FYI: マイケル:マーモット世界医師会会長就任演説/小学校時代の同級生の苦い思い出

・社会的処方の講義をしていて見つけた標記演説。シェア↓。（古くてすみません）

https://www.med.or.jp/dl-med/wma/Sir-Michael-Marmot-Inaugural-Speech.pdf

・本日12/31（火）も病気は続いておりますが、鼻水は改善傾向でゴミ箱がティッシュでいっぱいになることはなくなりました。徐々に食欲も出ていますが、味が今一分かりません。一番うっとうしいのが湿性咳嗽。あと、ちょっと長く歩くとフラフラして吐き気がします。いつになったら元に戻るのでしょう。

・先ほどまったく「思想性」はないけど、ぶりの刺身とポトフ食べた後天ぷらソバ食べました。お腹いっぱいです。（バカみたいに食べたわけではありませんよ）

明日の朝は雑煮のはず。喉に詰まらさないように気をつけて食べます。

・ところで、ここ数年、昔のいやな思い出が突然わいて出てきます。ほとんど良い思い出が出てくることは無し。で、社会的処方や若者ケアラーの勉強していると小学校5，6年時代の二人の同級生を思い出します。一人は女の子で年に数回しか学校に来なかった子。聞くところによるとお母さんが亡くなってお父さんは働きに行かないといけないけど弟か妹の面倒を見る人がいないから、その子がみていたとのこと。まさに、若者ケアラーです。そういう事情がわかっていて、先生というか学校は介入しなかったのでしょうか？

・もう一人はすこし知的障害のある男の子。貧困家庭なのでしょう着ている服がくさかった。いつも先生に注意されていました。で、給食費がはらえず滞っていました。給食費がはらえていないことをみんなの前でおおっぴらに担任の教師が言っていました。なんでやねん。払えない事情考えんかいっ！その担任の教師は嫌いでした。その教師も私のことをよく思っていなかったと思います。怒られるか、今考えると無視されていたと思います。これまら、彼に学校側は介入したのでしょうか？当時は1960年代後半。どのような社会保障制度があったのでしょうね？

・なんか、年末に書かずにおれませんでした。なんでやろ？死期がちかい？

・縁起でも無いことを書きましたが、座右の銘はメメントモリです。皆様は、良いお年を。

明日は素敵な年賀状をSNSでお送りします。

FYI:ラジオNIKKEI 医学講座：ユマニチュード/病んでます

・12/27（金）から異常に体がだるく翌日検査したらコロナ陽性でした。で、ずっと家に引きこもっていました。体はだるいは、鼻水は花粉症のように出るわ、咳、痰は出るわ、味はようわからんわで、おかげで（？）2kg痩せました。

・本日12/30（月）は、異常な体のだるさはとれました。残念なことに休みの間したかったことがほとんどできておりませんが、まあ、これも運命。

・ころっと話変わって、標記のようなpodcastがあります。私は最近寝ながら時々聴いております。

https://www.radionikkei.jp/igakukoza/

今日はたまたま最後の燃えるゴミを出して、その足で郵便局まで葉書を出しに行った車の中で聴きだしたら、ユマニチュードの話がありました。よろしければどうぞ↓

https://podcasting.radionikkei.jp/podcasting/igakukoza/igakukoza-2020-07-21.mp3

・お話の中でそもそもユマニチュードとの出会いが雑誌の記事からだったというのが、おもしろいです。私もポスターや雑誌の記事からいろんな事（まあ、大体が音楽会か美術展ですが）あります。ポスター作成者や記事をかいたライターがそれを見た人が実際にどう動いたか分かれば、やりがいがわくでしょうが、なかなか、フィードバックをうけるのは難しいでしょうね。（参加者アンケートもあるでしょうが）

・そろそろねます。今日の夕方から↓の本をよみだしました。ベッドの中で眠くなるまで読みます。

家父長制と資本制　マルクス主義フェミニズムの地平 (岩波現代文庫)

• 作者: 上野 千鶴子
•  岩波書店
• 2009/5/15
• 岩波現代文庫・・・もとは、1990年10月岩波書店より刊行

（土）（日）はシャガール展、牡蠣料理、マリー・ローランサン展、パスタでした。

・12/18にブログを書いてから空白があります。一体私は何をしていたのでしょう？

・12/19（木）は通常の仕事ですが、入退院があり忙しかったです。

・12/20（金）は、夕方事務長、専務と来年度の働き方のお話。

・12/21（土）は朝一で病院に行って気になる患者さん診てきて帰宅。9時過ぎに丹波市へ。途中サービスエリアや道の駅にちょこちょこ寄りながら、丹波市立植野記念美術館というところへ↓

https://www.city.tamba.lg.jp/soshiki/shakaikyoikubunkazaika/gyomuannai/5/1/information/7366.html

・シャガール展が12/22迄だったので、終了1日前に行くことが出来ました。余り診たことがない旧約聖書の挿絵（？）の版画が見ることができました。最終日前だからめちゃめちゃ人が多いかなと思いましたが、そうでもありませんでした。なんと入館料が600円だったのがビックリです。

・その後は途中コンビニによってサンドイッチのお昼ごはんを食べ、17時に赤穂温泉にある呑海楼という旅館へ。お風呂に入ってから夕食。私の好きな牡蠣料理のコースを頼んでおり、結構満足いたしました。日本酒もけっこういただき、21時前には寝ていたでしょう。

・12/22（月）は7時頃起きて朝風呂（露天風呂）。周りを囲まれている露天風呂ではなく、海の方がみえる開放的なお風呂で、鳥のさえずり、お湯の流れる音がきこえて、気持ちよかったです。その後朝食を摂り、10時前にアウト。道の駅に寄り道しながら、瀬戸内市立美術館へ↓

https://www.city.setouchi.lg.jp/site/museum/

・マリー・ローランサン展最終日でした。ここもそんなに人がいっぱいでなくよろしかった。残念ながら図録はなかったのですが、光の魔術師の緑川洋一氏の絵はがきがあったので購入しました。

・その後昼食にロッサというカフェレストランへ。海が見える雰囲気と料理（私は牡蠣のペペロンチーノ）がおいしかった。また来てみたいですね。

・その後は帰路につき15時15分に帰宅です。あとは、雑務。飲酒でした。

・本日12/23（月）は午前訪問診療、午後回診、夜間診療でした。結構疲れました。今日アルコール飲むつもり無かったのですが、配偶者がスパークリングワインをあけてしまったので、飲んでしまいました。お酒を飲むと私は何も出来なくなるので、本日の勉強は無し。22時前には寝たいと思います。

FYI：たまたまＣＴでみつかった結節影はどうすべきか？→Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017/オトーチャンは、もう、疲れた

・ 胸部単純写真を撮ったら異常影があって、胸部ＣＴ撮影したら、そことは関係無いところに結節影がみつかるということはしばしば経験します。その場合どうしたらよいでしょう？そういう場合のガイドライン（の一つ）があります↓

Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017

https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2017161659

・いろんな異常陰影の写真がいっぱい（？）のっているので、参考になると思います。是非ご一読を。

あっという間に以下日記

・12/15（日）は午前は勉強。午後から岡山市へ行って認知症サポート医の集いへ。結構勉強になりました。帰宅しちょっと勉強してから地域自治会の集会。その後お勉強。

・12/16（月）は、5時過ぎに起きえて、朝勉して出勤。午前訪問診療、午後回診、夜間診療。結構患者さんが来られてしんどかった。

・12/17（火）も、5時半前に起きて朝勉して出勤。午前外来、午後回診、夜間診療。終わり頃に救急車がきて、疲れました。

・本日12/18（水）は5時1分前に起きて、朝勉して出勤。勉強会の発表のためのパワーポイントのスライドやっと完成。午前外来、午後回診とカンファレンス。その後事務作業。本来19時半から開業医さんとの勉強会があり、私が発表する予定だったのですが、諸般の都合で中止。この間勉強していたのは、この会の発表のためだったのですが、ちょっと気が抜けました。

・この間結構外来が忙しく、また新入院の患者さんの担当も続いて疲れております。もう1週間分の体力を使ってしまいました。もし、今日夜の勉強会があったら、たおれていたかも．．．以前も書きましたが、（月）、（火）と訪問診療もしくは外来のダブルヘッダーがあり、その後も毎日外来がある、かつ、入院患者も持つという仕事を定年過ぎたおっさん（法令上は高齢者）にさすのはまちがっとるっ！ということで、近々組織の偉いさんと働き方についての話をいたします。多分来年度から、大分働き方が変わるはず。乞うご期待。（←だれに言ってんねん・・・私の労働力を求める人に言っております）

SSP: BTS, NICE, SIGNの喘息ガイドライン/久々に木を切る

・標題は、防弾少年団が素晴らしくてサインをもらったという話ではありません。British Thoracic Society(BTS), National Institute for Health and Care Excellence(NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN）が共同で気管支喘息のガイドラインを出したというお話。今年の11月に↓のようなガイドラインを出しておりました。

Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management (BTS, NICE, SIGN)　NICE guideline [NG245]Published: 27 November 2024

https://www.nice.org.uk/guidance/ng245/chapter/Recommendations#principles-of-pharmacological-treatment

・まだ、ざっとしか目を通していませんが、大体自分のやっていることに的外れなことはないなと思いました。この中では、生物学的製剤には述べられていないようでした。

隅から隅まで読んだわけではないですが、少なくとも↓のようなフローチャートには出てきません。Specialistがつかうべきということでしょうか？

 

・とりあえず、本日は「こんなんあるよ」というご紹介のみ。

 

 

以下日記

・本日12/14（土）は、5時38分起床。社会的処方の本を読んで、病院へ。重症の患者さん診て

特殊健診の判定をして、帰りに2kmウォーキングして、12時15分帰宅。昼食後お昼寝して、

その後来週の勉強会の準備をして、夕方隣の畑の木を切りました。で、入浴、夕食、アルコール

摂取してこのブログを書いております。後は、机の上の片付けをして21時台には寝たいと思います。

 

 

FYI：胸部画像の用語集：Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging

・医学用語って、なかなか統一されておりません。私が、つくづく感じるのは呼吸管理/人工呼吸の分野ですが、胸部画像診断もそうですね。で、フライシュナー協会が過去何回か用語集を出しておりますが、直近は今年の2月に出版しております。ご参考までに↓

Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging

• David M. Hansell, 
• Alexander A. Bankier, 
• Heber MacMahon, 
• Theresa C. McLoud, 
• Nestor L. Müller, 
• Jacques Remy

Radiology 2024; 310(2):232558

Abstract

Members of the Fleischner Society have compiled a glossary of terms for thoracic imaging that replaces previous glossaries published in 1984, 1996, and 2008, respectively. The impetus to update the previous version arose from multiple considerations. These include an awareness that new terms and concepts have emerged, others have become obsolete, and the usage of some terms has either changed or become inconsistent to a degree that warranted a new definition. This latest glossary is focused on terms of clinical importance and on those whose meaning may be perceived as vague or ambiguous. As with previous versions, the aim of the present glossary is to establish standardization of terminology for thoracic radiology and, thereby, to facilitate communications between radiologists and clinicians. Moreover, the present glossary aims to contribute to a more stringent use of terminology, increasingly required for structured reporting and accurate searches in large databases. Compared with the previous version, the number of images (chest radiography and CT) in the current version has substantially increased. The authors hope that this will enhance its educational and practical value.

この文献は、具体的に画像がいろいろ示されているのがよろしいですね。ざーっとでも目を通す事をお勧めします。

あっという間に、以下日記

・本日12/13（金）は、ちょっと遅起きで6時15分起床。糖尿病の診療ガイドラインを一瞬読んで出勤。午前外来、午後回診とミニカンファレンス。帰宅は早くて18時過ぎ。お風呂入って夕食。久々にビールとワインを飲みました。その後来週の勉強会の準備してこのブログを書いております。21時台には寝たいと思っております。

 

FYI：肺の結節影の見方：Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore the power of morphology/振動病末梢機能検査

・現在開業医さんとの月1回の勉強会に向けて準備をしております。内容は、たまたま見つかった胸部レントゲンの結節影のfollow。その関連で、その結節影の形態の評価と良性と悪性の鑑別がどの程度できるかという論文が↓。写真が結構載っているので、分かりやすいと思います。

Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size
 matters, but do not ignore the power of morphology
Snoeckx A, et al. Insights Imaging (2018) 9:73–86
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5825309/

ちなみに、この論文に書かれている肺の結節影の形態のどういうところを気にするかが↓

Density  　　　　 　　   　1. Solid

　　　　　　　　 　    　　2. Subsolid

Shape  　　　　　   　　　3. Round or oval

　　　　　　　　　 　 　　4. Triangular or polygonal

Margins  　　　　　 　　  5. Smooth

　　　　　　　　　　　  　6. Lobulated

　　　　　　　　　　　　  7. Spiculated

Internal characteristics   8. Fat

　　　　　　　　　　　　  9. Calcification

　　　　　　　　　　　　10. Cavitation

Complex findings  　   　11. Pleural retraction

　　　　　　　　　　　　12. Air bronchogram

　　　　　　　　　　　　13. Bubble like lucencies

　　　　　　　　　　　　14. Cystic Airspace

　　　　　　　　　　　　15. Vascular convergence

 

あっという間に以下日記

・本日12/12（木）は6時前に起きて、社会的処方の本を読みました。読んでいて、自分がやっていること、考えていることが的外れでないと「安心」出来ました。

・午前は玉島で職業性疾患の患者さんの外来。（水島でやっていた産業医学科の移行）午後から水島で振動障害の末梢機能検査。患者さんは少ないのですが、いつも検査技師さん二人でやるところ諸般の事情で一人だったので、私も久々に検査を手伝いました。（今までは、検査結果をもらってその確認と書類の作成に専念）30年くらい前に振動障害の検査を始めたときは全て一人で検査をしていて、明日になるまでに終わるのかと泣きたくなるような気持ちでやっていたことを思い出しました。

・検査後は直帰。（途中天草公園によって2kmウォーキングしましたが）ネコたちへの餌やりや入浴、夕食終えて、"Causal Inference: What If"を読みました。で、このブログを書いております。そろそろ寝ます。

診断とは何か？その3：診断と臨床推論/朝はインプット、夜はアウトプット

・最近（？？？）、臨床推論という言葉をよく耳にいたしますが、診断とどう違うのか、いまだよく分かっていません。私が使っている「ＡＩアシスタント」に訊いてみたら↓のような回答でした。

プロンプト（AIへの質問のこと）：日常診療において、「診断」と「臨床推論」の違いは何ですか？

「診断」と「臨床推論」は、医療において重要な概念ですが、それぞれ異なる意味を持っています。

1. **診断**：

   - 診断は、患者の病状や健康状態を特定するプロセスです。具体的には、患者の症状、病歴、身体検査、検査結果などをもとに、病名や疾患を明確にすることを指します。例えば、風邪、インフルエンザ、肺炎などの病名を診断することが含まれます。

2. **臨床推論**：

   - 臨床推論は、診断を行うための思考過程やアプローチを指します。医師は、患者の情報を収集し、関連するデータを分析し、可能性のある診断を考慮しながら、論理的に結論に至るプロセスを行います。この過程では、症状の原因を推測したり、異なる疾患の可能性を比較したりすることが含まれます。臨床推論は、経験、知識、そして時には直感を基に医療判断を行う重要なスキルです。

要するに、診断は最終的な結果であり、臨床推論はその結果に至るまでの過程や思考のプロセスです。

・で、当然AIの回答を鵜呑みにしてはいけないので、文献を探してみました↓

「臨床推論」

松村 正巳 

日内会誌　106：2562～2567，2017

https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/106/12/106_2562/_pdf

最初の方に↓のようにかかれていました

診断とは症状・徴候をもとに疾患 を正しく解釈する技術であり，その技術獲得に は実践・座学・観察が必要である．この解釈の プロセスを臨床推論（clinical reasoning）とい う．

まとめのところでは「診断とは「患者に起こっている現象を医学知 識に照らし正確に解釈する作業」である．」と書かれておりました。

・↓のようなエッセイ？（随筆以外に小論とか評論という意味もあります）もありました。結構おもしろく読ませていただきました。

臨床推論とは何ぞや

https://square.umin.ac.jp/massie-tmd/clctr.html

余談ですが↑の中で、↓のような一文がありましたが、同感です。

診療の真のエンドポイントは患者さんの喜ぶ顔である．一方，正しい診断はあくまで代用エンドポイントに過ぎない．患者さんの喜ぶ顔と正しい診断が常に一致するとは限らない

とりあえず、本日はここまで。

以下日記

・本日12/11（水）は5時19分起床。社会的処方の本を読んで出勤。午前外来、午後回診とカンファレンス、その後も回診と事務作業で帰宅は18時半過ぎ。夜のルーチン後来週の勉強会の準備して、↑のような診断についての勉強。

・今朝起きてまず思ったのは、上記のように社会的処方の本を読む＝インプットすべきか、勉強会の準備（パワーポイント作成）＝アウトプットをすべきか。なんか自分には朝はインプット、夜はアウトプットが合っているような感じがしました。脳科学的に正しいのかどうか知らんけど。

・明日は午前外来、午後は水島で振動障害の末梢機能検査を行います。

診断とは何か？その2：内科診断学第4版より

・今日は、『内科診断学　第4版』（2024年3月、医学書院）から、「Ⅰ．診断の考え方  診断の意義」というところからの抜粋です。

診断は知的分類作業（カテゴリゼーション）

　われわれ医師に課せられた最大の使命は，目の前の患者の命を救い苦痛を取り除くこと（治療）と，予見される病的状態の発現を妨げること（予防）にある．

　そのためには，第一に，患者が現にどのような病的状態にあるのか，またはどのような病的状態に向かいつつあるのかを知る必要がある．そうすることで初めて，病的状態ごとに有効性が証明されている治療方法や予防方法（マネージメント）を選択することができる．つまり，医療における診断とは，どのように患者をマネージメントしたらよいかを知るための病的状態の知的分類作業（カテゴリゼーション）と言い換えることができる．

診断の軸

　対象を身体的側面に限ったとしても，診断は以下のようにさまざまな切り口（軸）で記述することが可能である．

①病因論（etiology）

②解剖学（anatomy）または構造（structure）

③生理学（physiology）または機能（function）

④症候群（syndrome）

⑤重症度（severity）

⑥病期（disease stage）

⑦予後（prognosis）

　疾患名自体，このようなさまざまな軸のうちのどれかに基づいて命名されている場合が多い．そのほかには，第1例目の発見者や患者名が疾患名となっている場合もある．

・以上印欧ですが、一番最後の文章は、病名のつけ方について述べられています。いろんな「軸」であたらしい病気の名前（疾患名）が付けられている、逆に言えば、こうでないといけないというルールは無いと言うことです。

・引用した文全体から言いますと、診断とは単に、先日ご紹介した辞書の定義の「病状や病院を判断する」だけではなく、次のステップ＝「目の前の患者の命を救い苦痛を取り除くこと（治療）と，予見される病的状態の発現を妨げること（予防）」を常に考えてなされるべきということだと思います。

・とりあえず今日はここまで。

以下日記

・本日12/10（火）は、6時15分起床。糖尿病の診療ガイドラインをⅠ項目のみ読んで出勤。午前外来、午後回診、夜間診療、その後病棟よって19時43分帰宅です。ネコたちにエサやってお風呂入って夕食。その後社会的処方の本↓よんで、このブログを書いております。

みんなの社会的処方: 人のつながりで元気になれる地域をつくる

•  学芸出版社
•  2024/02/29

22時過ぎたので、そろそろ寝ます。明日は午前外来、午後回診と夜間診療。夜は、勉強会の準備をするつもりです。

診断とは何か？その１

・社会・環境と病気の関係を考えていると、そもそも診断とは何ぞや、治療とは何ぞやという疑問が出てきました。

とりあえず、世間一般でどう考えられているのか、まずは診断について手元の辞書で調べてみました。

『診断』・・・一般的な辞書

明鏡国語辞典第二版：医師が患者を診察して病状などを判断すること。

広辞苑第七版：医師が患者を診察して病状を判断すること。

新漢語林二版：医者が患者をしらべて病気の原因や病状などを判断する。

デジタル大辞泉：医者が患者を診察して、健康状態、病気の種類や病状などを判断すること

上記説明の中に「病状」という言葉が出てきたので、調べてみました。

『病状』

　　広辞苑第七版：病気のありさま。病気の容態。病気の経過。

　　明鏡国語辞典第二版：病気の状態。病人の容態。

　　＊新漢語林には載っていない

・で、元に戻って医学辞書で『診断」について調べてみました。

『ステッドマン医学大辞典改定第６版』diagnosis 診断（疾病傷病、先天性欠損の性質を決定すること）。

『南山堂医学大辞典第20版』には項目無し

『医学書院　医学大辞典　第２版』：面接・診察・検査などによって得られる所見に基づいてなされる疾病・病勢・予後などに関する医学的結論。診断で観察・判断するべき事柄は，病名ばかりではなく，病人の生活環境，病気の背景にある外面的・内面的要因，疾病の原因，経過や予後に影響しそうな要因，検査や治療に関係した事項など多種多様なものを含んでいる。実際には，一定の順序に従って現病歴，既往歴，家族歴などの病歴情報，視診，打診，触診，聴診などの身体診察ならびに必要に応じて各種の臨床検査や画像診断を十分に駆使して行われる。しかしそれらが全て揃わなくても，例えば病歴情報だけでもその時点での診断を下す必要がある場合もある。また疾病の経過に伴い診断の内容も変化していくのがふつうである。正確な診断を下しにくい時は暫定的な診断を下し，十分な情報が得られてから修正する。後者を最終診断として区別することがある。診断の資料によって，臨床診断，病理診断，手術診断，X線診断，剖検診断などと呼ばれることもある。場合によっては剖検診断が最も正確であるといえないこともある。また診断の根拠により，症候診断，外来診断，原因診断などと呼び分けられることもある。

・『医学書院　医学大辞典　第２版』の説明が、もっとも詳しく、いろいろコメントしたいところですが、とりあえずは、今日はここまで。次は手元の教科書で『診断』について調べてみたいといます。

以下日記

・本日12/9（月）は6時5分起床。糖尿病のガイドライン読んで出勤。午前訪問診療、午後回診、夜間診療でした。先週と違い夜間診療が早く終わったので18時ちょっと前に帰宅できました。いつものようにネコたちにエサをやって夕食、入浴。その後1時間ばかり勉強会の準備（肺癌の画像診断）、その後上記の診断について調べておりました。まだ、22時前ですが、これからちょっと予定の確認して早々とベッドに行きたいと思います。明日は一番辛い火曜日、午前外来、午後回診、長めの夜間診療です。