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チョコレート色の血液/思い込みと確認不足によるミス

採血したらチョコレート色の血液がひけたら、びっくりしますよね。その時は、即メトヘモグロビン血症が思い浮かべば良いのですが...下の様な文献がありました。

Chocolate-coloured serum in methaemoglobinaemia

THE LANCET Volume 386, No. 9994, e6, 15 August 2015

http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(14)62011-0.pdf

・産業医学の場面では、中毒が問題になるでしょうね。私も一度メチレンブルーを投与すべきか否かといった状況に遭遇したことがあります。

cf. メトヘモグロビン血症の時に使う(ことのある)メチレンブルーについて(日本中毒情報センターの資料)

 http://www.j-poison-ic.or.jp/ippan/MB201204.pdf

以下日記

・今日は5時台に起きたかったのですが、残念ながら6時起床。朝カレー食べて、燃えるゴミ出して母親を迎えに行って病院へ。今日はMRIを9時からとる予定でした。ところが病院に着いたら予約が来週になっていると...予約を取る時看護師さんに17日にお願いしますと言ったのに何故か24日。予約の紙はもらっていたのですが、検査の注意点は読んでいたのですが、日時を確認しておりませんでした。完全な思い込みと確認ミスですね。ああ、こうやって不具合/医療事故が起こるのねと再認識しました。自分が管理職だったときは、確認、再確認、再々確認とか言っていたのにね。患者(家族)の立場になると、確認することがぬけるというのがよー分かりました。仕方ないので来週また検査に連れて行くことになりました。(外来で2時間くらい待てば撮像できると言ってもらいましたが、母の状況から病院でそれだけ待つのは無理と判断)。今週は大学院の朝の学習会が休みだったので予約したのですが、来週は学習会欠席して連れて行くことになります。まあ、今日は母の笑顔がみられたというこで良しとしましょう。

その後家に帰って午前中ちょっと勉強して、お昼は自分のうった蕎麦食べて、午後から病院へ。本日は魔の月曜夜間診だったのですが、ナント、暇。おかげで山になっていた胸部レントゲンのダブルチェックができました。帰宅は20時20分頃。風呂入って夕食、パスタ。一日二麺の日でした。今日はそう働いていないのに何故か疲労感があり、さっさと横になります。明日は、自分の人間ドック。午後から大学へ行きます。出来れば夜映画を観たいと思っております。



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