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職業関連クルーズトリパノソーマ曝露とCDC/タコときんぴらで腹痛

シャーガス病(シャガールではない)という疾患があります。『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


シャーガス病

[英]Chagas disease
[同義語]アメリカ・トリパノソーマ症 American trypanosomiasis,スキゾトリパノソーマ症 schizotrypanosomiasis,ブラジル・トリパノソーマ症 Brazilian trypanosomiasis,シャーガス-クルーズ病 Chagas-Cruz disease

クルーズ・トリパノソーマの感染によって引き起こされる感染症。シャーガス(Carlos Chagas,1879-1934,医師,ブラジル)によって最初の人体例が発見された(1909)。中南米に広く分布する。原虫侵入部の腫脹と領域リンパ節の腫脹を伴う初期症状,特に眼結膜からの侵入によるロマニャ徴候は特徴的である。多くは発熱を伴う。原虫は全身に移行し,ことに筋組織に好んで寄生する。乳幼児では重症化し心筋炎,脳炎など致死的合併症を起こすことがある。ただしこの急性期においてシャーガス病の診断が下されるのは全感染者の1~2%にすぎず,大多数はそれと気づかずに慢性期に移行する。10~20年の無症状期をおいて感染者(抗体陽性者)の半数以上が心症状(典型的には拡張型心筋症に似る)または消化器症状(巨大食道,巨大結腸に代表される)を呈する。診断は急性期では血液中の原虫の検出と免疫学的診断法の併用,慢性期では典型的症状と免疫学的診断法を組み合わせることによる。PCR法の発達で慢性期においてもほとんどの患者血液に原虫特異DNAが検出されることがわかってきた。


・一般向けのわかりやすい説明は↓


社会問題でもある顧みられない熱帯病と三大感染症について

シャーガス病




・ちょっと専門的には↓


FORTHのページ


シャーガス病(アメリカトリパノソーマ症)について(ファクトシート)




・で、今日の標題のようなレポートがありました


LETTERS TO THE EDITOR
Work-Related Trypanosoma cruzi Exposures

Budnick, Lawrence D. MD, MPH; Bocco, Bryan W. APN; Montgomery, Susan P. DVM, MPH

Journal of Occupational and Environmental Medicine: Oct 2019 Vol. 61 Issue 10 p e429-e431
・トリパノソーマの研究をしていて針刺し事故をおこしてしまった事例2件のレポートです。我々がよく(?)遭遇する医療従事者の肝炎に感染している患者さんの血液の曝露のように定期的にfollowされていましたが、自分がこんなまれな(?)感染源への曝露ってどのようにfollowしたらよいのか悩んでしまいますね。過去感染ではないですが中毒なんかで困ったときは色んな人脈を使ってなんとか処理しておりました。↑のletterでは最期にCDCの担当部署の連絡先が載っていました。ああ、アメリカならCDCに相談すれば良いんだと思いました。日本でもそういう所欲しいなと思ったら、そういえば日本版CDCを作るべきだと言ったような話があったなあと思い出しました。その一つ↓



論壇
COVID-19後の公衆衛生対応の強化に向けて:米国CDCの概説と日本版CDC構想への論点整理
杉山雄大、他。
日本公衆衛生雑誌 67巻(2020)9号
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jph/67/9/67_20-069/_article/-char/ja
抄録

 

目的 米国CDCについて概説し,今般のCOVID-19拡大とその対応を受けて今後日本版CDCを構想する際に検討するべき論点について提案する。

方法 筆者らがCDCを訪問した際のインタビュー,ウェブサイト等からの情報をもとに,CDCについて概説した。その上で,日本版CDCに関する既存の見解や本邦の現状,COVID-19対応の教訓を踏まえて日本版CDCを構想する上で検討するべき論点を整理した。

結果・結論 CDCは「健康,安全,セキュリティの脅威から米国を守る」ことをミッションとする,公衆衛生の主導的立場にある米国連邦政府機関である。実地疫学,緊急準備と対応,サーベイランス・統計調査,検査方法・調査方法の開発,情報発信,人材育成,検疫,予算配分などを行っており,COVID-19にも様々な対応をしている。日本版CDCを構想する際には,対象とする疾患や課題のスコープ,組織体制,ミッション,科学的中立性の担保,人材育成のあり方などについて議論する必要がある。

・ダークサイドも考えないといけないという意見↓


暴走しかねない日本版CDC設立には冷静な議論が必要





・いろいろ難しいものですね。

・それはさておき、針刺し事故というのは医療従事者だけではなく、研究者にも起こりえるということを認識しておかないといけないとうのが、本日の教訓です。



以下日記

・本日4/20(火)は、6時半と遅く起きました。一瞬のみ朝勉して出勤。病棟よって午前外来。午後患者さんのご家族と面談と回診。15時に病院出て帰宅。16時から17時過ぎまでZOOMで大学院のcritical appraisal。そのごお風呂入って18時から40分くらいZOOMで会議。そして、夕食。その後このブログ書いております。夕食の酢蛸+タコの刺身ときんぴらゴボウ食べすぎて、現在お腹が痛く苦しんでおります。

・あと、ちょっと内科学会のアーカイブ観て、根性残っていたらビジネス英語聴いてから寝ます。

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医療あるある(?)1から20/配偶者に観られたくないものをみられた

最近facebook/twitterで「医療あるある(?)」というのをつぶやいています。自分でどういうこと書いたかわすれているので、とりあえず20回書いたのでログ。できれば100位まで書きたいけど、ネタあるかな?

(FACEBOOKでは数字の打ち間違いがあったので訂正しています)




医療あるある(?)1: 何もない廊下でも患者さんは転倒することがある。そして、医療従事者も躓いたり転倒する。・・・先日若い介護士さんが目のまでこけるのを目撃しました。


医療あるある(?)2:アルコール消毒で皮膚が赤くなってかゆくなる人がいるので、採血や点滴の前に「アルコール大丈夫ですか?」とお聴きするけど、私のようにオヤジ的に「毎日胃腸を消毒しています」という一方「のめません」とか「毎日缶酎ハイ1本です」とマジに答えられる人います。すみません、質問の仕方が悪くて。


医療あるある(?)3:人には平気で針を刺しまくるのに自分が刺されるときは震えおののいたり絶叫する医師や看護師がいます・・・うちのJ医師がその典型。flu shotのとき両側からNs.がおさえつけます。



医療あるある(?)4:外来診療で、趣味やペットや畑仕事の話をしてほとんど病気の話をせずに終わることがある。ーーーーーまじめな話ラポールを築いたり患者さんの価値観を知るためには大切なことと思っています。また、趣味をやめた場合経済的な理由を疑う端緒にもなります。


医療あるある(?)5:「もうこんな病院二度と来んっ!」と言って帰っていったのに、また受診される「かわいい」患者さんがいる。


医療あるある(?)6:看護師は手背や前腕に医師は白衣の袖や裾にメモをする・・・人がいる。わたしゃ、せんけど。


医療あるある(?)7:医療従事者が「悪い患者さん」といった場合、「重篤な状態に陥っている患者さん」という意味だが、一般の人は病室でタバコ吸ったり酒飲んだり、暴言・暴力を振るう患者だと思う・・・と思う。少なくとも私の娘達はそう思っていた。


医療あるある(?)8:患者さんに他院の薬のことを訊いた時や患者さんが欲しい薬を言うときは、「あの丸くて白い小さい粒」といわっしゃる。「ほとんどの薬が丸くて白くて小さい粒じゃっ!」という私の心の叫び or 実際叫ぶ。・・・同僚曰く「犯人の特徴を訊かれて、目が二つで鼻が一つで口が一つでした」と言うがごとし。


医療あるある(?)8 9:これから聴診しようとして胸をだしてもらったら、雄弁にしゃべりだす患者さんがいる・・・言ってることはモゴモゴとして聞こえないし、肺や心臓の音が聴き取れません。


医療あるある(?)9 10:医者の仲間内では非常に紳士で民主的なのに、他職種and/or患者さんに対してはエラソーにする医者がいる・・・バリエーション:患者さんには優しいが他の医師やスタッフには、横柄な医師がいる。


医療あるある(?)1011:診察の最初に患者さんが「今日は○○の薬くださいね」と言われて「ハイハーイ」と元気に答えるけど、診察終了時には忘れていて調剤薬局から「○○の薬がありません」と電話がかかってくることがある・・・・・ちなみに私はコレを避けるために、普段と異なる薬の要望があった場合すぐさま机の上においてある(猫orバンダの形をした)MEMOスタンドをキーボードの上に置くようにしております。でも、よく忘れる。


医療あるある(?)11 12:今日は調子が悪いので診察には行けません/行きませんという外来予約キャンセルの電話が時々ある。


医療あるある(?)12 13:診察室にいて受付の方から大きな声が聞こえてきて「ああ、クレーマーがきたのか」と思って診察室に呼び入れたら、耳の遠いかわいいおじいちゃんでした。


医療あるある(?)13 14:診療のはじめに患者さんでは無くパー子やピー太郎に挨拶する医者がいる・・・パー子、ピー太郎はPCのことです・・・・・・・・・そういえば、昔人工呼吸器に麗子とか洋子って名前つけてたなぁ。



医療あるある(?)13 15:リハビリテーション、略してリハビリを「ロカビリー」と言ったり「火炙り」と言ったりする患者さんがいる・・・後者はホットパックなんかで暖かくなるから気持ちはわかる。


医療あるある(?)14 16:診察室で「ベッドに仰向けに寝てください」と言ったら、うつ伏せになる人がいる・・・若者に多いですね。この言葉が分かるかどうかが、私の若者とそうでない人の区別の目安の一つです。あと、右腕出してと言っても左腕出す人います。


医療あるある(?)15 17:マイクで外来診察室に患者さんを呼び入れたら違う人がはいってくることがある・・・なじみの患者さんなら分かるけど、新患さんが二人順番待ちだと間違いだと気づかない。看護師さんがカルテに入れてくれた問診と全然話が違うなと思って、気づくのでした。


医療あるある(?)18:かかりつけ医の言うことはなかなかきかないのに、TVの言うことはすぐ信じてそうする・・・私の場合、喘息の吸入を定期的にしてくださいと指導してもなかなかしてくれてなかったのにTVで言ってたからときちんとしだした患者さんがいました・・・世の中そういうもんやな。


医療あるある(?)17 19:予防接種の時「手を腰に当ててください」というと接種しない方の手を腰に当てる人が一定数いる・・・ついでに言うと「牛乳を飲むポーズをしてください」と言って通じる人はごく少数・・・頑張れ!牛乳業界。

(注、三角筋への筋注の時は手は真っ直ぐ下へ)


医療あるある(?)18 20:健診で胸部異常陰影でひっかかってCT撮ったら、まったく違うところの異常がみつかることがある・・・なので最近は患者さん(?)に、違うところの異常が見つかるかも知れませんよと言うようにしようとしています。(まだ、「習慣化」できてませんが)




おまけ:いつもの医療あるある(?)の反対、医療無い無い(1)(どれだけ続くかな?):医療ドラマのように医師や看護師がイケメン、美女であるわけがない。(たまにいるけどね)


以下短い日記

・本日4/19(月)は、6時2分前起床。朝勉、朝食、燃えるゴミ出して午前中はZOOMで因果推論の勉強会。午後から病院へ行って、まず検食たべてから回診、夜間診療。帰宅は19時ちょっと過ぎ。お風呂入って夕食。ちょっと調べ物して、ラジオビジネス英語を聴いてこのブログを書いております。ちょうど入浴中宅配便が届いて配偶者がとってくれたのですが、自分のだと間違えて袋を開けてしまいました。中には観られたくなかったものが...さてなんでしょう。解答は(私が覚えていたら)後日。

・これからちょっとだけドイツ語の勉強して寝ます。


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エナジードリンクで心筋症、褐色細胞腫クリーゼ/また、ドイツ語勉強しようと思いました

最近エナジードリンクって流行っているのですね。(知らんけど)ペットボトル症候群ってあるんですが、そのうちエナジードリンク症候群というのも出てくるかも知れません。エナジードリンク飲み過ぎで心筋症になったというレポートがありました↓


Energy drink-induced cardiomyopathy


1Fisk G, et al. BMJ Case Rep 2021;14:e239370. doi:10.1136/bcr-2020-239370




Abstract

We report a case of severe biventricular heart failure potentially related to excessive energy drink consumption in a 21-year-old man. The patient presented with a 4-month history of shortness of breath on exertion, orthopnoea and weight loss. Transthoracic echocardiography demonstrated severely impaired biventricular systolic function and bilateral ventricular thrombi, subsequently confirmed on cardiac magnetic resonance imaging, which found in addition no oedema, inflammation or focal fibrosis. Blood tests, renal ultrasound and subsequent abdominal MRI demonstrated severe renal failure caused by a chronic obstructive uropathy, long-standing and previously undiagnosed. There was no significant past medical, family or social history other than excessive intake of an energy drink. This case report adds to the growing concern in the literature about the potential cardiotoxic effects of energy drinks, which should be considered when assessing young patients presenting with a non-ischaemic dilated cardiomyopathy.

・この患者さん1日に2L、2年間飲み続けたんですね。カフェイン640mg、この量は多いですね。(原因がカフェインのみには帰すことはできませんが)

・カフェインの過剰摂取について、ここからクラブのページから↓

実は身近すぎる薬物中毒 ~カフェイン過剰摂取~

https://www.cocokarafine.co.jp/f/dsf_006008333?accessmode=pc

・↑のページはカフェイン含有量がわかりやすいのですが、医者でありながら安易にwebsiteのページを貼り付けるだけでははよろしくないので↓

厚労省のwebsiteのページから↓

食品に含まれるカフェインの過剰摂取についてQ&A ~カフェインの過剰摂取に注意しましょう~

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000170477.html

・これも、貼り付けただけでした。最近の医学論文↓

Caffeine and cardiovascular health
Duncan Turnbull, et al.
Regul Toxicol Pharmacol . 2017 Oct;89:165-185. doi: 10.1016/j.yrtph.2017.07.025. Epub 2017 Jul 26.

Abstract

This report evaluates the scientific literature on caffeine with respect to potential cardiovascular outcomes, specifically relative risks of total cardiovascular disease (CVD), coronary heart disease (CHD) and acute myocardial infarction (AMI), effects on arrhythmia, heart failure, sudden cardiac arrest, stroke, blood pressure, hypertension, and other biomarkers of effect, including heart rate, cerebral blood flow, cardiac output, plasma homocysteine levels, serum cholesterol levels, electrocardiogram (EKG) parameters, heart rate variability, endothelial/platelet function and plasma/urine catecholamine levels. Caffeine intake has been associated with a range of reversible and transient physiological effects broadly and cardiovascular effects specifically. This report attempts to understand where the delineations exist in caffeine intake and corresponding cardiovascular effects among various subpopulations. The available literature suggests that cardiovascular effects experienced by caffeine consumers at levels up to 600 mg/day are in most cases mild, transient, and reversible, with no lasting adverse effect. The point at which caffeine intake may cause harm to the cardiovascular system is not readily identifiable in part because data on the effects of daily intakes greater than 600 mg is limited. However, the evidence considered within this review suggests that typical moderate caffeine intake is not associated with increased risks of total cardiovascular disease; arrhythmia; heart failure; blood pressure changes among regular coffee drinkers; or hypertension in baseline populations.

 

・もうひとつエナジードリンクで褐色細胞腫のクリーゼがおこって心筋症になったというレポート↓

Pheochromocytoma induced cardiomyopathy in a young man: a case report
Zörner CR, et al.
Oxf Med Case Reports. 2021 Jan 23;2021(1):omaa128. doi: 10.1093/omcr/omaa128. eCollection 2021 Jan.

Abstract

Pheochromocytoma is a tumor arising from the adrenal medulla, most frequent benign and, due to the excretion of catecholamines, a rare cause of hypertension. The diagnosis of pheochromocytoma can be challenging because of its episodic nature, unspecific symptoms and rarity. Consequently, treatment can be delayed with serious consequences for the patient. We present a case report regarding a young man with episodes of severe hypertension over a period of at least 9 years. Ultimately, with a possible trigger effect from the intake of multiple energy drinks, the patient presented with severe hypertension, symptoms mimicking acute coronary syndrome, abnormal laboratory parameters and echocardiography suggestive of severe cardiomyopathy. The patient's pheochromocytoma was incidentally identified in a computed tomography scan during the initial workup. Although a rare condition, pheochromocytoma should be considered as a differential diagnosis, especially in young patients presenting with unexplained hypertension, chest pain and cardiac dysfunction.

・関連して↓

カフェイン,メトクロプラミドおよび副腎皮質ステロイドの投与を契機として発症した褐色細胞腫クリーゼの一例
日本集中治療医学会雑誌 19巻(2013)3号
森田麻己、他.
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsicm/19/3/19_421/_article/-char/ja
・メトクロプラミド投与して、メッチャ調子が悪くなった人は褐色細胞腫を思い浮かべるようにしたいですが、はたしていつまで記憶が持つか...
以下短小日記。
・本日4/18(日)は、6時18分起床。1日勉強とちょっとした掃除、調べ物で終わりました。夕方17時半から19時間前で庭・畑の草刈り、草抜き。そして、入浴。夕食。食事中はビール、そして現在ウイスキー(Glen GARIOCH)のオンザロック飲んでおります。これから、学生時代にもどってコークハイなんぞのんでみます。(ああ、バカ舌な私)
・今日の勉強の一つは、来週火曜日のCritical Appraisalで抗精神病薬の論文を扱うので↓のガイドラインとそのガイドラインのガイドの本を読んでおりました。
統合失調症薬物治療ガイドライン
https://www.jsnp-org.jp/csrinfo/03.html
患者さん・ご家族・支援者のために 統合失調症薬物治療ガイド

患者さん・ご家族・支援者のために 統合失調症薬物治療ガイド

  • 出版社/メーカー: じほう
  • 発売日: 2018/08/30
  • メディア: 単行本
・もう一つは、インフォームドコンセントとニュルンベルグ継続裁判の医師の裁判についてちょっとネットで検索しておりました。BJMやAnnals of Internal Medicineといった主要医学雑誌に(ちょっと古いですが)関連する論文がのっているのが、分かりました。日本の医学雑誌にニュルンベルグ継続裁判のことなんて載っているんでしょうかね?で、今日思ったことは、ドイツ語をもう一度復習しようということでした。(ニュルンベルグ継続裁判は英語の文献がありますが)
cf. Subsequent Nuremberg Proceedings
https://encyclopedia.ushmm.org/content/en/article/subsequent-nuremberg-proceedings
上の日本語のサイト
https://www.ushmm.org/ja
杉原千畝さんのことが載っていました。
The Nuremberg Municipal Museums
↑ここは、ドイツに行ったら行ってみたいところです。

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胸膜脂肪腫/水分制限しシンエヴァを観る

胸部レントゲン写真で肺野に異常影があるからといって、それが肺にあるものかどうかは分かりません。極端な場合皮膚に貼ってピップエレキバン、Tシャツ来たまま撮影した時のTシャツの模様かもしれません。まあ、それは極端な例として、肺疾患ではなく胸膜疾患の場合があります。私が医者になった頃に比べて最近は胸腔鏡が発達しているので、昔よりも胸膜疾患の診断能はあがっているとは思いますが、胸腔鏡ができない施設では、悩ましいものです。(まあ、私の場合はあっさりと大きな病院に紹介させていただきますが)で、↓のようなレポートがありました。


Pleural lipoma: when to intervene


Malik B, et al. BMJ Case Rep 2021;14:e243175. doi:10.1136/bcr-2021-243175




侵襲的な検査をすべきか、経過を見るべきか、経過を見るならどれくらいの間隔で検査をすべきか?常に悩むものです。


ところで、↑の論文の引用文献は、三つともfreeでみることができます。いろいろ画像が載っているので勉強になると思います。


Fat-Containing Lesions in Adult Thoracic Imaging






Pictorial essay of radiological features of benign intrathoracic masses






The largest reported intrathoracic lipoma: a case report and current perspectives review




・最近はネットで結構色んな画像がみることができるのでよろしいですわな。



以下日記

・本日4/17(土)6時起床。自分が正面衝突されて意識化で気管内挿管をされてゴホゴホ苦しんでいる夢を見て目が覚めました。思わず喉をさすりましたよ。朝勉ちょっとして病院へ。重症の患者さんがおられるので落ち着いておられなければ長時間病院にいるつもりでしたが、予想外におちついておられました。ただ、夜中は不穏で看護師さんは大変だったみたいですが。で、1時間病院に滞在して、イオン倉敷へ。10時半から13時20分まで「シン・エヴァンゲリオン」をついに観ました。なぜ、「ついに」か?早く観たかったのですが、観に行く時間がなかったのと、観に行っても私は頻尿のため途中席をたたないといけない恐れがあったからです。で、本日は朝食後よりいっさい飲食を断ち映画に臨みました。幸い途中ほとんど尿意を催すことなく観ることができました。映画の感想と言えば、画がきれい、音(音楽)がよい(これは、映画館の音響システムがよいからでしょうね)、しかし、話はようわからんです。そして、最期に私が数年前に仕事で通ったところが出てきたのには、ビックリ仰天であり、懐かしかったです。話はむずかしく、TVアニメと漫画本をしっかりよまないとついていけないかな。画については、新海誠とはりあおうとしてるのかなと思った次第。宇多田ヒカルの歌が良かった。

・映画の前後でイオンで買い物(と言っても本とアルコールのみ)して、15時過ぎ帰宅。冷凍食品の中本の担々麺でおそい昼食。その後は内科学会の講演のアーカイブを見ておりました。

・夕食は配偶者が通販で頼んでいた、タッカンマリ。例によって苦しい。当然(?)アルコールも摂取。なので、このブログ酔っ払いながら書いております。(最初の医学記事はしらふの時に書いています)これから、もう寝ます。明日は呼び出しが無い限り病院に行くつもりはないので、勉強と掃除とゆっくりします。ああ、温泉でボーとしていたい。

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喘息症状のないアレルギー性気管支肺アスペルギルス症/ACPの定義には患者側からと医療者側からの二種類がある

標題のアレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)とは『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 allergic bronchopulmonary aspergillosis;ABPA

気管支内にアスペルギルスが腐生し,アスペルギルス抗原に対するアレルギー反応で気管支喘息発作と肺浸潤を繰り返す疾患。アスペルギルスに対するⅠ型およびⅢ型アレルギー反応が関与している。診断基準としては,①喘息症状,②反復する肺浸潤影,③末梢血好酸球の増多,④アスペルギルスに対するIgE抗体陽性,⑤アスペルギルスに対するIgG抗体陽性,⑥血清中IgE高値,⑦中心気管支拡張の7項目のうち,①~④は必須であり,⑤~⑦のうち少なくとも2項目を満たす場合とされている。治療は,副腎皮質ステロイド薬の投与が有効である。最近,抗真菌薬との併用が治療効果を増すことが示されている。アスペルギルス以外の真菌でも類似の病態が認められることもあり,広くアレルギー性気管支肺真菌症(allergic bronchopulmonary mycosis)の名称がある。

↑の説明では、喘息症状は診断に必須と言うことですが、喘息症状のない「ABPA」も「ある」ということで症例報告と新しい診断のクライテリアが報告されていました。(新しい診断のクライテリアは現在投稿中と言うことです)



Clinical Manifestations of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis without Major Features of Asthma Diagnosed by the New Criteria in Japan
Yuki Kurihara, et al.
Internal Medicine 60巻(2021)8号
https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/60/8/60_6072-20/_article/-char/ja
Abstract】Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) is a severe form of asthma in which structural airway destruction occurs due to a hypersensitivity reaction to fungi. A 25-year-old man without any major features of asthma had lung infiltration with dilatation of the central bronchus, high-attenuation mucus with histological eosinophilic invasion, fungi detected on cultures, and positive Aspergillus-specific immunoglobulin E (IgE) and precipitating antibody of Aspergillus, with a significant elevation of blood eosinophils and slightly increased total IgE. He recovered rapidly with systemic corticosteroid therapy without recurrence over 1-year follow-up and an increased forced expiratory volume in one second, which supported the possibility of ABPA without any major features of asthma.
・何年か前も同様に喘息症状のない「ABPA」のcase reportを読んだことありますが、その時点(現時点でも)ABPAとは言えないわけで、今回提案されている診断基準がひろく認められたらABPAといっていいことになりますね。
・全く余談ですが、このinternal medicineはまだ出版されていない論文もForthcomingとして引用して良いんですね。おおそれながら、ほんまにそれで良いんかなと思ってしまいます。
以下日記
・本日4/16(金)は5時40分起床、朝勉して朝食摂って出勤。午前外来、午後回診、産業医面談、病棟での学習会:DNARとACP。帰宅は18時過ぎでした。お風呂入って夕食。久々にアルコールを摂取いたしました。まずは、独歩。それからトマトジュース+テキーラ、その後トマトジュース+ジンというブラディー・マリーもどきを飲みながらこのブログを書いております。今日は、サッサと21時台には寝たいと思っておりますが、それまでちょっと調べ物。ただ、覚醒しておれるか?
・今日のDNARとACPの学習会で、ある看護師さんがスッキリしたと言ってくださいました。(DNAR、ACPについては最期のリンクを張っております)以前いた病院の病棟勤務時、DNARオーダーが出されていた患者さんに抗生剤が投与されたとのこと。次の勤務時同僚(上司?)から、何故抗生剤が投与されたのかと責められたとのこと。これは、DNARを「何も治療をしない」という誤った解釈からなされたもの。それ以来モヤモヤしていたことが今日の学習会(DNARとは何も治療しないということではなく、心肺蘇生のみをしないということで、心臓が止まっていない限り透析でも抗生剤投与でも鎮痛処置でもする)でスッキリしたと言ってくださいました。まだ、日本全国こういう誤解が多いのではないでしょう。
DNARについて↓
↑の本文中の「患者ないし代理者へのinformed consent」という文は「へ」が余分であり「患者ないし代理者のinformed consent」が正しいと思います。
・ところで、今回学習会の準備をしていて気がついたこと。ACPの定義はいろいろありますが、患者側からみた定義と医療者側からみた定義があると言うことです。医療者側からみた定義とは、↑の東京都医師会の説明にあるように「患者さんの意思決定を支援するプロセス」とあり、主語が医療・ケアチーム。患者側からみた定義とは厚労省の「人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族・医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス。」
のように主語が「本人」となっております。あまり、こういうことについて書かれてはいないのでは?(単に私の見落とし、勉強不足かもしれませんが)
・やっぱ、人に教えるという立場で勉強するといろいろ覚えたり気がついたりするものですね。

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肺生検後の遅発性の気胸/このごろは21時台に眠くなる

気管支鏡での肺生検の合併症として、気胸があります。だいたい気胸が起こるときはすぐに起こるものです。私は生検後レントゲン透視で肺をみていて、気胸がおこってだんだん広がっている様子を見たことがあります。ああ、こうやって気胸になるのかと「感心」してみていましたが、患者さんはたまったものではありませんね。で、生検後すぐに気胸は起こらず数時間後におこったというレポート↓そんでもって、エコーが気胸の発見にとても役に立つというものです。


Delayed pneumothorax after transbronchial lung biopsy


Stephanie Ibrahim, et al.


BMJ Case Rep 2021;14:e240985. doi:10.1136/bcr-2020-240985




本文中に↓のようが記述がありましたが、そういえば昔(自分が気管支鏡をしていた頃)は、そういう注意は患者さんにしていなかったような...


 Despite being relatively uncommon, a delayed pneumothorax following transbronchial biopsy can evolve into a life-threatening situation, particularly in patients travelling to remote locations, flying by plane soon after bronchoscopy or using non-invasive positive pressure ventilation at home



現在睡魔と闘っているのであっという間に以下日記

・本日4/15(木)は、6時11分起床。ちょっとだけACPの勉強をして水島へ。午前中産業医学科外来。お昼は8番ラーメンで「唐麺(からめん)」を食べて玉島へ。午後回診とカンファレンス。17時過ぎ病院を出て17時半過ぎ帰宅。一服後ZOOMで『社会疫学』の勉強会。今日は前回私が原書と日本語訳の違いや間違いを指摘したところを検証いたしました。明らかに間違っているところもあり多分2刷で改善されるでしょう。その後入浴、夕食、ちょっと勉強。で、21時半ころですが、とても眠い。しかし明日DNARとACPの講義をすることになっており、その準備をしないといけないのでまだ、眠れません。これから歯磨きして、ちょっと筋トレして、明日の資料をつくってから寝ます。






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脾臓の偶発発見腫瘍/グーグル先生になかなかお会いできずイライラ

incidentaloma(偶然腫瘍、偶然発見腫瘍)とは、副腎の腫瘍だけにいうのかとおもっていましたが、どうもそうではないみたいですね。『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


偶発腫瘍 incidentaloma

近年の画像診断の発達により,腫瘍による症候がないにもかかわらず,他の疾患の検査の最中に偶然腫瘍が発見されることがあるが,それらの腫瘍を指していう。無症候性副腎腫瘍に対して用いられはじめたが,他の腫瘍についても使われることがある


・で、胸部単純レントゲンで見つかった脾臓の偶然発見腫瘍のレポータがありました↓


Splenic incidentaloma on routine chest radiography before admission to a nursing home


Fujikawa H, Hinata M. BMJ Case Rep 2021;14:e243031. doi:10.1136/bcr-2021-243031



・たまたま、こういう変化が見つかったとき、「さて、次はどうすべきか?」って悩みますよね。不確実な中で決断するときは、よーく患者さん、御家族とお話をしなければいけませんね。

・ところで↑の論文の最後にかかれていること。研修医の先生には、心しておいていただきたい。


Clinicians should pay attention to the potential existence of abnormal findings outside the lung fields when reading routine plain chest radiographic images.


以下日記

・本日4/14(水)は、6時起床。ほんのちょっとだけ朝勉して出勤。午前外来、午後回診とカンファレンス、ショートの夜間診療(「夕診」とでも言うべきか)。午前中ちょっと珍しい?上腸間膜動脈症候群と肋軟骨炎(と私が考えた)の2人の患者さんが予約外で受診されました。疾患についての記憶がうろ覚えなのでiPhoneでgoogle先生に教えを請いに行きましたが、電波の状況がわるくて、なかなか「つながらず」イライラしました。

・帰宅は18時14分。お風呂入って、夕食。そして内科学会のアーカイブの教育講演「肺胞蛋白症」「副腎疾患」について視聴。そして、ちょっと勉強してこのブログを書いております。まだ午後9時台なのに、猛烈な眠気が襲ってきております。あと15分ビジネス英会話を聴いて寝たいと思います。


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美容師さん、理容師さん、ヘアースプレーにはご注意を/診察室でスベル

美容師さん、理容師さんには色んな職業性疾患が起こることが知られています。接触性皮膚炎、気管支喘息、腱鞘炎や頸肩腕障害、腰痛、エトセトラ、エトセトラ。で、Internal Medicineに今回ヘアースプレーで急性呼吸不全をおこしたというレポートがありました↓



Respiratory Failure after the Use of a New Hair Spray
Tomoko Shiraishi, et al.
Internal Medicine 60巻(2021)7号
55歳の散髪屋さんが1ヶ月前に新しいヘアースプレーに変えてから、呼吸困難、咳等がでたというもの。原因は、ヘアースプレー内のパラベンだったとのこと。多分、仕事で多量に使っているからだということです。ひょっとしてCOVID19のせいで常時マスクをしないといけない状況だとこういうことがへるのでしょうか?(パラベンの粒子径が問題ですね)
cf. 職業喘息について(日本内科学会雑誌)
↑の中の「表3 職業性喘息と原因物質」に理容師、美容師がでています。
以下日記
・昨日4/12(月)は6時半前に起床。朝勉、朝食、ゴミ捨て後ZOOMで因果推論の学習会。テキストの練習問題になるたびに、難しくて泣きたくなっております。午後から出勤し、回診、夜間診療。(相対的に)結構な人数が予約されておりましたが、19時15分には、帰宅できました。お風呂入って、夕食後、日本内科学会のアーカイブの教育講演(ACPについて)を視聴しました。その後ブログを書こうと思いましたが、あまりの眠たさに寝てしまいました。
・本日4/13(火)は、5時起床。まず、アスベスト関連のテキストを読んで、そのご内科学会のアーカイブの教育講演(血管炎と神経障害)視聴。それから朝食摂って出勤です。午前外来。案外早く終わりました。外来でしばしばめまいを訴える女性の患者さんが旦那さんと診察に来られておりましたが、「回転しないけど、ズーとぼーとしている」とおっしゃったので、「チコちゃんにしかられますね」と言ったら何秒間か「静寂」が訪れました。多分ご夫婦は「チコちゃんに叱られる」をご存じなかったのね。外来終了後本日私の外来に着いていてくださった最近働き出した医療事務の方に「チコちゃんに叱られるしらないんですか?」ときいたら「知っていますが、あのとき笑っていいのかどうかわからなかったので・・・」というお返事。「笑ってください」
・昼食後ちょっと病棟よって14時半には病院出ました。ちょっと遠回りして新倉敷駅近くの眼鏡市場によって先週頼んでいた眼鏡を受け取り15時15分帰宅。内科学会のアーカイブ(リンパ腫)みて16時からZOOMで大学院のCritical Appraisal。その後職業癌のテキストを読んで入浴、夕食。その後また内科学会のアーカイブで難治性喘息を視聴し、このブログを書いております。
・歳を取ってから仕事から帰ってから勉強するのがなかなかしんどかったのですが、ビデオで短時間講義を聴くというのは、比較的楽に知識を得ることができますね。これから、そいういうスタイルでやろうかしら。(結構お金かかるけど)
・あと、ビジネス英会話聴いて寝ることといたします。

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咽頭痛の鑑別診断に、イーグル症候群を/投稿までに2時間

咽頭痛は、外来で当たり前のように遭遇しますが、まずはkiller sore throat↓を除外することが必要ですね。


「Killer sore throatー死を呼ぶのどの痛みー




・あと、「死は呼ばない」のですが、まれな疾患も覚えておきたいものです。(覚えられんけど)THE LANCETに↓のようなレポートがありました。


THE LANCET Volume 397, Issue 10282, P1387, April 10, 2021



Bilateral elongated styloid processes: Eagle syndrome


Brihaspati Sigel, et al.


https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00531-6/fulltext


・イーグル症候群は、別名↓とも呼ばれているみたいです。(『医学書院医学大辞典第2版』の説明)



過長茎状突起症カチョウケイジョウトッキショウ elongated styloid process
[同義語]イーグル症候群 Eagle syndrome

側頭骨下面から延びる茎状突起が異常に長く,口蓋扁桃付近にまで達するもの。茎状突起先端に付着する茎突舌骨靭帯が,化骨機転の異常により骨化して過長となる。舌咽神経,内・外頸動脈および周囲組織などを圧迫,刺激することで,咽頭痛,嚥下痛,耳痛,咽頭異物感,時に頸動脈症候群による側頭部痛などを引き起こす。触診により口蓋扁桃付近に骨様索状物が触れ,X線検査,特にオルソパントモグラフィで診断が確定する。経口的に扁桃窩の切開または扁桃摘出術を行い,茎状突起に達してから過長部分を切除する。米国の耳鼻咽喉科医イーグル(Eagle WW)が報告した(1949)。

・NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEにもありました(以前これ紹介したようなきがしますが...)



Eagle’s Syndrome

 

  Firat Elmas, Bikash L. Shrestha


N Engl J Med 2017; 377:e18 September 28, 2017






・もうちょっと詳しく



Eagle Syndrome    StatPearls [Internet].




本文中に書かれていた鑑別診断↓


  • Cervical arthritis
  • Cervical mass
  • Faulty dental prostheses
  • Migraine-type headaches
  • Oesophagal diverticula
  • Otitis
  • Possible tumours
  • Salivary gland disease
  • Temporal arteritis
  • Trigeminal neuralgia
・ウーン、覚えられんわ。
以下日記
・本日4/11(日)は、6時起床。7時半くらいまで、自分の論文の「調整」。朝食後10時くらいまで論文をJOEMという雑誌に投稿する作業。(投稿用のWebsiteに必要な項目を入力していくのですが、これがかなり面倒。でも、BMJ系の雑誌のOEMよりは少しは簡単?というか、それで慣れていたので似たようなものだから簡単にできたのか)それだけで脳みそが疲れて1日分の仕事をしたような。その後一服して、15時半くらいまで内科学会の講演をリモートで聴講。(お昼はレンジでチンの中本の担々麺を勉強部屋の机の上で食べながら視聴していました)その後自転車で天草公園へ行ってウォーキング。16時50分に家に帰ったら出かけていた配偶者がちょうどかえってきて、焼き肉をたべにいこうというので、ダッシュでシャワー浴びて、焼き肉屋へ。配偶者はハイボール2杯。私は水。(いつものことです)18時過ぎに帰ってきて、一服。そして「らじる★らじる」でラジオビジネス英語を聴いてから、勉強して↑のブログ記事を書きました。そういえば土曜日に朝一でラジオビジネス英語聴いていたら当然配偶者が「なに、朝からどこの女と浮気してんねん」と関西人をまねた(配偶者は生粋の岡山県人)言葉遣いをしながら私の部屋に入ってきました。私はまさに「?」とキョトンとしていました。部屋の外に女性の声が聞こえたからでした。当然その声は英会話の女性ナレーターの声。まあ、配偶者の冗談ですけどね。その豊かな発想に恐れ入谷の鬼子母神。
・さて、もうちょっと内科学会の講演聴いてから寝ます・・・と、書いたけど、on demandで見れるのは明日からだったね。なので、来週金曜日のDNARとACPの学習会の準備をします。
・寝るとき昨日読んだ小説の短編集がおもしろかった(赤川次郎と浅田次郎)ので、今日も読みましょう。

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野ウサギ病?/アルコールがとまらない

野兎病という疾患があります。最初みたときは、「のうさぎびょう」と読むのかなと思いましたが「やとびょう」と読みます。『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


野兎病 ヤトビョウ

グラム陰性桿菌である野兎病菌(Francisella tularensis)による急性熱性疾患である。本菌は生物学的性状により3群に分かれる。感染源は野ウサギ,リス,モグラ,ネズミ,ヤマドリなどで,経皮感染が主で解体・調理する時に感染機会がある。東北地方を中心に冬に多くみられる。潜伏期は3~4日で,悪寒・発熱,頭痛,悪心・嘔吐を来し,菌侵入部位に丘疹を生じ,化膿し潰瘍となり,所属リンパ節が腫脹する。結膜炎,扁桃炎,鼻炎,胸膜炎,肺炎を呈することもある。胃腸炎型,チフス型もみられる。白血球増加,腫脹が認められる。野ウサギとの接触歴と,潰瘍分泌物,リンパ節穿刺液,血液,痰から菌を証明し診断する。血清診断には凝集反応が行われる。北米型は30%の致死率だが,わが国の例では予後良好である。ストレプトマイシンが有効で,初期にはテトラサイクリン系またはマクロライド系薬剤と併用する。


・で、私の好きなIMAGES IN CLINICAL MEDICINEで↓のようなレポートがありました。


Ulceroglandular TularemiaList of authors.


Michael Buettcher, Chiara Imbimbo


N Engl J Med 2021; 384:1349 April 8, 2021




・この疾患は、色んな側面があります。人畜共通感染症、バイオテロに使われる可能性、労働関連疾患です。このブログの趣旨である労働関連疾患を勉強し紹介するということに関しては、ちょっと勉強しました。屋外労働者が感染しやすいと言うことで私が持っていいる2種類の教科書(↓)にはいっぱいリスクの高い職種が書かれています。また、UpToDateにも二つの教科書ほどではないですが、一定職業がかかれていました↓


farmers, veterinarians, hunters, landscapers, national park service employees, meat handlers, and laboratory workers


・生物テロにかんしては興味深い記述をみつけました↓(横浜市のwebsiteから)


野兎病について




野兎病菌は、日本の細菌兵器研究部隊が1932-1945年に中国の満州で扱っていた細菌の一つでした。1950年代、1960年代には、アメリカ軍が、野兎病菌を噴霧する兵器の開発を進めました。1970年にアメリカ合衆国の生物兵器開発は中止されますが、それまでのアメリカ合衆国の生物兵器開発と同様の努力を旧ソビエト連邦は行い続け、さらに、抗生物質やワクチンが効きにくい野兎病菌の株を生産しようとしました。


↑については、詰めていきたいと思っております。



Environmental and Occupational Medicine

Environmental and Occupational Medicine

  • 出版社/メーカー: Lippincott Williams & Wilkins
  • 発売日: 2006/12/12
・今回の標題の「野ウサギ病?」の「?」は、一つには読み方と、もうひとつには「野うさぎ」=野生のうさぎだけで、ペットの兎はだいじょうぶなのか?という意味があります。UptoDateには、兎かどうかは分かりませんがペットからうつるとも書かれていました。なので、野生の兎のみでなく、ペットの兎も気をつけておいた方がよいですね。
以下日記
・昨日4/9(金)は、5時起床。来週火曜日の大学院のCritical Apraisalのネタの論文を読んでいました。6時半から、朝食、出勤。午前外来、午後回診、転院の患者さんの対応。16時に病院出て、金光駅前の本屋さんよって鴨方のコーナンよって17時帰宅です。30分ほど草刈りして、入浴、夕食。アルコール飲んで、ちょっと勉強して、22時前にはメチャクチャ眠くなって寝ました。
・本日4/10(土)はおやすみ。6時に起きて、まずはアスベストについての勉強。↓の本を読みました。9時から12時までは内科学会の講演をリモートで視聴。それから昼食に丸亀製麺へ。担々うどんを食べましたが、これは汁が少ない方がよいですな。帰りに天草講演によってちょっとウォーキングして13時過ぎ帰宅。また、内科学会視聴ですが16時でつかれてしまい終了。ありがたいことに4/23まではon demandで講演が視聴できるので慌ててこの(土)(日)で完了しなくて良いのですが、そうやって余裕かましていると結局みなくなるので、明日もできるだけ視聴しておきたいと考えております。で、夕方は2時間くらい穴掘り、樋掃除、草刈り、草抜きをいたしました。そして、ついに蚊の登場。草抜きの3大障壁は、持病の腰痛、猫、そして蚊です。うちには猫が二匹いますが、草刈りすると酔ってきて、「かまって、かまって」とちょっかいかけてきます。最悪なのはしゃがんでいる時背中に乗ってきて私の禿げた頭頂部をなめること。なので、できるだけ猫にはバックをとらせないこと。まあ、帽子かぶっときゃ良いのですが。蚊の発生を確認したので、これからは草抜きの前に蚊取り線香を四方において結界をつくらないといけません。
・草抜きでかなり汗を流したので、入浴。その後自分の論文を投稿する雑誌の規定にあっているか確認。明日投稿する予定です。そして、夕食。やっぱりアルコールは飲んでおります。最初日本酒100mL、それからウイスキーハイボールちょびっと。で、これからジンやテキーラのカクテル飲む予定です。(ほんのちょっとよ)
・で、22時過ぎには寝ようと思っております。ああ、アルコールがとまらない。ここで一曲:止めて、アルコール止めて、はーらが、はーらが、苦しくなる。(「ロマンティックが止まらない」の節で)

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