行って買い物．配偶者と合流しコメダ珈琲店で夕食．２０時過ぎに帰宅しネコたちに餌をやり、入浴し、木曜日からの入院準備．で、アルコール飲みながらこのブログを書いております．
・明日は早いのでこれから歯磨きしてサッサと寝ます．（と言っても２３時前ですが）
悶え神・・・『水俣曼荼羅』鑑賞
・今日は日記のようなものです．
・今朝は7時半頃病院に行って重症の患者さん診て8時20分には病院出て、JRで岡山へ．10時半から19時過ぎまで映画「水俣曼荼羅」↓とその後のトークショー（原監督と頼藤教授）に参加しました．於天神山
・原一男監督は「ゆきゆきて、神軍」（私、観てはおりません）の監督ということで知っていましたが、すっごい「とがった」、アグレッシブな人だろうなと勝手に想像していましたが、全然そうではありませんでした．（内面は知らんけど）お話は（長いけど）おもしろく、芸術家ってこういうひとなのかなぁと思いました．
・映画は372分．最初聞いたとき、頻尿の私は観れんわとおもいましたが、大体2時間ずつに分かれていたので、それなら観れるとおもって観に行きました．（疫学・衛生学教室の教授からのお誘いがあったので．教授はトークショーに出演）私は、最初の病像論のところが面白かったです．大分昔に自分が勉強したこととちがっているような．．．関係学会ではどうなっているのか知りたいものです．
・映画の上映時間は長いけど、まだまだ描かれていないことがあるようです．私自身、いろんな患者運動の潮流、水俣市民の評価等どうなっているのかと疑問に思っておりましたが、トークショーで原監督も「パートⅡ」でそのような事を取り上げたいといっておられました．
・本日の標題の悶え神は映画の中に出てきた言葉．悶え加勢ということばもでてきました．検索エンジンにいれるといっぱいヒットしますが、↓のブログをご参照ください．
・長い映画でしたが、「普通に」観ることができました．トークショーも撮影の「裏話」なんか出てきて、面白かったです．ただ、原監督は良い映画は3回みてくださいと言われたが、なかなかこの映画を3回観るのはしんどいかも．
・その後禁断の地丸善に寄ってしまいました．そしてついつい本を買ってしまいました．今日やっと積ん読だった↓の本1冊を読み終えたのに、本日は文庫本4冊を買ってしまいました．まあ、うち3冊は漫画ですが（筑摩書房の現代マンガ選書）．今日読み終えたのは1992年発行の↓の本．今日の映画鑑賞のために積ん読だったものを数日前から読んでおりました．
- 原田 正純
- 立風書房
- 1992/10/01
この本の中には自分が知らなかった世界の公害問題が述べられています．自分の無知を恥じ入りました．また、著者の熱い心に胸打たれました．
・帰宅は22時前．ネコたちにエサやってお風呂入って、アルコールを摂取しております．もう日付が変わりますので、そろそろ寝ます．
β遮断剤で口内炎/チコちゃんにしかられたかったけど叱られなかった（マゾではありません）
・私、気管支喘息の患者さんを多く診ているので以前はβ遮断剤はあまり処方していませんでした．しかし、心不全パンデミックと言われているくらい心不全の患者さんが増え、自分も結構心不全の患者さんを診るようになって恐る恐るβ遮断剤を処方するようになりました．β遮断剤の副作用で気管支喘息発作ばかり恐れていましたが、（まあ、徐脈なんかも心配していましたが）口内炎という副作用もあるのですね．↓のようなレポートがありました．
Beta Blocker-induced Recurrent Aphthous Stomatitis
Takuya Suda, Hiroshi Fujii
Intern Med 62: 957, 2023
・この例では、ビソプロロール（商品名メインテート）が原因ですが、その添付文書の副作用欄には口内炎がかかれていませんでした↓
ただ、違う種類のβ遮断薬の添付文書には口内炎の副作用がかかていました↓
カルテオロール
・湿布で繰り返す胃潰瘍があるように、繰り返す口内炎の原因としてβ遮断剤をおぼえておかないといけませんね．
以下日記
・今回も久々のアップです．最近体力が無くてなかなかブログが書けません．
・3/13から3/15まではユマニチュードのミニレクチャーのためにかなり時間を使いました．
・3/15（水）の夜は19時半から21時まで開業医さん達との勉強会．
・3/16（木）は午前中水島で産業医学科外来．予約の患者さんが一人来られず．以前肺炎で受診できず家までいって、救急車を呼んだことがある患者さんで、心配しました．何回連絡しても電話に出られず．外来が終わって私と看護師さんと訪問しようと相談していて、その前に私が電話したらつながりました．お金がつぎの支給日までないとのこと．ケースワーカーさんに対応をお願いして、玉島へ戻りました．戻ってみたらそろそろ退院しても良いと考えていた患者さんが急変．認知症の会議でユマニチュードのミニレクチャーのみして、あとはその対応．宿直のDr.が頼りになる先生なので帰宅できました．19時半から21時半までZOOMでCausal Inference: What If"の勉強会．その後『水俣の視図』という本を読みはじめました．
・3/17（金）午前外来で、最後にお一人入院．結構重症そう．午後回診の合間通所リハビリのカンファレンス．
・本日3/18（土）はチコちゃんに叱られようとボーとする1日と思っていたのですが、入院患者さんで不安定なひとが複数人いたため8時から11時半まで病院にいました．その後帰宅し主に『水俣の視図』を読んでおりました．今日もアルコールはひかえておこうと思っていたのですが、午前中病院行って患者さんが比較的おちついていたので、アルコールをいただいちゃいました．で、このブログを書いております．これからgo to bedです．
・明日は、岡山（市）へいって朝から晩まで水俣病の映画を観ます．はたして、映画鑑賞中尿意をがまんできるか？
マイ手帳大賞：良心無き学問は、魂の廃墟/何か忙しくて、心の余裕がありません．でも温泉に行ってきました．
・標題の言葉はFRANÇOIS RABELAISの言葉で、もとの文（フランス語）は↓
Science sans conscience n'est que ruine de l'âme.
goo辞典では
良心を欠いた学問は魂の廃墟以外のなにものでもない。
と訳されておりました．ちなみにgoogle翻訳では、 良心のない科学は、魂の破滅にすぎません、DeepL翻訳では、良心なき科学は、魂の破滅である、と訳されておりました．どういう文脈で用いられたかは出典の『パンタグリュエル物語』を読まないと分かりません．標題に用いた訳は↓の本のイブ・ジェネスト先生がインタビュー中にで述べられた言葉の訳です．
・以前も書きましたが、私、認知症サポート医という「資格」を持っており月に1回認知症チームの会議に出て、2月に1回講義をするようになっています．で、来週金曜日にユマニチュードの講義をすることになっています．↑の本は、2015年に読んでいましたが、改めてパラパラとめくってみて、本日のお言葉が出てきた次第です．ここ2，3日で↓のような本を読みました．
ユマニチュードへの道: イヴ・ジネストのユマニチュード集中講義
- 出版社/メーカー: 誠文堂新光社
- 発売日: 2022/11/04
- メディア: 単行本
家族のためのユマニチュード: “その人らしさ"を取り戻す、優しい認知症ケア
- 出版社/メーカー: 誠文堂新光社
- 発売日: 2018/08/24
- メディア: 単行本
・もうこの際だからまだ読んでいない↓の本も読んでおこうと思っております．
「ユマニチュード」という革命：なぜ、このケアで認知症高齢者と心が通うのか
- 出版社/メーカー: 誠文堂新光社
- 発売日: 2016/08/31
・余談ですが、私、2回（3回だったかも）しれませんが、イヴ・ジネスト先生の講義は受けていて、うち1回は実習で先生と対面しお互いの方を持ち合って見つめ合った経験があります．（それがどしたんと言われればそれまでですが．．．）
以下日記．
・2/27から全然ブログをアップしていませんでした．なんか、ホントにいろいろ忙しいのと、心の余裕がないので．この間ちょっと変わったことだけ書いてみます．
．3/2（木）の午後は手話通訳者さんの頸肩腕障害の健診．
・3/3（金）～3/5（日）までお休み．（金曜日は有給休暇）3/3の昼から配偶者と車で三朝温泉に行ってきました．雪が怖いので午前中にタイヤにチェーンを巻く練習をいたしておりました．三朝に近いと道路はよいのですが、田んぼ、林の中にはまだ雪が積もっていました．3/3は、ホテルに泊まって蟹をひたすら食べました．（ビュッフェ形式だったので）翌日はたつの市へ．配偶者の趣味の多肉植物のお祭り（？？？）．10時半から12時頃までいて赤穂市へ．海の駅で牡蠣定食と牡蠣の購入（後日牡蠣をしゃぶしゃぶ、フライにして食べましたが、メッチャうまかった）それから日生へ．そこで若者が倒れていたので救急車がくるまで付き添っておりました．パルスオキシメーターは常に携帯しているので役に立ちました．多分飲み過ぎでしょうが、必ずしも疾病はひとつではない．その後岡山の天満屋へよって北海道展でいろいろ買い物して帰宅です．
・3/9確定申告の書類をしあげ、3/10税務署に持っていきました．
・昨日は配偶者にせがまれてくるまで広島のコストコへ．もう爆買いしておりましたな．私はノンアル麦酒と温泉の元を赤ワインを買ったのみ．14時過ぎに帰ってきて、ひたすらユマニチュードの勉強です．
・本日3/12（日）は、ゆっくり7時半起床．朝食後10時40分まで"Causal Inference: What If"を読んでおりました．その後1時間庭の草抜き．その後は昼食を挟んでユマニチュードの本読みながらパワーポイントを作成しておりました．夕方義父の土地の草抜き．それからお風呂入って、夕食．最初だけWBCの試合をみておりました．
・これから赤ワイン飲みながらドレッシングの勉強します．（料理じゃないよ、創傷処置に使うやつよ）
