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アブレーションの合併症としての偏頭痛/久々のハーレム

最近私が診ている患者さんで心房細動に対してアブレーションをK中央病院にお願いすることが時々あります。で、その合併症として偏頭痛が起こることがあるんですね。↓のような論文がありました。


Migraine-like Headache after Transseptal Puncture for Catheter Ablation: A Case Report and Review of the Literature


Intern Med 58: 2393-2395, 2019




【Abstract】

Catheter ablation for atrial fibrillation creates an iatrogenic atrial septal defect by transseptal puncture, which may produce a transient right-to-left shunt. We encountered a 44-year-old man who presented with de novo migraine-like headache after cryoballoon ablation for atrial fibrillation. On reviewing the literature, we found additional cases in which migraine-like headache occurred within one week after the procedure and spontaneously within three months. We should recognize migraine-like headache as a potential complication of catheter ablation.




以下日記

・今日9/28(土)は、先週に引き続き仕事、大学院がありませんでした。起床は6時17分。1日勉強、研究会の発表準備をしておりました。夕方は1時間ばかり草刈り。その後入浴後飲酒、夕食。そして、このブログを書いております。

・昨日9/27(金)は、5時半起床。朝勉して病院へ。7時35分について早朝回診後午前外来。午後から回診とご家族との面談2件、16時から17時まで短い夜間外来して、ご家族との面談。そして、18時30分から21時過ぎまで、病院の「白衣のコーラス隊」と焼き肉。これは、8/18に行った「たまり場カフェ」へ出演していただいたお礼。女性11人に囲まれて男性私一人。久々のハーレム状態でした。そして、21時半頃帰宅でした。結構飲み会するときは男が私一人のことが結構あって、なかなかもてるのかなと思ったり。(現在アルコールがはいってこのブログを書いております)ただ、人畜無害ということでしょうか。ただ、過去複数人のひとに言われたことは、私と飲んでいると楽しいと。そう言っていただてうれしいのですが、飲むときに心がけていること。自分がしゃべりすぎない、人の言うことを訊く、そしてその場にいない人の悪口を言わないと言うことです。こうこうことを心がけているから、ときどき飲み会に誘っていただけるのでしょうか。ネグレクトがとても怖い私。

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網状皮斑/二日連続勘違い

標題の網状皮斑とは、『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


網状皮斑(モウジョウヒハン)[ラ]livedo reticularis
[同義語]細網状皮膚 ラcutis reticularis,リベド livedo

皮膚の末梢循環障害による一症状で,紫紅色の網状の斑をみる。両側下肢に好発するが,時に上肢,体幹にもみられる。臨床症状から①大理石様皮膚,②細網状皮斑,③樹枝状皮斑の3つに分けられる。大理石様皮膚は小児や若い女性にしばしばみられ,冷たい外気に触れた際に生じ,暖めると消退する一過性の網の目状紅斑で,生理的現象といえる。細網状皮斑と樹枝状皮斑は持続性のもので,血管の器質的変化によりみられ,血管炎,膠原病,代謝性疾患,循環器疾患などの動脈壁の病変,血管の閉塞性変化などにより出現するが,基礎疾患の認められない場合もある。潰瘍を来すこともあり,全身症状との関連に注目しながら皮膚の小動脈の変化を検索する。なお,先天性にみられるものに先天性血管拡張性大理石様皮斑(ラcutis marmorata telangiectatica congenita)がある。これは網の目状紅斑と細小血管拡張があり,種々の奇形を合併する疾患である。また,抗リン脂質抗体症候群では静脈血栓症,動脈血栓症,習慣流産,血小板減などがみられ,動脈血栓による網状皮斑や皮膚潰瘍を伴う。さらに,潰瘍を伴う網状皮斑があり,血管炎や血漿蛋白異常,夏季潰瘍,リベド血管炎などの鑑別が必要である。


・で、今週のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに↓のようなレポートがありました


Livedo Reticularis in Cold Agglutinin Disease


N Engl J Med 2019; 381:e27 Sep. 26, 2019
・で、この皮疹の原因疾患が寒冷凝集素症ということで、『医学書院医学大辞典第2版』のそれについての説明が↓
寒冷凝集素症
カンレイギョウシュウソショウ
[英]cold agglutinin disease;CAD
[同義語]寒冷赤血球凝集素症 cold-hemagglutinin disease;CHAD

寒冷凝集素の存在により,寒冷に曝露した際に血管内溶血および自発凝集が起こり,貧血,ヘモグロビン尿,レイノー現象時に壊疽などを起こす自己免疫性溶血性貧血に属する疾患。特発性と続発性とに大別され,後者の基礎疾患としてマイコプラズマ肺炎,伝染性単核球症,リンパ増殖症候群などが挙げられる。自己免疫性溶血性貧血の約20%を占め,特発性は比較的高齢者に,続発性は小児から若年成人に多い。寒冷凝集素は特発性のものではI抗原特異性を有し,多くの場合IgM抗体に属する。リンパ増殖症候群や伝染性単核球症に続発するものでは多くはi抗原特異性を有する。特発性の病因は比較的良性のB細胞性リンパ増殖症候群と考えられている。検査所見では室温での赤血球の自発凝集像が特徴的である。正球性からやや大球性貧血を呈し,網赤血球数は軽度から中等度に増加する。寒冷凝集素価は2~4℃で1024と51万2000の間で高値を示す。特発性の治療では保温が最重要である。輸血は不必要な場合が多く,血漿交換は長期的治療には不適で,脾摘も無効例が多い。予後は一部の続発性を除き寒冷曝露を避ければよい。

・まあ、いろいろ鑑別診断があって、覚え切れまへん(T_T)
以下日記
・本日9/26(木)は5時半に起きて内科学会のセルフトレーニング問題。その後玉島協同病院へ7時20分へ行って8時過ぎまで回診し、その後水島協同病院へ。午前中産業医学科外来。午後から倉敷市役所へ行って、公害健康被害認定審査会。その後玉島へダッシュでもどって仕事。
・昨日は夜間診療後患者さんのご家族と面談とおもって、外来後あわてて病棟行ったら、看護師さんに日にちが違いますよといわれ、今日も市役所からあわててかえって、「遅れてすみません、ご家族は?」と病棟で訊いたら、今日じゃありませんと・・・患者さんのご家族との面談の予定を訊かれたらいつも複数の日時を言って手帳に書くのですが、このたびはなんせ忙しかったのか、予定が決まった後に、「予備日」を消すのを忘れていた、このようなことに。で、明日3回家族との面談。明日もはやく病院へ行かないと...
・で、これから1問だけセルフトレーニング問題やって、一つだけ自分の論文にかんする文献検索してさっさと寝ます。


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黒い血/早い出勤は楽

柴田昌弘の漫画に「グリーン・ブラッド」というのがありましたが、dark blue bloodというのが実際あるのですね。NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに↓のようなレポートがありました


Acquired Methemoglobinemia

・ベンゾカイン=アミノ安息香酸エチルという鎮痛剤を飲み過ぎて、メトヘモグロビン血症をおこしてしまったという例です。メトヘモグロビン血症とは、『医学書院医学大辞典第2版』によると↓
メトヘモグロビン血症 methemoglobinemia

メトヘモグロビンが約15g/L以上に増加し,チアノーゼに始まり,呼吸困難,頭痛,めまいなどを呈する病態。遺伝性(常染色体劣性)と中毒性がある。遺伝性のものはNADHシトクロム還元酵素欠損による。中毒性は過酸化物によるもので,亜硝酸ナトリウム,ニトログリセリン,サルファ剤,ニトロベンゼンなど身近な薬剤が原因に挙げられる。
・このレポートをもとにかかれたCNNの記事が↓

鎮痛薬で血液が青色に 米病院が報告

・ここでは、血液が青と書かれていますが、私には黒にしかみえませんね。それはさておき、酸素を目一杯投与しても、十分な酸素化が得られない場合、呼吸器疾患のみでなくこのような血液疾患も考えないといけませんね。
以下あっというまにごく短い日記
・本日9/25(水)は、5時45分起床。朝一で内科学会の「セルフトレーニング問題」をやりました。大体、一瞬でわかるものと、全然分からないもの、ちょっと調べないと自信がないものの三つに分かれますね。
・いつもより家を早く出て7時30分病院着。(いつもは8時)30分早く着いて病棟の回診をはじめただけで、かなり仕事ができました。ある意味、早く病院へ出勤した方が楽。で、わりと順調に仕事は進んだわけですが、夜間診療の後半頃から疲れが出てきました。やはり、体力が無い。しかし本日は19時40分帰宅でいました。お風呂入って、夕食摂って、ちょっと調べ物をして、このブログを書いております。
・明日は、玉島で早朝回診後水島へ行って午前中産業医学科外来、午後は倉敷市役所で公害健康被害認定審査会、その後玉島へもどって回診とご家族への病状説明。はたして、明日は何時に帰ってこれるか?

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お風呂、マッサージ、映画、草刈り、ピアノデュオリサイタル

・9/12以来ブログをアップしていなかったので、私の生存を心配してくれたかたもおられると思いますが、なんとか生存しております。本日は、生存確認のためのアップで、日記のようなものです。

・9/20までは、かなり忙しかったです。というのも仕事に加え某研究会のパワーポイントのしめきりが9/18、大学院の発表の抄録の締め切りが9/20で鋭意それに力を入れておりました。で、なんとか9/20が終わって、9/21はなにもしない休息日にしようとかんがえておりました。

・9/21(土)は福山市にあるコロナワールドというところに行ってきました。まず10時から12時過ぎまで、コロナの湯という「お風呂屋さん」?健康ランド?で、入浴とマッサージ。もう背中がこっているのと脚がだるいのでつらかったのですが、結構楽になりました。その後、コロナシネマワールドで「アド・アストラ」というブラット・ピット主演のSF映画を観ました。何か今一でしたが、でも映画館で映画を観ていると他のことを忘れて集中できるので、良きかな。(本当に久々に映画館で映画観ましたね。パラパラッと日記見てみたら、映画館でみたのは今年初めてみたい、ホンマかいな?)その後ちょっと離れていますが、YOUMEと天満屋ハピータウンがお隣どおしのショッピングモールにいって、ブラブラ。そこのフードコートで遅いお好み焼きの昼食。(夕食に近い)で、ウインドウショッピング。(未亡人だったらウイドウショッピング)本屋さんですでに来年の手帳が出ていることを認識。これは、買っておかねば...でも、欲しいものがないので、ここでは買いませんでした。YOUMEで北海道物産展していたので、シュウマイとタコザンギ、コロッケを購入して帰宅。(全然、北海道感なし)しかし、お好み焼きがこたえてほとんど食べられませんでした。で、缶麦酒1本のみ飲んで睡眠。

・9/22(日)は地域のお祭りが近いのでお宮の草刈り。雨が降ったりやんだりする中8時から10時まで。最初あせでビシャコ(岡山弁)、その後手待ち時間がけっこうあったので、冷えました。帰宅してすぐ入浴。その後、ベッドで横になっておりました。昼食後お昼寝。そして17時半から当直でした。

・当直は17時半から20時まではノンストップ。20時になってやっと落ち着き、夕食。その後はぼちぼち。書類の整理も一定できましたが、終わらない。

・9/23(月)は、5時過ぎに1回電話で起こされ、また入眠し7時起床。シャワー、朝食、病棟に寄って9時に交代。帰宅し、一服後自分の研究をお昼まで。12時過ぎ家を出て岡山(市)へ。13時半に県立美術館へ到着。14時から15時半過ぎまで、「安田正昭$小野文子 ピアノデュオリサイタル」。小野文子さんは、私の友達の友達でリサイタルが岡山であったらチケットをいただいております。私は、このお二人がアンコールで演奏するベネットの「四つの小品組曲」の「悲しみのサンバ」がすごく好きなのですが、今回はアンコール曲ではなく、本当の(どう表現したらよいのでしょう?)プログラムにありました。今回は、初めて「くるみ割り人形」の演奏を聴きましたが、とっても良かったです。

・リサイタル後は丸善によってちょっと買い物。ここで来年の手帳=高橋書店の商品No.337を購入しました。これから、予定を書き込んでいきます。

・帰宅後は配偶者と金光町のすし丸へ。不思議なことにカウンター席がいっぱいあいているのに、待っている人が多い。一体何事かとおもったら、何か、お持ち帰りの人が多くて、それへの対応にかかっていて、店員さんが通常のお客さんをカウンターに誘導できないみたいだったです。まあ、そういうこともあるだろうと思うのですが、ちょっそシステム上の不具合ですね。カウンターに自由に座っちゃだめだったんですかね。一言お座りくださいといえばすむのに。(回転寿司だから勝手に目の前のすしをとればすむことなのに)・・・ということをかいていると、医療機関でも似たようなこと患者さんがおもっているのかなと思ってしまいます。

・お寿司をたべて帰宅後はひたすら自分の研究。ちょっと光がみえてきたような...一段落して入浴して、アルコールを飲んでおります。もう冷蔵庫にはビールがなくなったので、ジントニックをまず最初に作って飲んで、現在白州をいただいております。

・それでは、そろそろ寝るとします。

以上安否確認のための投稿でした。



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仙台へ、仙台にて

・今日は日記のみです。

・昨日9/11(水)は、午前外来、午後回診、カンファレンス、夜間診療、事務作業で、帰宅は20時40分頃だったと思います。(既に、昨日のことを忘れている(忘却とは忘れ去ることない)帰宅して、今日のための準備をしておりました。

・本日9/12(木)は、変な夢(詳細はfacebook参照)みて6時20分起床でした。午前は水島で産業医学科外来。出張のため予約は11時まで。いったん帰宅して、仙台へ。明日から「第29回産業衛生学会全国協議会」に参加するためです。大体、研究会や小さい学会に参加するときは何らかの任務(発表、座長、監査等)をもって参加することが多いのですが、(と言いながら内科学会や呼吸器学会は参加するのみ)今回は参加するのみ。知り合いのDr.が運営実行委員長なので、枯れ木も山の賑わいと参加するようにしました↓



・最近結構東京に行くようになったので、東京はそう遠くないと思うようになりました。特に新幹線の中でPCつかって原稿書いているとあっという間という感じになりました。でも、さすがに仙台は遠い。最近持病の腰痛が悪化しているので大丈夫かなと思っていましたが、無事21時前にホテルにチェックインできました。

・お腹がすいたのでホテルの人がくれたサービス券が使える利久へ行って牛タン。定食ではなく、牛タンのみ頼んだはずが、定食がきました。定食頼んでいませんというと、会計は単品でしますので、お召し上がりくださいと。まあ、一般的に若い人なら喜ぶでしょうが、年寄りの私は量が多い。でも、おいしくいただきました。過去何回かのんでもそうおいしいと思っていなかったテールスープがおいしかった。

・その後、Google mapで近くのバーを探して夫婦二人でしているフルーツカクテルのおいしいお店ということででていた「カナモリ」というバーへ。老夫婦がしていると勝手にイメージしていたら、私より若い夫婦でした。旦那さんは北海度帯広出身、奥さんはなんと岡山県の矢掛出身と言うことでした。良いバーは、お一人様にもきちんと対応してくれて話し相手になってくれるのですが、ここも心地よく会話をさせていただきました。飲んだのは、ジントニック、シャインマスカット+ジンのカクテル、スイカの「ソルティードック」でした。(写真はfacebookiにアップします)ブドウのカクテルってあまりないなと今日気付きましたが、おいしかったし、何か「懐かしい」味でした。とても良いお店でしたが、喫煙可なのが残念。(今まで行ったバーで禁煙なのは2件だけ。倉敷と弘前のバー)。23時45分で夜遊びはおわって、ホテルにかえりこのブログを書いております。それにしても、国分町の繁華街の客引きの多さにびっくり。大阪や神戸歩いても、こんなに多いとは感じません。(と、言っても私が歩くところは限られていますが)

・それでは、お休みなさい。明日は真面目に協議会に出ます。夜は、懇親会の席があいていたら参加、あいていなければ「孤独のグルメ」状態となります。ゴロー、ゴロー、イノガシラというフレーズが聞こえてきます。わたしのテーマソングもあったらな・・・タツヤ、タツヤ・・・いいフレーズが思いつかない(T-T)

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敬老会でACP/蕎麦ショック

・今日は医学関係の話はありませんが、ちょっと医療に関したことはでてきます。

・今日は5時に自然に目が覚め、お腹がすくまで朝勉というか自分の研究。10時から12時半くらいまで、地域の敬老会でした。私のすむ地域の敬老会の対象者は20数名、参加者は6名ということでした。敬老会のサポーターは8名でうち2名が私たち夫婦でした。

・参加された90歳の方が寄せ書きされた日の丸を見せてくださいました。15歳の時この日の丸を持って出征しソ連と戦ったと。こちらは飛行機はなく、ソ連の飛行機から撃たれたと。ようあたらなかったと。そして、90歳まで生きてこれたのは戦争がその後無かったから、やっぱり平和が良いと述べられていました。この言葉は思い。

・敬老会ではクイズ、ゲームをしていましたが、突然医師である私に何か話をせよと司会から振られました。で、ACPに関するお話を。最初に、この場でふさわしくないかもとちょっと探りを入れて、だめそうならインフルエンザの話をしようと思いましたが、雰囲気としてACPの話で良かったみたい。で、ふたつのことを強調。一つは自分の最後をどうし高いか考えてきちんと家族と話して文書を残すこと。もう一つは自分が判断できなくなった場合自分にかわって判断してくれる人を指名しておくこと。割と話は良かったような。敬老会後も地域の民生委員の方と「命のバトン」についてお話しできました。

・敬老会後は蕎麦打ち。遅刻して13時20分頃参加。16時過ぎまで。先生に手伝ってもらいましたが、なかなか今日のできはよろしかった。帰宅したら、別に私ができが良かったという前に配偶者が夕食は蕎麦にしましょうと。これは、きっとうまいと言ってもらえると思っていたのですが...

・16時過ぎ帰宅後18時過ぎまで自分の研究。その後草刈り。入浴。そして、夕食で、蕎麦をゆでようとしたのですが...沸騰したお湯に蕎麦を入れたら、IHがとまってしまいました。どうも大分前から水を湧かすため長い間IHをつけていたからでしょうか?普通40,50秒ゆでるのですが、IHがとまったので適当な時間でお湯から取り出してしめたのですか゛、ユルユル。今日は、絶対うまいはずなのに。いっていブヨブヨの蕎麦食べてから再チャレンジ。今回はうまくゆでられました。味にウルサい配偶者もおいしいと言ってくれて私も満足。それにしてもIHでこういうこともあるのね。

・夕食時麦酒飲んで、その後ジントニックもどきを作成。敬老会のとき自分家でとれた巣立ちを「当番長」がくださったので、早速その利用。トニックウォーターは岡山駅にあるジュピターでかったシュウェップストニックウォーターというもの使いました。そんなに甘ったるくなくて良かったかな。今度は素で飲んでみましょう。

・ということで、本日も昨日に引き続き酔っ払っているので、もう寝ます。

・明日は、午前は大学で勉強。午後は病院。土曜日は診察に行ったけど今日は行っていない、ちょっと気になる患者さんは、大丈夫でしょうか?

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飲み込んで胃の中にある餅も異物というのか?/久々の飲酒

・日常の診療で「異物」と言えば、本来体のその部分にないものがあって、体に悪い影響を与えているというイメージです。子供がビービー弾を鼻や耳に詰めたとか、気管支の中にグリーンピースがあるとか、直腸に何かよう分からんものがあるとか...お持ちというものは、普通に食べるもので、それが胃の中にあっても全然おかしくないのに、それが悪さ=腹痛、胃のびらん~潰瘍を起こしたら異物と言っていいのでしょうか・それはさておき、硬いお餅を飲み込んで胃の中で悪さしていたという複数事例の報告↓


Retained Rice Cake: A Unique Upper Gastrointestinal Foreign Body: Case Report and a Literature Review




抄録

 

As a rarely recognized foreign body in the upper gastrointestinal tract, rice cake frequently requires endoscopic removal. We herein report six patients with characteristic sonography, computed tomography (CT), spectroscopy, endoscopy, and histological findings. A review of all published cases, including ours, revealed that retained rice cake in the stomach typically shows the following: abdominal pain (93.3%), mucosal injury (93.3%) with bleeding (42.9%); high-density (120-206 Hounsfield units) CT findings; and indication for endoscopy (80%). In the esophagus, hot, toasted rice cake causes thermal injury. Primary physicians should be aware of this popular-food-induced, but rare, disorder.

・ちゃんとお餅をかんで飲み込まない原因として、入れ歯の問題があるようですね。やはり、きちんと歯科にはかかっておかないと...それにしても、通常に食べるものが特に気管・気管支の中にあるのではなく、胃の中にあるのにそれを「異物」と言って良いのかな?何か違和感を覚えます。

以下日記

・本日9/7(土)は、5時36分起床。病院へまずいって重症の患者さんを診てから大学へ。9時過ぎから13時まで一人で講義の準備、その後大学院の後輩と落ち合って昼食後講義の打ち合わせ。16時頃終わってイオン岡山で買い物、その後岡山駅地下のジュピターで麦酒買って18時半前に帰宅。お風呂入って、麦酒飲んでそれから録画の「チコちゃんに叱られる」みながら夕食。その後ウイスキーを飲みながらこのブログを書いております。・で、酔っ払ったのでそろそろ寝ます。明日は、午前中地域の敬老会、午後から蕎麦打ちです。その他の時間は自分の研究に費やしたいものです。でも、草刈りしないと...


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扁桃腫大は、扁桃腺炎だけではない/1日お勉強と草刈り

まあ、標題は当たり前のことを言っているのですが、病的な扁桃腺の腫大って一般病院に勤めていたら、まず扁桃腺炎にしか遭遇しないと思います。(それは、おまえがよう診断していないからだというツッコミもあるでしょうが)

で、↓のようなNEJMのレポートがありました。


Tonsil Cancer

N Engl J Med 2019; 381:e8 July 25, 2019
・『医学書院医学大辞典第2版』の説明は↓(ただ、2009年の本なので記載は古いかな?)
扁桃腺癌
ヘントウセンガン
[英]cancer of tonsil

口蓋扁桃に発生する上皮性悪性腫瘍。誘因は飲酒習慣,喫煙,口腔の不衛生,頸部への放射線治療の既往などが挙げられる。大部分が扁平上皮癌で低分化型が多い。60歳代の男性に多い。症状は咽頭違和感,咽頭痛,嚥下痛,血痰など。耳への放散痛や開口障害も出現し,約半数に頸部リンパ節転移を認める。病理診断で確定し,CT,MRI,エコーなどの画像診断も重要。悪性リンパ腫,乳頭腫,振子様扁桃,副咽頭腔良性腫瘍などと鑑別する。放射線治療は第一選択だが,効果が低い場合やリンパ節転移がある場合には手術とし,多くの場合形成外科的再建術も行う。化学療法はシスプラチンを含む多剤併用が主体であり,化学放射線療法も行われる。予後は5年生存率が40~50%である。

・上記のようにリスクファクターは、喫煙、飲酒(あと、HPV感染)ですが、NEJMの患者さんは、そういうリスクファクターはなかったみたいですね。
・治療は、早期の場合、UpToDateによるとEarly stage tumors can be effectively treated with single-modality therapy, using either radiation therapy (RT) or transoral surgery.
ということだそうです。
・扁桃腺が片方のみ腫れた場合、扁桃腺癌もあたまに浮かべないといけませんね。
以下ちょっとだけ日記
・本日9/1(日)は6時ちょっと前に起床。外に出たら草が気になって30分くらい草抜き。それからちょっと朝勉して朝食。昼過ぎまでお勉強。昼食後市役所に資源ゴミ出すのとちょっと買い物。夕方まで勉強し草刈り1時間強。その後壊れていた郵便受けの蝶番を新しいのにしてから入浴。その後勉強していましたが、配偶者より電話。(私は勉強部屋、配偶者は居間)柔道の世界選手権の試合が始まるよと。呼ばれたら行かざるをえまいと団体戦を観てしまいました。そして、このブログを書いております。あとちょっとだけPCの設定をしてから寝ます。明日は5時台で早い時間に起きたい。
・それにしても先日買った「ミニドリル&ドライバー」は便利やっ!(電灯がつくのがかなり便利というのを認識)値段に負けてBOSS製買っておりました。マキタさん、浮気してごめんなさい。
・もひとつ、それにしても、刈ってもかったも草生えてきますね。毛だったらよいのに。

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