蜂窩織炎の鑑別診断に高安病を/予想通り忙しかった初仕事
・蜂窩織炎とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓
蜂巣炎
ホウソウエン
[英]phlegmon
[同義語]蜂窩織炎，フレグモーネ
[1]化膿性炎の一型で，疎性結合組織にびまん性，進行性の急性化膿性炎症が生じたもの。膿が組織内，体腔などに限局する膿瘍，蓄膿と区別される。皮下組織に生じること（浅在性）が多いが，腸管壁，縦隔，骨格筋などの深部にも生じる（深在性）。局所の強いびまん性浮腫と多核白血球の浸潤を特徴とする。 [2]表皮の小さな外傷や毛孔，汗孔から主としてブドウ球菌が侵入して発症する。境界不明瞭な紅斑と圧痛，局所熱感を生じ，次いでびまん性浸潤性潮紅となる。局所リンパ節炎，全身倦怠感，発熱，頭痛など全身症状を伴うこともある。下肢に好発する。一般に予後は良いが（急性蜂巣炎），稀には深部に波及したり，敗血症や血栓性静脈炎を生じたりする場合がある。
・結構この疾患、鑑別診断にあげないといけない疾患がいろいろあります．例えば、『今日の皮膚疾患治療指針 第５版』には「深在性皮膚真菌症や皮膚抗酸菌症，骨髄炎や腸腰筋膿瘍などの深部の感染症，膠原病，血管炎などによる炎症，虫刺症，皮膚リンパ腫，壊死性筋膜炎など，鑑別疾患は多岐にわたる．」と書かれておりますし、UpToDateをみてみても、ホントいっぱい．で、↓のようなレポートがありました．
Takayasu Arteritis Mimicking Phlegmon
Yuki Taira, Yasuhiro Nakano, Yoshihisa Hanayama, Fumio Otsuka
Intern Med 62: 149, 2023
・ここでは、高安動脈炎（高安病）が蜂窩織炎の鑑別ということになっておりますね．ちなみに高安動脈炎とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓
高安動脈炎
タカヤスドウミャクエン
[英]Takayasu arteritis
[同義語]高安病 Takayasu disease，大動脈炎症候群 aortitis syndrome，脈なし病 pulseless disease，高安閉塞症 Takayasu occlusive disease，特発性肉芽腫性動脈炎 idiopathic granulomatous arteritis
病理学的には，大血管，主に大動脈とその主要分枝（右総頸動脈，椎骨動脈，鎖骨下動脈）の肉芽腫性炎症像を呈し，血栓形成に伴う血管内腔の閉塞がよく認められる。本邦の若年者に発症し，男女比は1：10と女性に多い。遺伝要因として大動脈弓病変例ではHLA-B52，DR2，腹部大動脈病変例ではB39との相関がある。症状は病変部位によって異なるが，立ちくらみ，失神，視力低下や霧視，脈触知不良などのほか，脳血管障害や大動脈弁閉鎖不全症を合併する。治療はプレドニゾロンが汎用され，病態に応じ，非ステロイド抗炎症薬，血管拡張薬，血小板凝集抑制薬などが使われる。大動脈弁閉鎖不全症，大動脈瘤に対しては外科療法が必要となる。予後は比較的良いが，死亡率は2％くらいで，死因には心不全，不整脈，脳血管障害，大動脈破裂が多い。
・最初の論文にかかれていたように、両側の蜂窩織炎のように思えたら、ちょっとまてよ、動脈炎じゃないかとたちどまって考えないといけませんね．
・最初の論文でおしむらくは、なんで造影ＣＴをとったのか？その思考過程がよくわからないことです．
以下日記
・本日1/4（水）は、1/1の宿直を除いて仕事始め．仕事がたまっていると予想し５時半に起きて病院には７時15分頃つきました．道がすいとりました．で、病棟の回診、朝礼後外来．その後ちょっと病棟回診して、訪問診療、そして夜間診療、また病棟よって帰宅は１９時半前でした．ちょっと自分の持ち患者さんがはいえんになっていたり、本日外来で診て入院させた患者さんの担当になったり、予想通り忙しかったです．
・帰宅後は、ネコたちに餌やって入浴、夕食．本日もちょっとだけアルコールをいただきました．で、ちょっとだけ勉強してこのブログを書いております．もうすでにヘロヘロなので２２時台には寝たいと思います．
痛みにシップをすぐ出さない方がよいかもしれませんね/久々に木を切る
・日頃呼吸器疾患の患者さんをよくみておりますので、胸痛の訴えの患者さんも来られます．まずは、大動脈解離とか心筋梗塞とか肺塞栓とか重篤な疾患を除外していき、胸壁の痛みだなと思われる患者さんも結構おられます．そのときひょっとしたらあとから発疹が出てくるかも知れません＝帯状疱疹も一応考えておきましょうというようなお話を大体しております．で、なるほどね、こういうこともあり得るなと思ったレポート↓
Herpes Zoster with Contact Dermatitis Developing under a Patch
Takahiro Kobayashi, Yosuke Ono, Naoya Fujita, Yuji Tanaka
Intern Med 62: 151, 2023
・シップをくださいという患者さんには、こういうことも起こりえますよと説明しておかないといけませんね．
あっという間に以下日記
・本日1/3（火）は、お休み．７時前に目は覚めましたが、ダラダラして７時過ぎに布団から出ました．８時くらいまで資料の整理．それからお餅の朝食．それから昼間でずっと資料の整理、掃除等．昼食後一服して１４時から１５時まで隣の畑に生えている雑木をきりました．普通の鋸と電動鋸を使いましたが、後者は結構振動があって、手・腕が痛くなりました．で、けっこう汗が出たのでシャワー．夕方昨日から帰省していた長女を駅まで送って帰宅．掃除、資料整理．１９時くらいに夕食．アルコールをのんで、このブログを書いております．２１時にはベッドに入って本を読みたいと思います．当然？明日は早起きして早めに出勤するつもりです．
・しかし、それにしても時間が足りません．正月はダラダラしようとおもったのですが、ダラダラする時間がありませんでした．残念．
典型的な成人肺ランゲルハンス細胞組織球症/すごい（or 変な）初夢
・昨年の12/7に「遊走する肺結節影はランゲルハンス細胞組織球症を考える」というブログ記事を書きました↓
・昨年最後のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEにも肺ランゲルハンス細胞組織球症のレポートがありました↓
Pulmonary Langerhans-Cell Histiocytosis
Rami Qanneta, Antoni Raventos-Estelle
N Engl J Med 2022; 387:2449
・今回の患者さんは、４０歳の男性喫煙者、治療はプレドニンは使われていますが、禁煙して軽快と言うことで典型的な事例ではないかと思われます．気胸が起こった場合肺野に異常陰影があれば、この疾患も鑑別にいれないといけませんね．
あっという間に以下日記
・本日1/2（月）は、６時５分に病院の宿直室でお目覚め．昨日は、宿直に入った途端に病棟から呼ばれ、また外来で高熱で動けないという若者の診察が続きました．その間救急搬入の依頼がありましたが、なんせ医師一人なので対応できず、心苦しくもお断りしました．救急車を断るには、多くの場合罪の意識を感じております．ただ、特に罪の意識は感じず、逆に適切な対応で感謝してもらいたいと思うこともあります．救急の受け入れについては患者さん、またはご家族、もしくは救急隊から連絡が入ることがほとんどですが、その症候から大きな病院に直接行った方が良い場合は、そのようにお伝えして救急搬入を「お断り」ます．（それが、たとえ日頃診ている患者さんでも）結構、それでよかったと思えることが多々あります．ただ、患者さんやご家族が大きな病院に直接いってよかったと思ってくれるかどうかは別ですが．中には、まず最初に診てくれたらよかったのにというひともいるでしょうね．（自分が経験した例では、足の動脈が詰まった例、完全房室ブロック、大動脈弁狭窄症がベースにあり心不全となった例．当然、脳梗塞や心筋梗塞が強く疑われた場合も大きな病院へ行くことをお勧めします、というか自分の勤める中小病院が受けることは非倫理的だと思っています）
・で、９時に宿直をおえましたが、在宅で気になる患者さんがいたので、帰り道に訪問．（別に無理矢理部屋に押し入って冷蔵庫の中をみたわけではありません．）落ち着いておられて安心．それで、帰宅しようと思っていたのです、もう一人気になる方がいたので、やっぱり行った方が良いなと思っていったん病院に帰ってカルテ記録して二人目の患者さんのところへ．そちらの方も落ち着いておられ安心して１１時前に帰宅です．すごく腹が減っていたので徳島ラーメンの袋麺にエビ天、かまぼこ、ほうれん草を入れて食べました．ついでに、柿２個食べてお腹いっぱい．その後、横になって読書→お昼寝しました．
・さて1/1の夜に見る夢が初夢なので（ですよね）、それは当直室でみました．何と我が家に大谷翔平さんがやってきました．三女と大谷さんが友達というシチュエーション．で、帰るときにまちがって私の靴をはいて帰ってしまい私が靴をさがすというものでした．ちょい役として配偶者とすでに他界した母親も出てきました．いつも、夢なんてすぐ忘れるのに今回は覚えております．ひょっとして何かの縁で大谷さんに会えるかな？ちなみに、私は野球が好きというわけではありません．しかし、ときどきみるサンデーLIVEのグレイテストSHO-TIMEで大谷さんの活躍を観てるからすりこまれているのかしら．（まったく余談ですが、土曜日のズムサタのプロ野球熱ケツ情報も結構好き．別に巨人ファンでもなんでもないけど）これまたまったく余談ですが大谷さんの足のサイズは28.5ｃｍです．なので、夢で起こったことは現実にはあり得ません．（私の足のサイズは24.5～25.0cmなので）というか、我が家に来ることがありえませんわな．
・まだ、１８時過ぎですが、もうちょっとしたら夕食です．今年の初飲みとなります．当然（？？？）ベルギービールです．コンべーっ！
・明日は１日フリー．アニメ映画『かがみの孤城』を観に行きたいともおもっておりますが、多分涙と鼻水がでると思うのでやめておこうかしら．（観るのはAmazon Primeになったらかな）
迎春/身寄り問題は例外ではなく第２のスタンダード
・皆様、明けましておめでとうございます．
旧年中はいろいろお世話になりました、今年もよろしくおねがいいたします．
・さて、新年と言えば抱負ですが、特にすぐ思いつくものはありません．課題は↓のようなものがあります．
・英語と日本語の医学論文を査読付き全国誌に投稿する
・振動病と呼吸器疾患の研究会で発表する
・"Causal Inference: What If"をできるだけ読み進めていく
・たまっている本（俗に言う「積ん読」）を少しでも読む
あとは、できたらよいなと思うこと
・自分のWebsiteを立ち上げる
・TOEFL受験を考える
・放送大学の聴講
・畑仕事をする
・エンディングノートを充実さす
・やせる（せめて、２ｋｇ、できれば４ｋｇ）・・・これはちゃんとやせてきていたのですが、左脚の深部静脈血栓症ができて運動できなくなっちゃったんで太りました．ボチボチ、運動を再開していきます．
・今、思いつくのはこんな所ですね．１月初旬でいろいろ考えて具体化していきたいです．
以下日記
・本日2023/1/1は、７時前に目が覚めましたが、布団から出たのは７時４４分．お雑煮食べてTVのお笑い番組を観ておりました．１０時過ぎに帰省していた三女を駅まで送り、かえってきて市の広報を歩いて配りました．750ｍあるいて600mくらいで左脚に痛みが出てきました．まあ、以前よりましなので、ボチボチあるける距離を増やしていきたいとおもいます．
・ところで年末年始から資料を整理したり遊んだり（クロスワードや（ま）ちがいさがし）しておりましたが、昨年2/21の民医連新聞の相談室日誌連載513というのを読みました．身寄りの無い方への支援の問題です．これは、本当に現在日常の診療で困っております．↓のように書かれていました．
「身寄り」がないことは、もはや「例外」ではなく、「第２のスタンダード」であるとの考えのもと、地域全体で「身寄り」問題を直視し、解決に向けて行動する必要があります．そして「身寄り」問題は、排除の問題であり、権利擁護の問題です．
言われてみて、なるほど、「身寄り問題は、第２のスタンダードか」となんか納得しました．自分がモヤモヤと頭の中でおもっていることが言語化されると、スッキリしますね．だから、読書やそのた新聞、機関誌・紙を読むのがだいじですね．（ナンテ、この年になって、何を今さら）
・あと、ゆっくり過去を振り返りたいのですが、夕方から宿直なので、今日は、この辺にしておきます．
繰り返しますが、ことしもよろしくお願いします．
