舌がツルツル/お休みだけど大学へ
・先週のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに、本来舌の表面はザラザラなのに、ツルツルになっている写真が出ていました↓
Atrophic Glossitis
・ビタミンＢ12不足による悪性貧血に伴う舌炎ですね。本文中に出てきませんが、こういうのをハンター舌炎というのだと思います。『医学書院医学大辞典第２版』の説明が↓
ハンター舌炎 Hunter glossitis
ビタミンB12欠乏による悪性貧血の際に見られる舌炎で，糸状乳頭の著明な萎縮のために舌の表面は平坦になる。炎症による発赤と潰瘍形成を伴うこともあり，灼熱感を自覚する。舌以外に頬粘膜，歯肉，口蓋，口唇も萎縮や発赤をみることがある。治療はビタミンB12の投与。（William Hunter，1861-1937，病理学，英）
・NEJMの本文中にこの言葉がでてこないのは、あえて、この用語をさけたのでしょうか？心がpureでない私は、なにか不祥事があって、名前が使われなくなったのおもってちょっとだけググってみましたが、そんなことはなさそうですね。失礼いたしました。 （なんせ、ウェジェナーやアスペルガーのことがありますもので．．．）
ビタミンB12欠乏による悪性貧血の際に見られる舌炎で，糸状乳頭の著明な萎縮のために舌の表面は平坦になる。炎症による発赤と潰瘍形成を伴うこともあり，灼熱感を自覚する。舌以外に頬粘膜，歯肉，口蓋，口唇も萎縮や発赤をみることがある。治療はビタミンB12の投与。（William Hunter，1861-1937，病理学，英）
・NEJMの本文中にこの言葉がでてこないのは、あえて、この用語をさけたのでしょうか？心がpureでない私は、なにか不祥事があって、名前が使われなくなったのおもってちょっとだけググってみましたが、そんなことはなさそうですね。失礼いたしました。 （なんせ、ウェジェナーやアスペルガーのことがありますもので．．．）
cf. Dictionary of National Biography, 1885-1900, Volume 28
Hunter, William (1718-1783)
Hunter, William (1718-1783)
・『医学書院医学大辞典第２版』の説明にあるように、舌以外にも症状がでるので注意が必要ですね。
以下日記
・昨日10/21（月）は、当直室で６時起床。シャワー浴びて、朝食摂って、７時前に病棟へ行って回診。７時半にDr.Jに後の当直を引き受けてもらって大学へ。午前中は、Epidemiology beonde the basicsという疫学中級教科書の勉強会。Mendelian RandamaizationとPropensity scoreの勉強。その後ちょっと教授に発表のスライドをみてもらって意見をいただき病院へ。午後回診の合間に産業医面談２件。１６時から１９時まで外来。その後も事務作業して２０時過ぎに帰宅。疲れ切っております。で、「山谷ブルース」を思い出しながら、飲酒。で、早めに寝ました。
・本日10/22（火）は自然と４時半前に目が覚めそのまま起きて自分の発表原稿作成。そして早めに病院へ行って、早朝回診後午前外来。午後もちょっと回診して、ダッシュで大学へ・・・本日は講義や勉強会はないのですが、やることあるので行ってきました。岡山駅に降りたら、何で平日のこの時間にこんなに人がおおいんやと思いましたが、よく考えてみるとお休みでしたね．．．で、１５時過ぎに大学について、まず自分のノートＰＣでプレゼンがちゃんとできるが誰もいない講義室で確認。その後は、大学院の研究室で文献よんだり、文献検索してダウンロードしたり。１７時過ぎまで大学にいて、帰りは歩き。途中でイオンによって東急ハンズによってちょっとだけ文具を買ってかえりました。帰宅は１９時過ぎ。お風呂入って夕食。その後自分の研究をしてこのブログを書いております。で、そろそろ寝ることといたします。
・それにしても、誰もいない教室で勉強するのも、よいものですな。
マイ手帳大賞：足るを知りながら、大志を抱け/家族が幸せなのが幸せ
・「民医連医療」No.567 ２０１９年１１月号の「史郎さんのおすすめ映画63 『ガーンジー島の読書会の秘密』」という映画の紹介記事の中に、標題のことばがありました。
・「足るを知る」「知足」という言葉は何かで知っていたのですが、仏教の言葉だと思っていました。今回確認のためネットでみると老子の言葉という紹介が多いのですが、仏教でも使われているそうで、どっちが語源なのか、私にはわかりません。
・で、その「足るを知る」のあとに「大志を抱け」というのが、ちょっといい感じだなとおもいました。ただ、映画を観ていないので、どのようなシチュエーションでつかわれているのかわかりませんが．．．
・まったく余談ですが、同じ映画の中の好きなことば、”I'll be back””じゃなくて、トム・クルーズとキャメロン・ディアス共演の『ナイト＆デイ』の中の言葉、"Someday is code for never"がすきです。
以下日記
・本日10/20(日)は、６時に起きて事務的なことと朝食摂ったあと、１時間弱地域のお宮の掃除。７人で、小さな神殿と庭の掃除をいたしました。１時間弱の時間で終了。でも、結構汗をかいたので、かえってシャワーを浴びました。その後は、ひたすら事務作業。昼食後はちょっとお昼寝。で、１７時３０分から病院の当直です。
・10/18（金）は、６時に起きて朝勉して出勤。病棟回診後午前外来。外来後お昼ご飯食べる前に、状態悪い患者さんを病棟に診にいったらもう一人他のDr.の患者さんの状態もわるくなっていて、そちらの対応。（主治医は往診にだられておりました）で、昼食がかなり遅れました。その後１６時から１時間強夜間診療。そして、１８時４０分病院出て、１９時ある女性と逢引きをしてから、帰宅です。
・10/19（土）は、夕方までひたすら自分の研究の発表用スライド作成。お昼は、昼食に里庄の丸亀製麺まで。午後も夕方までひたすら研究。１６時半に配偶者と笠岡の二女のところによって、二女夫婦をピックアップ後福山のヴェルデュ都というところへ。私の誕生日感謝の宴です。おいしく、おなか一杯になって帰宅です。二女は最近結婚したのですが、幸せそうな感じで、よかった。家族が幸せそうなのが一番うれしいことです。
・ちなみに10/18の逢引きは、実家が農家の知り合いの女性から、お米を分けてもらったのでした。
・さて、明日は７時半に当直を代わってもらって、大学へ。午前勉強会後、午後からあびょう
やはり職業性疾患は、underdiagnosis/遅い夏休みと誕生日
・そもそもこのブログを始めたきっかけは、職業・環境性疾患が日常診療できちんと診断されていないから、そして、診断されていても正当な補償を受けられていない事例を目にすることが多かったからです。昔からの熱心な読者（いるのか？）なら、ご存知でしょうが、ハリソンの内科学に職業性疾患はunderdiagnosisとかかれていたし、アメリカのＩＯＭ・・・2016年に、Health and Medicine Division (HMD)という名前にかわっていますが↓
・・・も、職業性疾患はunderestimateされていると言っております。こういうことは、場末の一臨床医が叫んでも、ごまめのはぎしりなので、権威をうまくつかって主張しないといけません。
・で、今日ＨＳＥの文書をよんでいるとやはりunderestimateということばがでてきたのでご紹介・・・そのまえにＨＳＥについてご説明。簡単に言ってしまえば、きちんとした言葉使いで言うと。Great Britainの労度安全衛生を担当する政府機関です。ＵＫ全土ではないみたいですね。北アイルランドは違う組織のようです。（多分ＨＳＥＮＩ）で、HSEのWebsiteが↓
で、そこが出した文書↓
Silicosis and coal worker’s pneumoconiosis
この中、珪肺、炭鉱夫肺の統計についてunderestimateと書かれています↓
Both the IIDB and THOR data sources are likely to substantially underestimate the incidence of silicosis. Estimates of annual lung cancer cases due to past exposures to silica (nearly 800 deaths per year)[1] imply that the extent of underestimation of silicosis by IIDB and THOR was substantial, since many such lung cancers would be expected to develop from among highly exposed workers who were also developing silicosis. Estimates of the risk of silicosis following long-term exposure[2], together with information about the likely extent of past exposures in Britain, also suggest that silicosis incidence could be much higher than recorded in the available IIDB and THOR statistics.
・ということで、私の日頃の（？）主張の権威付け（裏付けとはあえて言わない）のひとつが加わりました。
以下日記
・10/15（火）は、6時に起きて、少しだけ勉強して出勤。外来前にちょっと回診してから、外来。午後から大学へ行きたかったのですが、新入院の対応のためいけず。その代わり逆に帰宅がはやくなりました。で、前日購入したiPhoneを使おうとしたらLINEやe-mailができない。その設定に悪戦苦闘で何時間。で、アルコール摂取しながら、アマゾンのプライムビデオで『アリータ』というのを観ましたが、どうも話の整合性や世界観、ラストがいまいちだったなぁ。
・10/16（水）は、おそーい夏休み2連休の1日目。午前中は自分の研究論文作成。STATAというソフトできれいにグラフがかけてので、大満足。久々にご機嫌な気分。お昼に配偶者と倉敷へ。配偶者はアイビースクエアのジムにいっているので、いっしょにいってバンビというお店でランチ。私、ハンバーグとエビフライとクリームコロッケのプレート、で、私はクリームコロッケあまり好きでないので配偶者にあげたら、チキン南蛮半分くれました。ひさびさにハンバーグ食べたのですがおいしかった。エビフリャーとタルタルソースもよかった。でも、悪かったのは、その後。二人して苦しーと。1食で1日分のカロリー摂取したと思われます。で、その後配偶者とわかれて私は20分弱歩いてアリオ倉敷へ。隣接の三井アウトレットパークをぶらつき、アリオの中をぶらつき、ほんのちょっとだけ買い物して16時45分にジムというかフィットネスクラブの駐車場で配偶者と落ち合って帰宅。あとは、飲酒、アマゾンプライムビデオで、「
・本日10/17（木）は私の誕生日。別に目が覚めても枕元にプレゼントはありませんでした。（別に期待しておりません、今、ふと思いついて書いた文章です）。8時前に家を出てフジグラン神辺へ。早く着きすぎてあいていなかったので、周辺をウォーキング。で、9時10分からエーガル8のIMAXで、『ジョン・ウィック パラベラム』を観ました。アクション映画は好きだけど、度を過ぎたは嫌いです。ジャッキーチェンやミッションインポシブルぐらいがよいのですが、今回はエグかった。バックグランドの世界観や主人公の行動や心理もなんか整合性がなくて、納得できませんでした。でも、終わり方が、「次回に続く」みたいだったので、やはり気になる。
・その後フジグランをグルグル歩いて、それから帰り近くの啓文社コア神辺よって本と文具を買って14時20分頃に帰宅です。後は、ちょっと掃除して、論文作成のための色んな検索。で、本日のお題の論文を見つけたわけです。
・さて、これから、昨日アマゾンプライムビデオで、『アンジェラ』というフランス映画を途中までしか観なかったので、これから観ましょうかね。
・最後に、本日多くの皆様からお誕生日おめでとうのメッセージをいただきました。本当にありがとうございます。今まで生きてこられたのも皆様のおかげです。誕生日は、皆様に感謝する日だと思っております。
ビックリ、シリカがない/アクア買うよりiPhone買う方が長い時間がかかった
・肺癌発症の危険因子って、何があるのかなと改めて調べようと思って、『肺癌診療ガイドライン 2017』をみたら、びっくりしました↓
『ＥＢＭの手法による肺癌診療ガイドライン 2017年版』
- 肺癌の発生率は50歳以上で急激に増加する。日本人が生涯のうちに肺癌になる割合は男で7.4％，女で3.1％である。非喫煙者に比べて，喫煙者が肺癌になるリスクは男で4.4倍，女で2.8倍と高い。喫煙開始年齢が若いほど喫煙量が多いほど肺癌リスクは高い。喫煙者が禁煙すると，喫煙を継続した場合に比較して肺癌リスクが低下し，禁煙年齢が低いほど，その効果が大きい。受動喫煙の曝露を受けた者はそうでない者に比べて肺癌リスクは約1.3倍に増加する。喫煙以外に，慢性閉塞性肺疾患（肺気腫，慢性気管支炎），職業的曝露（アスベスト，ラドン，ヒ素，クロロメチルエーテル，クロム酸，ニッケル），大気汚染（特に粒径2.5ミクロン以下の微小浮遊粒子），肺癌の既往歴や家族歴，年齢なども肺癌リスクを高めると報告されている。また，肺結核の診断後2年以内の肺癌リスクは約5.0倍に増加し，その後も約1.5倍から3.3倍の肺癌リスクが持続するとの報告もある。
なんと、職業暴露にシリカがありません。このガイドラインに関わった先生方は、ＩＡＲＣを無視しているのかな？他のサイトをみてみると、まるでこのガイドラインの丸写しの所と、ちゃんとシリカがかかれているものがありました。また、総説的な論文でも、シリカがちゃんとはいっているものもありました↓
Ⅰ．疫学・病因
2．肺癌の病因
2．肺癌の病因
日本内科学会雑誌 2014年 103 巻 6 号 1261-1266
【要旨】 肺癌の病因として最も発癌への寄与が高く重要であるのは，喫煙である．一方で，喫煙と関連のない非喫煙者の肺癌が存在し，職業や環境からの曝露と遺伝的要因が存在する．これまでの研究から，肺癌発症には環境要因と遺伝要因が複雑に絡み合ってリスク因子が形成されると考えられている．喫煙や大気汚染物質，アスベストをはじめとする発癌物質の曝露を社会全体でコントロールするとともに，遺伝要因を含めた病態解明を進める必要がある．
・タバコばっかり強調しないで、他の要因もしっかり挙げてほしいですね。
あっという間に以下日記
・10/12（土）は、7時前起床。夕方まで、勉強と片付けでした。19時から21時まで、倉敷駅前「くらしきシティ西ビル」地下の「くいもの屋 わん」というお店で通所リハビリの慰労会（この前通所リハビリで力を込めて「歌謡ショ－」をやったから）。なんか、久々に医局以外の職場の飲み会に出たような気がします。出た料理がほとんど鶏関係、量もおおくちょっと残りました。残ったものは持参のジプロックの中に入れて､お持ち帰り。猫の餌にいたしました。帰宅は22時過ぎ。すぐ寝ました。
・10/13（日）は、7時起床。シャワーあびて、勉強と片付け。17時半から当直でした。幸い大きなことはありませんでしたが、事務処理をいっぱいして就寝は0時過ぎ。夜中1回電話で起こされただけでした。
・本日10/14（月）は、当直室で6時10分起床。シャワー浴びて、朝食摂って病棟の回診。9時で日直の先生と交代。9時40分前に帰宅。あとは某セミナーの発表用のパワーポイント作成にいそしみました。お昼は、録画の『孤独のグルメ season8』の第２話をみながら昼食。14時から15時過ぎ、近くのau shopにiPhone 11 Pro購入。手続きに1時間以上。以前アクアを買うときはお昼に病院ちょっと抜けて30分で買ってきて、医局事務さんが買って帰ってくるの「早っ」と驚いておりましたが、今回はそんなに早く購入できませんでした。それにしても、多くに日本国民があのわけのわからない携帯電話/スマートフォンの手続きをしているなんて、驚きです。
・帰宅後もパワポ作成ですが集中力が続きません。18時過ぎにお風呂入って、夕食。ビールを2本のんで、ジントニックを作ろうと思ったら、ジンがない。仕方なく米焼酎のトニックウォーター割を飲んでおります。全然違和感なし、というかビールで完全に酔っぱらって、味がわかりません。「俺って２杯がげんどかな」というＣＭありませんでしたっけ？習って、「俺って2本が限度よ」です。
・帰宅後もパワポ作成ですが集中力が続きません。18時過ぎにお風呂入って、夕食。ビールを2本のんで、ジントニックを作ろうと思ったら、ジンがない。仕方なく米焼酎のトニックウォーター割を飲んでおります。全然違和感なし、というかビールで完全に酔っぱらって、味がわかりません。「俺って２杯がげんどかな」というＣＭありませんでしたっけ？習って、「俺って2本が限度よ」です。
・明日は午前外来。その前後で病棟回診して午後から夏休みをとりたいと思っていますが、いまだno plan。配偶者が許せば、「乗り鉄」になって、放浪の旅にでかけたい・・・と、言っても多分神戸や大阪の街歩きを楽しむでしょう。
月経がないのに月経随伴性気胸？/もしもの時のためのブルーシート
・月経の前後に気胸がおこるものが月経随伴性気胸というもので、その「正体」は、「希少部位子宮内膜症」の一つです。呼吸器を専門にするDr.はご存知でしょうが、それ以外のDr.はあまり知らないでは？で、妊娠中に月経随伴気胸がおこったというレポート↓
妊娠中に発症した月経随伴性気胸の1 例
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsre/41/4/41_370/_article/-char/ja
要約━━ 背景．月経随伴性気胸は月経前後に発症し，妊娠中など無月経の時期には発症しないことが特徴とされている．しかし，その発生機序に関しては，未だに明確な見解は確立されていない．今回我々は，妊娠中に発症した月経随伴性気胸の1 例を経験したので報告する．症例．32 歳，女性．29 歳時より月経時に胸痛を自覚しており，月経随伴性気胸を疑われていたが，保存的加療で軽快していた．今回は妊娠34 週4 日目に胸痛を自覚し，右気胸の診断となった．帝王切開にて出産した後もair leak が持続したため，胸腔鏡下手術を施行した．胸腔内を観察すると，中葉に1 cm大の囊胞，横隔膜に複数個の小孔を認めたため，右中葉部分切除術と横隔膜病変の生検，縫縮術を施行した．病理組織学的に囊胞壁及び横隔膜の小孔周囲にエストロゲンレセプター及びプロゲステロンレセプター陽性細胞を認め，月経随伴性気胸と診断した．結論．本症例は妊娠中に気胸を発症しており，月経随伴性気胸の発生機序を考察する上で貴重な症例と考えられた．
（気管支学．2019;41:370-374）
要約━━ 背景．月経随伴性気胸は月経前後に発症し，妊娠中など無月経の時期には発症しないことが特徴とされている．しかし，その発生機序に関しては，未だに明確な見解は確立されていない．今回我々は，妊娠中に発症した月経随伴性気胸の1 例を経験したので報告する．症例．32 歳，女性．29 歳時より月経時に胸痛を自覚しており，月経随伴性気胸を疑われていたが，保存的加療で軽快していた．今回は妊娠34 週4 日目に胸痛を自覚し，右気胸の診断となった．帝王切開にて出産した後もair leak が持続したため，胸腔鏡下手術を施行した．胸腔内を観察すると，中葉に1 cm大の囊胞，横隔膜に複数個の小孔を認めたため，右中葉部分切除術と横隔膜病変の生検，縫縮術を施行した．病理組織学的に囊胞壁及び横隔膜の小孔周囲にエストロゲンレセプター及びプロゲステロンレセプター陽性細胞を認め，月経随伴性気胸と診断した．結論．本症例は妊娠中に気胸を発症しており，月経随伴性気胸の発生機序を考察する上で貴重な症例と考えられた．
（気管支学．2019;41:370-374）
↑の論文に対する論評が↓
園川ら“妊娠中に発症した月経随伴性気胸の1例”
・この論評の中に「月経随伴性喀血」という言葉も出てきます。私は、お二人この病気を診たことがあります。
そのうちのお一人は、友達と会食中に急に喀血、曰く「急にカパッと血を吐いたら、みんな引きますよ」と冗談交じりに言っていたのを思い出します。
・それにしても、月経に随伴していないのに月経随伴性気胸というネーミングでよいの？？？
以下短小日記
・本日10/11（金）は、5時半過ぎ起床。朝勉して、早めに出勤。早朝回診後午前外来。午後は、カンファレンスと回診、新入院対応、ご家族と面談、1時間のみ夜間診療、ご家族と面談、回診、事務作業。18時50分頃病院出て、クリーニングうけとって、コーナンでブルーシート買って、19時半頃帰宅です。（ブルーシートは今後災害にあったとき使えるようにともしものために購入）お風呂入って、「チコちゃんに叱られる」をリアルタイムでみながら夕食。その後このブログを書いております。体がだるいので、これ書いたらサッサと歯磨きして寝ます。
日記のみ：半日夏休み、縁を楽しむ
・うちの経営体は、医師のみ10月まで夏休みをとることができます。たった3日ですが。本来3日連続摂りたいところですが、医師不足の状況でそうもいかず本日とりあえず午後半日夏休みをとりました。来週は（水）（木）に続けて夏休みをとるつもりですが、まったく予定は未定。
・本日6時数分前に起床。まず7時半に玉島協同病院へいって、病棟回診。その後水島協同病院へいって午前産業医学科外来でした。で、午後から「夏休み」。本当に直前まで無計画でした。面白そうな映画があればMOVIX倉敷に行くつもりでしたが、あまり観たいのもなく断念。福山のエーガル8では、「ジョン・ウィック パラベラム」というのをしており観たかったのですが、時間が合わず。映画がだめなら美術館ですが、ちょうど倉敷市立美術館で↓のような展覧会がありました。
高橋秀＋藤田桜ー素敵なふたり
・熱心な読者ならおわかりでしょうが、私の勤める病院は月に1回近隣の開業医さんと勉強会をしています。1月と8月は懇親会です。で、その時の話で倉敷市玉島の沙美という海岸の風景がきれいなところに芸術家夫婦がすんでいるというお話を開業医さんからお聞きしていました。で、インターネットで美術館を調べていると↑のような企画展がありました。ああ、このお二人が開業医さん達が言っていた人たちだと思って、観に行った次第です。
・旦那さんの絵より奥さんの布で作った「絵」に驚きました。以前神戸ファッション美術館でお名前は忘れましたが、布で絵を「描」かれていたアーティストがいましたが、こちらは絵本も作られており、大変な作業だなと感心しました。
・飲み会での雑談が、この展覧会に導いてくれて、「情報の縁」というのは、おもしろいものだと改めて思っております。還暦過ぎた私は、人の縁と情報の縁というのを楽しむようになっております。
・美術館のあとは、美観地区をちょっとぶらつきました。遅めの昼食を石泉（せきぜん）というおそば屋さんで摂って、あとはブラブラ。なんか、金賞をとったというコロッケも食べました。この日中に地ビールを飲みたいという衝動に駆られましたが、車だったので我慢。その後ちょっと市立図書館に寄ってみました。で、そこで『誤解学』というのを見つけました。「失敗学」といのは、有名ですが、「誤解学」というのは初めてしりました。ちょっと前に書きました、認知のエラーかなと思ってちょっと興味あって、先ほどアマゾンでポチッとしました。
・その後は、帰宅です。途中auショップに行って現在のSEをiPhone 11にするようにしました。それにしてもauショップの若い女性店員さんのマニュアル対応の見事さよ。不快になるくらいです。なんか、アンドロイドをあいてにしているみたい、というか、アンドロイドでいいんじゃないと思いました。でも、オトナの私は最後にはありがとうといって席を立ちました。iPhone11は1，2週間後に届くそうです。その時の説明が1時間から1時間半かかりますと言われて憂鬱。いったい何を説明するねん？
・その後コーナンによって猫の餌と水（災害時の備蓄用）を買って17時前に帰宅。後は、ひたすら資料の整理。どんだけいろんな資料（学会誌、機関誌、文献、手紙、領収書、請求書等々）の整理とスケジュールの調整。これだけであっという間に20時過ぎ。その後お風呂入って録画の「マツコの知らない世界」（今回バナナジュース）を観ながら夕食＝ラーメン鍋。いつものごとく食べ過ぎて苦しい。おまけにステラアルトワとデュベル飲みました。明日の朝の体重測定では太っていることでしょう。
・これから歯磨きして、Kindleでゴルゴ13観ながら寝ます。
SSP:急性心筋梗塞患者への酸素投与の是非/結構タイト
・いつだったか忘れましたが、心筋梗塞の患者さんに酸素を投与しても意味が無い、投与すべきでないというような記事/論文をちらっとみたことがあります。そのとき、「へーっ、そういうものか、ちょっと調べとこ」と思いながら、結局きちんと調べておりませんでした。で、↓のような総説がありました。
急性心筋梗塞患者への酸素投与の是非
↑で引用されている「急性冠症候群ガイドライン（2018 年改訂版）JCS 2018 Guideline on Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndrome」の30ページには酸素のことが書かれております↓
「ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン（2013 年改訂版）」233）では，すべてのSTEMI 患者に対する来院後6 時間の酸素投与は，クラスIIa，エビデンスレベルC で推奨されていた．しかし最近の報告では，低酸素血症のない患者への酸素投与の有効性は否定されている229–232）．低酸素血症，心不全やショックの徴候がある場合には酸素投与を開始すべきであるが，ルーチンの酸素投与は推奨されない．酸素投与の必要性を判断するために，来院時ただちに酸素飽和度をモニタリングする．酸素飽和度が不明な場合の酸素投与については禁止されるものではなく，AMI 発症後，経過中の状態によって低酸素状態が発生するリスクのある場合には酸素投与を行う．また，種々の原因により高度の低酸素血症が認められる場合は，気管内挿管下に人工呼吸器管理とする．非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）は心原性急性肺水腫に対して有効であるという報告もあるが，AMI 患者に対しての安全性と有効性について一定した見解は得られていない．
ということでした。
以下日記、ちょっとだけよ
・本日10/9（水）は、6時起床。朝勉して、朝食摂って早めに病院へ。7時40分頃病院ついて、早朝回診、午前外来。午後回診とカンファレンス、16時から18時半まで夜間診療。その後患者さんの家族と面談、事務作業で、20時ちょっと前に病院を出て、20時20分頃帰宅。お風呂入って録画の「激レアさんをつれてきた」を観ながら夕食。その後ちょっと勉強してからこのブログを書いております。やっぱ22時過ぎるとしんどいぞ。
・これからちょっとだけ調べ物して寝ます。明日も早朝回診してから水島の産業医学科外来に行きたいが、はたして起きれるか？
SSP: 振動障害の概要/朋有り遠方より来る
・標記のように振動障害についての総説的な論文がありましたので、ログ＆シェア↓
日本における手腕振動障害対策のこれまでとこれから
日職災医誌，67：375─383，2019
要旨：手腕振動障害（振動障害）は，振動工具の取り扱いによって生じる職業病である．日本で
は，振動障害の新規認定患者数が1970 年代に急速に増加した．昭和53 年（1978 年）に2,500 件を
超える認定件数を数え，それ以降は減少に転じ，最近の認定件数は300 件前後で推移しているが，
いわゆる下げ止まりの状態にある．
振動障害の主な障害は，末梢循環障害・末梢神経障害・運動器障害である．振動障害の進行し
た症状は回復困難であるため，労働衛生管理を通じた予防（低振動の振動工具の選定，振動曝露
時間の抑制，個人用保護具の着用，振動工具取扱作業者を対象とした特殊健康診断等の対策）が
重要である．わが国では，国（厚生労働省通達）による前述の予防対策が推し進められ，予防効
果をもたらした．しかし，下げ止まり状態の現状から，従前の対策に加えて新たに，平成21 年
（2009 年），工具振動値と使用時間を考慮した日振動曝露量A（8）に基づく振動曝露管理に関する
厚生労働省通達が発出された．今後，このA（8）による評価を実効的なものにするため，作業現
場において簡易振動計で測定した振動工具の振動値を反映させた，労働者の振動曝露を管理する
ためのシステムが開発されている．
は，振動障害の新規認定患者数が1970 年代に急速に増加した．昭和53 年（1978 年）に2,500 件を
超える認定件数を数え，それ以降は減少に転じ，最近の認定件数は300 件前後で推移しているが，
いわゆる下げ止まりの状態にある．
振動障害の主な障害は，末梢循環障害・末梢神経障害・運動器障害である．振動障害の進行し
た症状は回復困難であるため，労働衛生管理を通じた予防（低振動の振動工具の選定，振動曝露
時間の抑制，個人用保護具の着用，振動工具取扱作業者を対象とした特殊健康診断等の対策）が
重要である．わが国では，国（厚生労働省通達）による前述の予防対策が推し進められ，予防効
果をもたらした．しかし，下げ止まり状態の現状から，従前の対策に加えて新たに，平成21 年
（2009 年），工具振動値と使用時間を考慮した日振動曝露量A（8）に基づく振動曝露管理に関する
厚生労働省通達が発出された．今後，このA（8）による評価を実効的なものにするため，作業現
場において簡易振動計で測定した振動工具の振動値を反映させた，労働者の振動曝露を管理する
ためのシステムが開発されている．
・ここで、「総説的」と書いたのは、昔ながらの大型の振動工具（チェンソー、削岩機等）がメインに書かれていて、最近非常に普及しているインパクトレンチや電動ドライバーやドリル等小さな手持ちの振動工具のことについて述べられていないのが物足りなかったからです。私がそのことについて書ければ良いのですが、残念ながらそのような力がありません。どなたかよろしく。
以下日記
・本日10/8（火）は、6時におきて朝勉、朝食、7時20分に病院について早朝回診、外来、その後ちょっと病棟回診し、大学へ。16時から17時過ぎCA: critical appraisalに参加。やっぱりみんなで議論すると楽しいですね。本日は、私のfacebook/blogをみて疫学・衛生学教室に興味を持ってくださった看護師さんが新見からこられてCAに参加してくださいました。on lineでのつながりが、off line（実際）のつながりになるのは楽しいことですし、学ぶ仲間が増えるのはうれしいことです。CA後途中までその看護師さんと岡山駅の方まで歩いていろいろお話ししました。私はイオンによって手帳を買いたかったので、そこでお別れしました。
・イオンで来店の高橋の手帳（ディーズミニ1）を買って、19時15分前に帰宅。お風呂入って、夕食。そしてちょっと勉強してこのブログを書いております。明日も早く病院にいって外来前に回診をしたいと思うので、早く寝ます。（Kindle版のゴルゴ13を結構買ったので寝ながら読むのが楽しみです）
SSP: ディオバン事件のもたらしたもの/ 1日にして精神の安寧は破られる
・J-STAGEに『薬剤疫学』という雑誌があります↓
この24巻（2019）2号に標題の「ディオバン事件がもたらしたもの」という特集がありました↓
私は、まだ抄録しか読んでいませんが、きちんと読んでおこうと思います。
以下あっというまに日記
・本日10/7（月）は、6時起床。朝勉して午前は大学へ。Epidemiology beyond the basicsというテキストの勉強会。本日は操作変数でした。で、午後からは病院。いつもなら病棟よったら連絡用のホワイトボードに色んな付箋がベタベタ、看護師参加からいろいろ声をかけられとっても月曜の午後はブルーです。しかし、今日は日曜日の午後に病院に来て一定のことはして帰ったので、今日の午後はゆっくり診療できるだろうと安心してきました。ところがどっこい病棟へ上がる階段ですれ違った師長さんに○○さんが、入院されましたときき、病棟へ着いた瞬間もその患者さんのことで看護師さんが話しかけられてきました。その患者さんは結構いろいろ対応するのが大変な人で一気に気持ちがブルーとなりました。ただ、そばにつかれていた娘さんがお気の毒で．．．気を取り直して、病棟の仕事をして外来へ。ここでもちょっと気持ちが萎えることがありましたが、患者さんの診察をしているとそういうことも忘れて診療しておりました。やっぱ臨床医はなんやかんや言ったて患者さんの診療が一番良いのです。
・帰宅は19時40分、お風呂入って録画の「チコちゃんに叱られる」をみながら夕食摂って、現在このブログを書いております。明日は7時30分には病院へ行って、病棟の回診後外来して、午後はさっさと大学院に行きたいと思います、いけたらいいな．．．
・これからちょっとだけ調べ物して寝ます。寝ながらKindleでゴルゴ13読みながら眠りにつきたいと思います。（私の死ぬまでにやりたいことの一つにゴルゴ13全巻読むというのがあります）
左腎静脈捕捉症候群/休日「出勤」で心の安寧をえる
・標題をみてなんのこっちゃと思われた方もおられるでしょうが、ナットクラッカー症候群ときけば、「ああっ」とわかる方もおられるでしょう。『医学書院医学大辞典第２版』には「ナットクラッカー現象」という項目で↓のような説明があります。
ナッツクラッカー現象 nutcracker phenomenon
[同義語]くるみ割り現象
左腎静脈が腹部大動脈と上腸間膜動脈とに挟まれて狭窄した状態。左腎静脈は，背面に腹部大動脈，前面に上腸間膜動脈をみながら，その間を通り，大動脈を乗り越えて交叉しつつ，右側に位置する下大静脈に流入する。交叉部位が上腸間膜動脈起始部に近く，狭窄が生じた状態は，あたかも左腎静脈がくるみ割り器（nutcracker）に挟まれた状態に似ていることからこの呼称がある。その結果，左腎静脈の内圧が上昇して腎盂，尿管の粘膜の静脈叢が拡張し出血しやすくなる。臨床的には血尿の一因として鑑別する必要がある。
[同義語]くるみ割り現象
左腎静脈が腹部大動脈と上腸間膜動脈とに挟まれて狭窄した状態。左腎静脈は，背面に腹部大動脈，前面に上腸間膜動脈をみながら，その間を通り，大動脈を乗り越えて交叉しつつ，右側に位置する下大静脈に流入する。交叉部位が上腸間膜動脈起始部に近く，狭窄が生じた状態は，あたかも左腎静脈がくるみ割り器（nutcracker）に挟まれた状態に似ていることからこの呼称がある。その結果，左腎静脈の内圧が上昇して腎盂，尿管の粘膜の静脈叢が拡張し出血しやすくなる。臨床的には血尿の一因として鑑別する必要がある。
骨盤内うっ滞症候群を呈したナットクラッカー症候群に対して腎静脈ステント留置を行った一例
脈管学 Vol. 59 2019
【抄録】61歳，女性。血尿を契機にナットクラッカー症候群と診断されていた。肉眼的血尿の増悪と，両側大腿～鼠径部の疼痛が出現し，CTで左腎静脈高度狭窄と，側副血行路を介した骨盤内静脈叢の著明な拡張蛇行を認めた。骨盤内うっ滞症候群を呈したナットクラッカー症候群と診断し，自己拡張型ステントを狭窄部に留置した。術後は抗凝固療法を施行した。自覚症状の改善とCT所見の改善を認め，現在術後2年で，無増悪で経過している。
・血尿の鑑別には、この疾患も考えることは知っていましたが、これが「進行」したら「骨盤内うっ滞症候群」というものになるとは知りませんでした。「骨盤内うっ滞症候群」をちょっと調べてみたのですが、手元の『医学書院医学大辞典第２版』にも『南山堂医学大辞典第19版』にものっておりません。「骨盤内静脈うっ滞症候群」とか「骨盤内うっ血症候群」という似たような言葉もありませうあ、前者は泌尿器科領域、後者は婦人科領域で使われているようです。同じものかどうかも不明。（性根いれて検索してませんので）しかし、下腹部痛、会陰部痛を訴える方は、この疾患も鑑別に考えるべきようです。
以下日記
・本日10/6(日)は、６時１２分起床。朝勉せず身支度、朝食。８時から１１時まで地域の草刈り。多量の発汗で900ｇ体重減少。しかし、500mLのアクエリアス補給で、実質400ｇのみ体重減少。その後、シャワー浴びて朝食摂って、お昼寝。14時頃病院へ。3時間くらい病院にいて患者さんの回診と事務的な作業。帰宅は18時40分頃でした。お風呂入って、夕食。その時録画していた「孤独のグルメ シーズン８」を観ましたが、本当においしそう。中華街に行って中華料理を食べたくなりましたが、一人では絶対無理。家族か友人と一緒でないといろんな種類が食べられません。中華料理は、「孤独のグルメ状態」では、なかなか難しいと思います。本日もアルコール摂取。現在酔っぱらってこのブログを書いております。もうこれから歯磨きして寝ます。明日は早起きしてきちんと勉強をしたいと思います。それにしても、中華料理食いたーいっ！誰か一緒に行きましょう。
・今日病院にいっていたら、外来の看護師さんが、先生やさしいですねとおほめのことばをいただきましたが、患者さんのためというよりは自分のため。月曜日の午後に出勤して（午前は大学で勉強なので）、いっぱい仕事がたまっているより今日「出勤」して少しでも仕事を減らしておいたほうが、楽だからです。実際、いろいろ処理して、明日の出勤の「ストレス」が少なくなって、こころが楽になっております。
