こんな患者さんは来てほしくない・・・急性喉頭蓋炎/昼食失敗
・標題は患者さんの性格を言っているのではありません。
・外来、当直をしていて、こんな病気を持った患者さんが来たらいやだな、というか、本当に大変（患者さんも病院側も）という病気がいくつかあります。その一つが急性喉頭蓋炎。『医学書院医学大辞典第２版』によると↓
急性喉頭蓋炎 acute epiglottitis
喉頭蓋の急性炎症（浮腫性腫脹）。短時間のうちに，軽いかぜ症状から激しい嚥下痛，吸気性呼吸困難，起坐呼吸や窒息を来す。欧米ではb型インフルエンザ菌，本邦では常在菌や嫌気性菌の感染の報告が多い。赤く球状に腫脹した喉頭蓋を観察することによって診断する。入院による観察や気道確保（気管切開）の準備が必要。抗生物質，ステロイドの吸入や全身投与が行われる。
もうちょっと詳しく、「ジェネラリストのための内科診断リファレンス」では以下のような記載があります。
喉頭蓋の急性炎症（浮腫性腫脹）。短時間のうちに，軽いかぜ症状から激しい嚥下痛，吸気性呼吸困難，起坐呼吸や窒息を来す。欧米ではb型インフルエンザ菌，本邦では常在菌や嫌気性菌の感染の報告が多い。赤く球状に腫脹した喉頭蓋を観察することによって診断する。入院による観察や気道確保（気管切開）の準備が必要。抗生物質，ステロイドの吸入や全身投与が行われる。
もうちょっと詳しく、「ジェネラリストのための内科診断リファレンス」では以下のような記載があります。
●0-4歳で起こりやすいが，半数は15歳以上の症例である．
●小児では吸気性喘鳴を伴う呼吸困難で発症することが多い．
●成人では嚥下困難を伴うほどの咽頭痛であるにもかかわらず咽頭所見が乏しい場合，あるいは声の変化や舌骨上の圧痛を伴う場合には急性喉頭蓋炎を疑う．
●0-4歳では24.6/10万人年，5-9歳で6.3/10万人年，10-14歳で1.8/10万人年，15歳以上で1.8/10万人年の頻度であり0-4歳に多いが，絶対数では0-4歳での発症数と15歳以上での発症数はほぼ同じである〔Arch Dis Child. 1990 May; 65（5）: 491-4〕．
●成人発症例は平均49歳．気道確保の必要性は15％で生じ，死亡率は0.6％という報告がある〔Laryngoscope. 2011 Oct; 121（10）: 2107-13〕．
・気をつけておかないといけないのは、通常の内科の診察で「アーン」して咽頭をみても所見が乏しいということですね。所見よりも自覚症状重視ですね。
●小児では吸気性喘鳴を伴う呼吸困難で発症することが多い．
●成人では嚥下困難を伴うほどの咽頭痛であるにもかかわらず咽頭所見が乏しい場合，あるいは声の変化や舌骨上の圧痛を伴う場合には急性喉頭蓋炎を疑う．
●0-4歳では24.6/10万人年，5-9歳で6.3/10万人年，10-14歳で1.8/10万人年，15歳以上で1.8/10万人年の頻度であり0-4歳に多いが，絶対数では0-4歳での発症数と15歳以上での発症数はほぼ同じである〔Arch Dis Child. 1990 May; 65（5）: 491-4〕．
●成人発症例は平均49歳．気道確保の必要性は15％で生じ，死亡率は0.6％という報告がある〔Laryngoscope. 2011 Oct; 121（10）: 2107-13〕．
・気をつけておかないといけないのは、通常の内科の診察で「アーン」して咽頭をみても所見が乏しいということですね。所見よりも自覚症状重視ですね。
・で、ＮＥＪＭのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに↓のような報告がありました。
Epiglottitis
NEJM Vol. 381 No. 9 August 29, 2019
・一生この病気と遭遇しませんように．．．（実は、一例成人で経験あり）
以下日記
・本日8/31（土）は、５時１９分起床。朝勉して、大学へ。８時から１１時まで一人９月に行う講義の準備を、ＰＣの実習室で。その後教室のセミナー室で、後輩（一緒に講義を担当）と落ち合い、また実習室。１２時にそこを使われるので、セミナー室にもどって後輩と講義の打ち合わせ。途中医学部前のホカ弁で弁当買って、「乱調セミナー」。超久々にホカ弁で、肉につられて牛肉弁当（正式名称はわすれました）を買ったのですが、メッチャ油が多かったようで、胃に応えました。その後、後輩と別れて、玉島の清心町へ。玉島湊酒まつりへ。そんなにお店がでていませんでしたが、私の好きな焼き鳥や串焼き、ケバブ等お店がでていました。ところが、超残念なことにお昼の弁当が応えて食べられない。ビール２杯と日本酒、ワインをおちょこいっぱいくらい飲んで、１７時前に帰宅しました。ああ、もっと食べたかった。帰宅後は、ちょこっと勉強したり発表用のパワーポイント作ったり。今日認識できたことは、エクセルではヒストグラムが作りにくいと言うこと。18時過ぎて1時間強庭の草抜きして、お風呂はいりました。昼食とアルコールがきいていて全然お腹がすきません。本日は夕食抜きです。
・また、過去を振り返ります。
・8/17（土）は、朝一で「たまり場カフェ」の資料作り。朝食後（本当は休みだけど）病院へ行って、気になる患者さんのカルテチェック。帰りナフコで買い物して帰宅し、ひたすら論文作成。お昼頃庭のフェンスにポスター掲示板作って「たまり場カフェ」のポスター掲示。その後大学へ。16時から19時半まで、NPO大学の「同門会」。総会後懇親会。その時院生は挨拶をということで年功序列で最初に挨拶。全然準備していなかったので長くてグダグダになってしまいました。後輩の院生に「スカートとスピーチは短い方が良い」とチクリと批判されてしまいました。その後2次会。でも、次の日のことがあり、22時前に失礼しました。
・8/18以降は、また後日。
残念ながら業務上疾病にはならないでしょう/ショパンとサンド
・このブログの一番の趣旨は、職業・環境性疾患の診断がきちっとなされていないこと、その結果として労働者が正当に補償されるべき「賃金」や医療が受けられてないことをしばしば個人的に経験、およびいろんな組織・団体がそのようなことを言っているにもかかわらず周知されていないため、被災労働者が闇に埋もれ、医学の進歩も滞るため、すこしでも現状が改善されることを願って書いております。
・私は主に内科一般の診療をおこなっていますが、細々と職業性疾患の診療も行っています。そのような情報をキャッチした患者さんが時々来られます。当然（？）多くの方は業務上疾病としての認定、いわゆる労災補償を求められています。私も当然労災補償が受けられるように努力して必要な検査を行い、適切な診断書を作成しているわけです。ところが、一部の方は、どう見ても業務上疾病ではない方がおられます。私のところに来られる方は労災になることをかなり期待してこられるので、「残念ながら、労災にはならないでしょう」と「宣告」するのは、めちゃめちゃこちらも心苦しいのですが、事実は曲げられません。受診された方の経済的な問題を考えると労災にしてあげられればよいなとは思いますが、絶対労災でないものを労災と「診断」＝うそをつくことはしません。もし、いったんそういうことをすると、私が診療した被災労働者の方全てが、偽労災患者というレッテルを貼られ､労災の補償・根絶に努力されている労働組合や市民団体に多大な被害が及ぶからです。
・本日も県北から労災ではないかとおもわれて受診された方が来られました。振動病のような症状の方でしたが、似たような他疾患もあるため整形外科に紹介したところ頸の病気でした。ということで、残念ながら労災にはならないでしょうとご説明しました。県北から何回も時間をかけてこられて、期待した労災補償をうけられないのは残念でしょうが、仕方がありません。そう言われる患者さんが一番つらいでしょうが、言う方も結構つらいのです。それが、かなり私のストレスになっております。職業性疾患の診療をするしんどさの一つにこのようなこともあるのです。
以下日記。
・本日8/29（木）は、6時前に起床。朝勉して水島へ。午前中産業医学科外来。で、上記のような経験をしたわけです。午後から病院に戻って、カンファレンス、回診。帰宅は19時前でした。お風呂入って、勉強して、夕食。そして、9月にする講義の準備して、このブログを書いております。
・遠い過去を振り返ります。
8/13（火）は当直「あけ」。夜中は起こされませんでした。シャワー浴びて、朝食摂って病棟回診をして、午前外来。メッチャ忙しかったです。午前中謎の胸痛の方が来られました。前日の夕方から胸が痛かったとのこと。心電図や血液検査で心筋梗塞を疑わすような変化無し。造影ＣＴまでして大動脈解離も観ましたが、陰性。しかし、どうも「雰囲気」がどうも尋常ではなし。経過観察のため入院していただきました。その方、翌日典型的な心筋梗塞になっておられいました。入院していただいといてよかった。
・その日は、本来仕事は12時半までの契約で、午後から大学ですが、16時まで病院にいて帰宅しました。夕方義父が話があるということで、そのお話を聴きました。（病気のこと）
・8/14（水）は、朝勉して出勤。午前外来、午後は回診とカンファレンス、夜間診療。19時前に帰宅できました。
・8/15（木）は、台風の日。風はすごかったけど雨は降っておらず。水島で外来の日だったのですが、台風で遅れてはいけないと家を早く出て運転は慎重にゆっくりして行きましたが、エローはやく水島に着きました。で、ちょっとそこで勉強。午前中の外来も台風でキャンセルが結構出て、偉い暇でした。午後は玉島へ戻って回診して18時前に帰宅。講義の準備をいたしました。
8/16（金）は、遅起きしてしまい朝勉せず出勤。午前外来、午後回診。18時40分病院でて金光保健センターで。そこで「たまり場カフェ」の会議。21時前に帰宅。夕食はうな丼でした。
続く．．．
・今日出勤時ショパンの曲を聴きながら運転しておりました。で、あることを連想してfacebookに以下のようにかきました。：運転中、ショパンのピアノ曲聞いていて思ったこと。「塩パンサンドイッチ」って作ったら、音楽愛好家、文学愛好家に売れないかしら？多分私の言っていることは、ボーっと生きている多くの日本国民には理解されないだろうな。運転中、ショパンのピアノ曲聞いていて思ったこと。「塩パンサンドイッチ」って作ったら、音楽愛好家、文学愛好家に売れないかしら？多分私の言っていることは、ボーっと生きている多くの日本国民には理解されないだろうな。・・・ショパン→塩パンというはすぐイメージできるでしょうが、なぜサンドイッチか分かった人がどれだけいたでしょう？ショパンの恋人、ジョルジュ・サンドから私は、思いついて「塩パンサンドイッチ」と書いたのです。どれだけの日本国民が分かってくれたかな？
梅毒性肝炎/涼しくなってきたけど疲労がとれません
・今日本で梅毒の患者さんが増えていると言うことです↓
性感染症報告数
いつ自分の所にくるのか、ドキドキです。そんな私ですが、梅毒性肝炎という言葉を最近知りました。（実は、忘れていて、再認識かも）医中誌にこの言葉を入れると62件がヒットしました。
具体的にはどのようなものか？↓のような症例報告がありました。
早期梅毒性急性肝炎の1例
日内会誌 107：1095～1101，2018
【抄録】症例は20歳代，男性．1年前より，全身倦怠感，体重減少がみられていた．当院転院1カ月前から皮膚搔痒感が出現．2週前，近医で肝機能検査異常を指摘され，前医に入院し，肝生検を施行された．非特異的な急性肝炎像の組織所見であった．その後，黄疸が増強し，当院に転院した．転院時，背部に10 mm大の不整形の淡紅色斑が多発していたことから，梅毒を疑い，RPR（plasma reagin test），TPHA（Treponema pallidum hemagglutination assay）陽性より，早期梅毒性肝炎と診断した．アンピシリン8週間の投与により，速やかに肝機能・黄疸は改善した．
・若年者、肝機能障害、皮疹というところから、梅毒性肝炎を鑑別診断にいれないといけないのでしょうかね。上記論文の最後に「近年，梅毒患者は増加傾向であること，梅毒罹患が肝炎を起こし得ることを認識し，鑑別疾患に挙げることが診断の遅れ及び重症化を防ぐ重要なポイントと思われる．特に本症例のような皮疹を伴う急性肝炎では，梅毒の可能性を鑑別に挙げる必要がある．」と書かれてありました。
以下日記
・本日8/28（水）は、6時前起床。朝勉しましたが、とっても集中してできてあっという間に6時半になっておりました。やっぱり、「冬はつとめて」じゃなくて、「勉学はつとめて」ですね。→出勤して、午前外来、午後回診、カンファレンス、夜間診療。帰宅は20時前でした。お風呂入って、カレーの夕食。食べ過ぎて苦しい。で、このブログを書いております。
・また、ちょっと過去を振り返り。
・8/26（月）は、明石の実家で早起きして山陽電車→新幹線とのりついで9時過ぎ岡大医学部へ。いつものように疫学のテキスト学習。午後から病院へ出勤して回診、夜間診療、20時10分帰宅でした。その後配偶者が明石の実家から戻ってきて帰りのＳＡで買ってきた棒寿司の夕食。で、早いうちに寝床に入りましたが、やっぱり寝付きが悪かったです。
・さて、明日は午前水島で産業医学科外来、午後玉島へ戻って会議、回診。早く帰ってきたいものです。（何もすることがなければ映画でも観たいものです。）
・それにしても慢性疲労状態。なかなか体のだるさがとれません。点滴したら元気になるかしら？と、思いっきり素人のようなことを思うのでした。
SSP:だけクラブ/苦しいが楽しい
・標題は「伊達クラブ」の間違いではありません。私が最近いろんな人が集まれる場を作ろうという活動をしていることを↓で述べる研究会で、お話した時、その研究会の参加者が教えてくださった「だけクラブ」。一応同様なことは漠然と頭の中にはありましたが、それを具体化/見えるかしていませんでした。JAGES（日本老年学的評価研究）のWebsiteの中にいろんなパンフレットが紹介されているのですが、↓のパンフレットの中に「”だけ”クラブ」が紹介されていました。
地域の集い場立ち上げ支援ガイドブック～”集い場”立ち上げ支援のための虎の巻～
この第５章をご覧ください。
あっという間に以下日記。
・本日8/27（火）は、6時半起床。朝食はケーキ（配偶者が8/25が誕生日で次女が買ってくれていたもの）。身支度後ちょっとだけ朝勉して出勤。病棟ちょっと回って午前外来。今日は珍しく早く終わりました。さっと昼食とって病棟回診。そして15時20分には病院を出ました。で、大学へは行かず（なぜなら「夏休み」）帰宅。たまっている事務的な作業をひたすらしておりました。で、最後の方は10月の初めにある研究会のパワーポイント作成。あとは夕食、入浴。そしてこのブログを書いております。
・ちょっとだけ過去を振り返ります。
・8/23（金）は午前外来、午後回診と会議。いったん帰宅して配偶者と車で明石の実家へ。21時ころ到着し、長女、三女と4人で近くの焼き肉屋へ。三女が運転してくれたので私はアルコールが飲めましたが、残念ながらあまり私の好きなアルコールは置いておりませんでした。で、帰宅後即寝。
・8/24(土)は、早起きしてシャワー浴びて、山陽電鉄で梅田→心斎橋へ。10時過ぎに大丸へ。初めて大丸心斎橋店に行きましたが、もう手遅れ。何が手遅れかというと昔のビルが取り壊されて新しいものになると聞いていたから、歴史的な建造物（アールデコ）を見ようと思って行きましたが、本館はもう工事に入っていました。（情報キャッチ遅すぎ）で、シャーことなしに北館へ。たまたまそこで美術工芸品の「大売出し」しておりました。結構な美術展でした。棟方志功、千住博、平山郁夫、藤田嗣治、東山魁夷、草間彌生、東郷青児、ピカソ、シャガール等々その他知らない外国の作家。（マティスもあったような）。小市民の私は、絵よりもすぐ値段をみておりました。棟方志功のなんと高きことよ。また、千住博のなんと高価なこと。１０００万円近い絵もいくつかありました。ヘリコプターで強盗団がやってきたらどうすんのやと妄想。それは、さておき良い目の保養になりました。
・で、12時過ぎに近鉄に乗って名張へ。14時から翌日12時くらいまで、赤目温泉で「医療福祉政策学校」という小さな小さな研究会へ参加。そこには、医療、福祉、経済学、社会学等の現場労働者や研究者、教育者、労働組合員、学生等が参加して自分の研究、実践を発表するところ。私は、先週おこなった「医者にかかる１０か条」の話をちょっとだけいたしました。その「学校」へ「いのちとくらし非営利・協同総合研究所」
の事務局長のかたも参加されており、上記「”だけ”クラブ」というのも教えてもらった次第です。
・8/25(土)は上記研究会終了後、また大丸心斎橋店へ。そこでシャガールのリトグラフ購入。（やらずに公開するよりもやって後悔するほうがよいという「格言」を思い出して）その後、神戸三宮へ行ってジュンク堂、ナガサワ文具センターで買い物。そして18時に三ノ宮駅から北へ歩いて数分の「R Valentino」というイタリア家庭料理の店へ。そこで再び配偶者、長女、三女と落ち合ってディナー。配偶者の誕生日でお店でもHappy birthdayのサービスをしてくれました。長女がコース料理を頼んでくれていたのですが、めっちゃ量が多い、前菜、ピザ、パスタ、メインディッシュ、デザートというもの。ピザとパスタでおなか一杯。四人とも苦しくて、ディナー後三宮から元町まであるきました。その後明石の実家にもどって、シャワー浴びて寝ました。そのお店のイタリア人店主・従業員たちが明るくて、楽しいお店でした。また、だれか友達と行きたいと思いましたが、コースはやめておこうと思います。どなたかご一緒しましょう。
胸部レントゲン側面も必要かな？/夏バテ気味
・私は胸部単純（平面）レントゲンは、正面像しかほとんど撮りません。ただ、人間ドックなんかで「セット」として入っている場合は、撮影して読影することになりますが、あまりマニアックな人間ではないので、そう側面に重きを置いてはいません。なんかあったらＣＴ撮れば良いやんと。（ただ、誤解していただきたくないのは、私はなんでもかんでもＣＴをオーダーしているわけではありません）ただ、正面像のみだとペースメーカー何かがあるとその後ろ側が見えずに困るのですが．．．
・そのペースメーカーのリード線が変なところにいっていたという事例の報告が↓
Asymptomatic Long-term Cardiac Perforation by a Pacemaker Lead
Intern Med 58: 2409-2410, 2019
・単純レントゲンの正面像だけだったら、リードの位置が変だなとはおもえなかったかも。
本日の結論：ペースメーカーを入れている人の胸部レントゲンは、一度は正面、側面の2方向を撮ることにしましょう。
あっという間に以下日記
・本日8/20（火）は5時過ぎ起床。朝勉して出勤。病棟よってから午前外来。珍しくほぼ時間通りに終了。午後からさーっと回診をして大学へ行きたいところですが、なんせ病棟が忙しい。いろいろやって病院を出られたのが16時過ぎ。労働契約では12時30分までですが．．．自宅に帰って論文作成。つかれて入浴、夕食、録画の「月曜から夜ふかし」観て、再び論文作成。なんとか骨格ができつつあります。
・20時頃に病棟からある患者さんのデータ連絡してねと言っていたことを完全に忘れてふとiPhoneに不在着信4件。固定電話に連絡がありました。看護師さん、ゴミンナサイ。
・それにしても最近しんどい。夏バテというのはこういうものでしょうか？でも、食欲はあります。本当（？）の夏場でではなく、プレ・夏バテでしょうか？ああ、早く楽になりたい．．．
・さて、大分過去を振り返ります。
・8/5（月）～8/7（水）は社会医学会於慈恵会医科大学国領キャンパス。詳しくは後日（覚えていたら）
・8/8（木）は、6時前起床。9月に産業医の研修会で講義をしなければならずその資料の作成。そして出勤。午前外来、午後回診、夕方臨時の夜間診療でした。
・8/9（金）は、午前外来、午後回診、病状説明、18時過ぎにかえって来て、夕食後19時半から22時まで、たまり場カフェの会議。
・8/10（土）は7時45分から10時半まで病院で仕事、帰りコーナンで買い物して帰宅。あとは夕方までひたすら勉強・論文。夕方に1時間程度草刈りで、汗でビシャコ。
・8/11（日）は、5時半から1時間くらい配偶者と墓掃除。これまた美車庫いやビシャコになりました。その後シャワー浴びて朝食撮って大学へ。10時から16時自分の勉強と講義の準備。何かいつもの雰囲気違うと思ったらオープンキャンパスだったみたいで、高校生がいっぱい。（とくに女性）未来ある若者よ、励めよ。
8/12（月）は、燃えるゴミ出した以外家に引きこもって勉強。17時30分から当直です。休日当番医だったのでそれなりに患者さんは来られましたが、夜中起こされることはありませんでした。
あとは続く。
穿通胎盤/第２回たまり場カフェ終了
・数年前京都の某私立大学の経営学部の診療情報管理士の資格をとるコースに２年間教えて行っていました。ICD-10の全ての病気（正確には腫瘍と血液疾患は他の先生）を教えておりました。そのため当然婦人科疾患もしっかりと勉強いたしました。当時は、多分日本で一番婦人科の知識のある呼吸器科医と自負しておりました。で、その時は、本当にお産って大変だなと思いました。
・NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに標題の疝痛胎盤のVideoがありました。疝痛胎盤等は、『医学書院医学大辞典第２版』によると↓
穿通胎盤 [ラ]placenta percreta
胎盤絨毛が子宮筋層を越え，子宮漿膜面まで貫通したもの。原因としては，既往に子宮内膜炎，内膜掻爬術，粘膜下筋腫，帝王切開術，子宮形成術などのあることが挙げられる。子宮穿孔を広範囲に伴う時は子宮全摘術を要する。
胎盤絨毛が子宮筋層を越え，子宮漿膜面まで貫通したもの。原因としては，既往に子宮内膜炎，内膜掻爬術，粘膜下筋腫，帝王切開術，子宮形成術などのあることが挙げられる。子宮穿孔を広範囲に伴う時は子宮全摘術を要する。
・で、NEJMのレポートが↓
Placenta Percreta Involving Maternal Bladder
N Engl J Med 2019; 381:e12 August 15, 2019
・妊婦の血尿の鑑別診断には、この疾患も考えないといけないのね。
以下日記
・本日8/18（日）は、５時３８分起床。昨日アルコール飲んで帰って、そのままエアコンつけっぱなしで寝たせいで、朝起きたとき体が冷え切っていました。なので、朝風呂で湯船の中に結構つかっておりました。で、やっと体温回復。朝食摂って、ゴソゴソして９時半に金光町の保健センターへ。１３時から１７時までの「たまり場カフェ」の準備です。一通り会場の準備後マルナカへ飲み物とお菓子、お弁当の買い出しに。スーパーにお昼前に行くことはまずないので、いろいろお弁当があることを認識、ちょっと買い物が楽しかったりして。
・１３時から１７時は上記「たまり場カフェ」。私が住む浅口市の介護、福祉をもっといけてるものして、住みやすい街作り、誰でも集える常設の場所をつくることを目標にあつまっている有志の会が行っているものです。で、今回２回目。歌、紙芝居、私の座談会とうの内容でした。結構人が集まってくれて良かった。私は、座談会と言いながらほとんどひとり１時間以上しゃべっていて反省です。講演はそれなりになれているますが、座談会等のは今回２回目で、時間配分がよく分かっておりません。次回また座談会するなら、もうちょっと工夫をしないと．．．
・１８時前に帰宅し、台風で剥がれてしまった車庫のプラスチックの波板の補修。それだけで、汗だくになり入浴。現在シャンディ・ガフ飲みながら、このブログを書いております。お腹がすいたので、これから夕食。その後ちょっと勉強して、早めに寝ます。
・明日は、午前大学で勉強、午後は病院で仕事です。
何故「水牛の胸」というのか？/車庫のプラスチック板が剥がれただけでこんなにつらい
・医学に限らず専門書を読んでいると、ある項目についての言葉が全然意味が分からないことがあります。昔、労働法を勉強していたとき「黄犬契約」というのがでてきました。どういうことかというと、労働者が労働組合に加入しないこと、もしくは労働組合から脱退することを雇用条件とする使用者と労働者の契約のことです。しかーし、何故このことを「黄犬契約」というのか、全然分かりませんね。また、漢字の読み方もわからないでしょう。「こうけんけいやく」もしくは「おうけんけいやく」と読みます。
・また、統計の世界では「周辺確率」という言葉があります。言ったい何が周辺なのよ？
・で、本日のお題 Buffalo Chest。これは、以前何回かこのブログで取り上げたことがあります。まずは、↓のレポートをご覧ください。
Buffalo Chest Syndrome Following Esopahgectomy
Intern Med 58: 2413, 2019
・食道切除術をした患者さんの両側に気胸が起こったのに、片方のみドレナージチューブをいれたら、両側の気胸が治っちゃったという事例。これは、バッファローチェスト（＝両側の胸腔がつながって一つの空間になっている状態）だからという話。なぜ、両側の胸腔がつながっていたらBuffalo Chestというか？興味ある人は私のブログを検索してください。（普通にインターネットで調べても良いけど）
・ということで、いつもは親切に答えまで書くのですが、今回は書きません。
皆様をフラストレーションの状態に陥れたあとの以下日記
・本日8/16（金）は、6時46分起床と寝過ごしてしましました。朝勉はせず出勤。（車庫に行ったら車庫の横のプラスチックの波版が二つはずれていました。台風被害ないと思っていたのに(T-T)）ちょっと病棟に寄って、午前外来。午後回診。まあ、色んなことがあります。17時40分ころ病院を出て金光保健センターへ。8/18（日）にそこでおこなう「たまり場カフェ」の打ち合わせ。21時前に帰宅。入浴、夕食。そしてこのブログを書いております。もう、おねむなので寝ます。明日は、夕方までは発表準備と自分の論文の作成。夕方から大学の同門会、懇親会。飲み過ぎないようにしないといけません。
コレステロール（結晶）塞栓症/私はあまり台風の被害は受けなかったが．．．
・標題の疾患は、『医学書院医学大辞典第２版』によると↓
コレステロール塞栓症 cholesterol embolism
[同義語]コレステロール結晶塞栓症 cholesterol crystal embolism；CCE
大動脈カテーテル検査や手術後などに，大動脈硬化病変のコレステロール結晶を含む粥腫がカテーテル操作によって遊離し，腎動脈や腸間膜動脈に塞栓し，腎不全や消化管出血を起こすもの。中には自然発症もみられる。腎動脈塞栓を来した場合，側腹部痛，悪心，嘔吐，急激な血圧上昇，血尿がみられ，好酸球増多症を伴う。診断には皮膚，腎生検にて血管内にコレステロール結晶を認めることがあるが，認めない場合でも否定はできない。塞栓が持続すると予後は不良である。末梢動脈に起こると近位部の動脈拍動は触知するにもかかわらず，限局性の趾先に壊死を生じる（blue toe syndrome）。
↑の説明には書いていませんが、「急性CES(術後7日以内)，慢性CES，慢性CES急性増悪と発症形態は多彩である。」と『今日の診断指針 第７版』には書かれています。慢性のＣＥＳって、なかなか思いつきませんよね。（わたしだけ？）で、今週のＮＥＪＭに↓のようなレポートがありました。
[同義語]コレステロール結晶塞栓症 cholesterol crystal embolism；CCE
大動脈カテーテル検査や手術後などに，大動脈硬化病変のコレステロール結晶を含む粥腫がカテーテル操作によって遊離し，腎動脈や腸間膜動脈に塞栓し，腎不全や消化管出血を起こすもの。中には自然発症もみられる。腎動脈塞栓を来した場合，側腹部痛，悪心，嘔吐，急激な血圧上昇，血尿がみられ，好酸球増多症を伴う。診断には皮膚，腎生検にて血管内にコレステロール結晶を認めることがあるが，認めない場合でも否定はできない。塞栓が持続すると予後は不良である。末梢動脈に起こると近位部の動脈拍動は触知するにもかかわらず，限局性の趾先に壊死を生じる（blue toe syndrome）。
↑の説明には書いていませんが、「急性CES(術後7日以内)，慢性CES，慢性CES急性増悪と発症形態は多彩である。」と『今日の診断指針 第７版』には書かれています。慢性のＣＥＳって、なかなか思いつきませんよね。（わたしだけ？）で、今週のＮＥＪＭに↓のようなレポートがありました。
Cholesterol Crystal Embolization after Transcatheter Aortic-Valve Replacement
N Engl J Med 2019; 381:655 August 15, 2019
・日本語の説明のサイト↓
上に書かれていますが、皮膚の変化としてつま先が紫色になるblue toe syndromeとか足底の網状皮斑livedo reticularisなんかが特徴的なんでしょうね。（今回のNEJMの患者さんでは、みられなかったと書かれています）それから、好酸球の増多を見逃してはいけないでしょう。あと、眼底検査でHollenhorst plaqueが特徴みたいです。これについての『医学書院医学大辞典第２版』の説明が↓
光輝小斑 コウキショウハン Hollenhorst plaque
網膜細動脈およびその分枝にみられるきらきらと黄色に輝く小斑。眼球圧迫などにより移動したり，消失したりする。また，眼圧の変動により反射が消失・出現を繰り返す。この小斑の本態はコレステロールの結晶であることが動物実験から明らかにされた（Hollenhorst RW）。この栓子だけでは，かなり大きくなっても血管を閉塞させることは稀であるが，血小板由来の白色栓子を合併すると動脈閉塞の原因となる。頸動脈系や椎骨脳底動脈系の閉塞疾患や心臓手術中にもこの小斑が観察されることから，その起源は心臓弁膜，大動脈内膜，頸動脈などのアテローム硬化病巣と考えられている。
・カテーテル検査後に腎機能が下がってきたら造影剤の副作用のみでなく、この疾患も思い浮かべないといけませんね。
網膜細動脈およびその分枝にみられるきらきらと黄色に輝く小斑。眼球圧迫などにより移動したり，消失したりする。また，眼圧の変動により反射が消失・出現を繰り返す。この小斑の本態はコレステロールの結晶であることが動物実験から明らかにされた（Hollenhorst RW）。この栓子だけでは，かなり大きくなっても血管を閉塞させることは稀であるが，血小板由来の白色栓子を合併すると動脈閉塞の原因となる。頸動脈系や椎骨脳底動脈系の閉塞疾患や心臓手術中にもこの小斑が観察されることから，その起源は心臓弁膜，大動脈内膜，頸動脈などのアテローム硬化病巣と考えられている。
・カテーテル検査後に腎機能が下がってきたら造影剤の副作用のみでなく、この疾患も思い浮かべないといけませんね。
以下日記
・本日8/15（木）は、台風１０号に「備え」５時２３分起床。水島で外来だったので、途中何かあったらいけないので、７時２５分頃に家を出ました。川を渡る橋が２カ所あってとっても揺れるのではないかと恐れていましたが、ちょうど向かい風で、横揺れはありませんでした。（でも、車が停車しているときは結構揺れました。）なんとゆっくり運転したのに３０分くらいで水島に着いてしまいました。（普通４５分はかかるのですが）外来始まるまでちょっと勉強。外来を９時から始めましたが、台風のためキャンセル続出（大げさに言っていますが）。空き時間があり、これまた勉強できました。で、１２時過ぎにさっさと水島を引き揚げて玉島へ。これは、追い風で大きな問題なし。雨、ほとんど降ってないし。玉島へもどって昼食後回診。何か１５時頃気がついたら風も雨もやんでいるような。台風の目の中に入ったのでしょうか？今のうちに帰りたいとソワソワ、仕事にさっさと区切りをつけて１７時すぎに病院出て、１７時４０分頃には帰宅。支障なく帰宅できてホッとしました。
・帰宅して、入浴、夕食。食べ過ぎて、動けず、このブログを書いております。このブログを書き終えたら、講義の準備。
・さて、過去を振り返ります。
・8/5（月）は５時１分前に起きて、学会の監査と講義の準備。７時半頃病院へ行って、回診と事務作業。１０時いったん帰宅し東京へ。新宿から初めて京王線にのって調布へ。そこでホテルにチェックイン後慈恵会医科大学国領キャンパスへ。そこで、理事会。私は理事ではないですが、監事なので会計監査の報告。その後みんなで懇親会。楽しくお酒を飲みながら会話ができました。
・8/6（火）と8/7（水）は、社会医学会総会。これについては、また後日書きます。（覚えていたら）
・8/8（木）は、６時前に起きて産業医研修会でおこなう講義の資料の作成→e-mailで送付。午前外来、午後回診、夜間診療（臨時）。
・8/9（金）は、６時起床。研究会の抄録チェックし送付。午前外来、午後回診、病状説明。１８時過ぎに帰宅し夕食後また出かけて、１９時３０分から２２時「たまり場カフェ」の会議・準備。
・8/10（土）６時に起きて朝勉、朝食。で、dutyはないのですが、仕事がたまっているので「出勤」。患者さん二人だけ診て、事務作業して１１時１５分頃帰宅でした。その後はずっと勉強と論文作成。夕方１時間くらい草刈りして、入浴、夕食＋アルコール摂取。
・8/11（日）は５時１８分起床。配偶者とお墓の掃除１時間。その後シャワー浴びて、朝食とって、大学へ。１０時過ぎ到着。何か雰囲気が違うと思ったらオープンキャンパスの日で女子高生が多かったです。（男子高生も少数目にしましたが、私の嗜好のバイアスでみえなかったかも）１６時まで大学で、講義の準備して、あとは帰宅です。
とりあえず、きょうの振り返りはここまで。
＊今日の台風は、自分にはほとんど影響がなかってホッとしておりますが、被害に遭われた方にはお見舞い申し上げます。
肩書きをみるのも役に立つ/切り絵ワークショップ
・私、医師歴36年、医学界でいろいろ学びましたが、その一つが、「肩書きは、何も証明しない」ということ。言葉を換えれば、「肩書きがある人が、正しいことを言っている/行っているとは限らない」と言うことです。
・この36年の中で不本意ながら、公害裁判や過労死・労災裁判にかかわってきました。当然、被害者側の立場で意見書をかいてきました。ある裁判では、とても 名誉なことに相手側（被告側）の弁護士さんに、私のブログを証拠として提出し、患者の立場に立っていると。医者は裁判官でないので、患者の立場に立って何が悪いというか、いや、医者が患者の立場に立たないってどういうこと？まあ、それはさておき、被告側の証人や意見書を書いてきた人に有名学の教授や国立病院の院長や部長の人がおられます。それをみて思ったのは、最初に書いた肩書きは何も証明しないと言うこと。裁判で言っていることめちゃくちゃやん、自分が教科書に書いていることとちがうやん、という経験をよくいたしました。なので、肩書きは何も証明しないという教訓が身にしております。
・でも、その肩書きをみると役に立つこともあります。ここで、熱心な読者の方（←そういう人がいるのか？）は覚えておられると思いますが、8/3のブログ「インフルエンザ濾胞は金属熱との鑑別診断に使えるか？/超忙しい」https://newoem.blog.so-net.ne.jp/2019-08-03
の最後で「肩書きが大切」ということについて書きたいと思いますと書きました。それにつて、一言。（ああ、前置きが長い）
・インフルエンザの初期に咽がイクラのようになることが多いのですが、それについて多くの教科書には書かれていません。それは何故か？それは教科書を書く人が大学病院とか大病院に勤めている教授や部長という人だから。そういう所には、インフルエンザの初期の患者さんなんて行きません。それがこじれて何か合併症が起きたときに行くわけです。なので、イクラの咽をみる機会が少ない。なので、教科書に反映されないのです。
・私が、昔、味噌を造っている患者さんの過敏性肺炎を経験をしたことがあります。その方の胸部レントゲンは、細菌性肺炎のように片肺に浸潤影、ＢＡＬをしたら好中球優位。教科書には、胸部レントゲンはびまん性の竜上映、ＢＡＬはリンパ球優位と書かれています。前者は、過敏性肺炎について書いている人は、主に免疫系の偉い先生が多かった（今はかわってきているかな？）ので、あまり胸部レントゲンの多様性が分かっていない。後者は、それこそ大学病院に来る患者さんは一定時間がたっているから。過敏性肺炎のＢＡＬ所見は早期には好中球が優位になるのです。一定時間がたつとリンパ球優位になるのです。なので大病院の先生が書いた教科書には、リンパ球優位としか書かれていません。
・ということで教科書や論文を読むときその著者の所属している組織や経歴を確認して批判的に読むことが重要です。（それ以外に、どのような企業からお金をもらっているかも）
以下日記
・本日8/13（火）は超、忙しかったです。昨日8/12（月）の17時30半から、当直。20時から22時夜間当番医でした。そのためか、新患さんが来られました。お一人、ひょっとしたら尿膜管遺残かなという人がおられました。
・幸いなことに夜中は起こされずにすみました。で、今日は6時過ぎに自然に目が覚めて、シャワー浴びた後病棟回診。その後朝食とって、朝礼後外来でした。で、今日の外来が超忙しかったです。で、患者さんを長くお待たせしました。幸いなことに私が診ている患者さんは優しい人が多くて、先生お疲れでしょうと、長い時間待ったにもかかわらずねぎらってください。そういう患者さんのおかげで、医師生活が36年続けられたと思います。で、お一人胸痛のひとがこられました。ひょっとして大動脈解離なのかと造影ＣＴまでとりました。（私は造影ＣＴをオーダーすることがほとんど無いのですが∵ 喘息の患者さんが多い、高齢で腎機能が低下している人が多い）幸い大動脈解離はなかったのですが、じゃあ、胸痛の原因はというと、不明。経過観察のため入院していただきました。で、なんやかんやで外来が終わったのは14時。それから病棟に呼ばれて昼食が14時半。30分休憩して、回診。で、16時過ぎに病院を出ました。（本来午後からは大学へ行く時間。労働契約も火曜日は12時半までの勤務）幸い夏休みで授業無し。17時前に帰宅。それから2件私的なことでお宅訪問、18時前にやっと自分の時間です。お風呂入って風呂上がりに麦酒、そして、このブログを書いております。今日は、22時前にはねるぞっ！
・で、8/4（日）以降、私は何をしていたのでしょう？過去を振り返ります。
・8/4（日）は7時から8時まで、地域の草刈り。それが終わって、シャワー浴びて、ダッシュで高梁市成羽美術館へ。現在も「今森光彦 自然と暮らす切り紙の世界」展へ行ってきました。
実は、同じ展覧会を数年前に神戸ファッション美術館で観たことがあります。それは、同僚のDr.Ｊがラインで教えてくれたもの。で、今回は切り絵のワークショップがあるというとで配偶者と二人で申し込んだところラッキーにも抽選にあたって参加。10時から11時半まで、ワークショップで切り絵をしました。まったく、いつものと違う脳みそをつかっていると実感。20名の参加ですが、小学生から高齢者までいろいろ。小学生がつくった梟の飛翔の切り絵の私は感動、配偶者は、やはり小学生が作った蓮の花に感動して写メ（死語？）を撮らしてもらっていました。前の席に座られたご老女は、エビを切り紙されていましたが、とてもお上手。結構感動いたしました。
・その後、展示を見て帰宅。帰りしなに美星町の道の駅によって昼食、アイスクリーム食べて買い物して、帰宅です。帰宅後は昼寝、事務作業、地域活動等行いました。
・8/5以降は次回。
＊今森光彦展は9/1までしてますよ。この切り絵がハサミ1本で作られていると思うと、ビックリですよ。
脾内の空気/墓掃除、大学、蕎麦の飲み会
・標題にありますように、腹部のＣＴを撮影したら脾臓内にガス像があった場合どのような疾患を考えないといけないのでしょうか？今週のNEJMのIMGES IN CLINICAL MEDICINEに↓のようなレポートがありました。
Air in the Spleen
N Engl J Med 2019; 381:566 August 8, 2019
上の事例では、胃潰瘍の穿孔から脾臓に空気が入っていったようです。他に鑑別診断は書かれておらず、残念。また、折を見て（覚えていたら）鑑別診断を考えたいと思います。
あっという間に以下日記
・大分ブログのアップがありませんでしたが、大丈夫です。生きています。ここ数年で一番忙しい時期を過ごしておりました。（今も一つだけ課題をクリアしましたが、まだまだ忙しいですが）過去を振り返るのは後日にして、本日の日記のみ。
・本日8/11（土）は、５時過ぎに起きて配偶者と一緒に墓掃除１時間ばかり。汗だくになりシャワー浴びた後、農協の朝市へ。お世話になったDr.に桃とブドウを送るようにしました。で、いったん帰宅して朝食後大学へ。１０時過ぎから１６時くらいまで、講義の準備と自分の研究をしておりました。大学がいつもと雰囲気が違うとおもったら、オープンスクールの日でした。女子高生＋保護者or先生？を多く見かけました。これから未来ある若者、みんないい顔していました。（じっくり見たわけではないけれど）
・帰宅してシャアー浴びて一服。その後１８時から２１時過ぎまで、私の所属する蕎麦うちクラブの懇親会。医療系以外にこういう社会的なつながりがあるのは良いことです。で、帰宅して、酔っ払いながらこのブログを書いております。
・これから歯磨きしてさっさと寝ます。望むらくは明日早起きして自分の論文をほぼ完成させたいと思うところであります。そして、夕方から、悲しいことに当直です。何も大事がおこらないことを願うばかりです。
・それでは皆様、熱中症に気をつけて。アン・ニュイ、じゃなかった、盆ニュイ、ナンチャッテ。
