ＳＴ上昇は冠動脈疾患のみではない/結構不調で湿性咳嗽
A STEMI Mimic
Acute myocardial infarction caused by coronary tumour embolism
バルプロ酸（デパケン）で高アンモニア血症/忘れられた存在になっていく
高血圧緊急症でびまん性肺胞出血/スコッチをのみながら
diffuse alveolar hemorrhage syndrome
肺胞出血症候群 alveolar hemorrhage syndrome
[略語]DAH
肺胞内への出血，肺胞内の担鉄細胞の出現，肺胞壁へのヘモジデリン沈着などが認められ，胸部X線写真上，全肺野にわたるびまん性散布性陰影を示す症候群（Leatherman J）。本症候群に含まれる疾患としては，①抗基底膜抗体病（グッドパスチャー症候群），②全身性血管炎および膠原病，③抗基底膜抗体病，血管炎，膠原病と関連のない肺胞出血と糸球体腎炎，④薬剤，化学物質による肺胞出血，⑤特発性肺血鉄症，が挙げられている。
hypertensive crisis
高度の高血圧で重篤な高血圧性合併症を生じ，致命的な転帰をとるきわめて切迫した状態をいう。高血圧性脳症，高血圧性急性左心不全，頭蓋内出血，解離性大動脈瘤，重症妊娠高血圧症候群，褐色細胞腫による急性発症（クリーゼcrisis）などで起こる。速やかに病態を分析し，的確な降圧薬療法を行うことが重要である。治療は緊急性を必要とするため非経口性降圧薬の点滴注入を行うことが多いが，病態により適正な降圧薬を選択し，服用させることも必要である。
・で、びまん性肺胞出血の原因としてえ、高血圧性緊急症ってまず考えないのですが↓のようなレポートがありました。
前皮神経絞扼症候群（ACNES: anterior cutaneous nerve entrapment syndrome）ってしってますか？/草刈り、蕎麦打ち、ウイスキー
We herein report a teenage girl who had been taking oral contraceptive pills for three months and complained of left lower abdominal pain that had continued for two months. A physical examination indicated anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES), although no abnormality was found in various biochemical and imaging examinations. The pain was only transiently ameliorated by trigger-point injection, and neurectomy surgery was eventually effective. Sex steroids can be involved in the progress of local tissue edema causing ACNES. ACNES should be considered in cases of abdominal pain in patients taking oral contraceptives.
・診断には、上記論文のなかにもでてきますがCarnett’s signというのが役に立ちそうです。↓のブログにかかれています。
https://ameblo.jp/mitosa-re/entry-12373063462.html
・医学英和大辞典の説明は↓
Carnett sign
カルネット徴候（圧痛の所在が腹腔内か腹壁にあるのかを示す徴候。①腹壁の筋が収縮すると腹部の圧痛が消失すれば、腹腔内起源の痛みである。②腹部の皮膚と脂肪のしわを母指と示指でつまむと圧痛が起こる場合には、腹腔内起源の痛みである）・・・ただ、②の記載って本当なのかな？なんか、つまんでいたんだら腹壁の痛みとおもっちゃうんですけど。
あと、UpToDateに Other conditions resulting in a positive Carnett's sign are abdominal hernias and slipping rib syndrome. とも書かれていました。
＊私の苦い思い出は、腹痛を訴える女性の方が診断できなかったこと。胃腸炎かと思っていたら、後日腹部に発疹が出て、帯状疱疹だったとのこと。この経験から、痛みは「表面」か内部か考える癖をつけようと思いましたが、カルネット徴候とは知りませんでした。
以下日記
・本日5/26（日）は、7時起床。8時から11時前まで地域の草刈り/溝掃除でした。汗だく。体重が途中1リットル弱水分摂ったのに400ｇへっておりました。お風呂はいってちょっと昼寝。13時から16時まで蕎麦打ちクラブ。今日も先生に手伝ってもらいました。帰宅後は書類、部屋の片付け。夕方次女夫婦が母の日および父の日のプレゼントを届けてくれました。うれしくて涙と鼻水とちょっとオシッコがもれました（うそ）。その後夕食時父の日のプレゼントのスコッチをいただきました。現在それを飲んでこのブログを書いております。そろそろ寝ます。
おかやまハワ恋フィアフェスタ2019覚え書き
リバスチグミンによる食道拡張/ビアフェスタ連チャン、屋台に思う
下大静脈フィルターの十二指腸穿孔/ザルラーメンはおいしいよ（ＣＯＩはありません）
On the distinction between interaction and effect modification.
Erratum in
- Epidemiology. 2011 Sep;22(5):752.
- Epidemiology. 2010 Jan;21(1):162.
Abstract
This paper contrasts the concepts of interaction and effect modification using a series of examples. Interaction and effect modification are formally defined within the counterfactual framework. Interaction is defined in terms of the effects of 2 interventions whereas effect modification is defined in terms of the effect of one intervention varying across strata of a second variable. Effect modification can be present with no interaction; interaction can be present with no effect modification. There are settings in which it is possible to assess effect modification but not interaction, or to assess interaction but not effect modification. The analytic procedures for obtaining estimates of effect modification parameters and interaction parameters using marginal structural models are compared and contrasted. A characterization is given of the settings in which interaction and effect modification coincide.
・なんせ反事実モデルを理解したいといけないのですが、これがなかなか．．．死ぬまでに理解できるだろうか．．．
・午後からは病院で回診、夜間診療、当直。外来の看護師さんに「今夜は寝かしませんよ」なんか言われましたが、私は「どんな美人でも、寝かしてほしい」と応えました。事実、私は極端に寝不足に弱い人間で、徹夜した経験がありません。クレヨンしんちゃんのように、「彼女～～っ、夜明けのコーヒーいっしょにのまない」なんて女性を口説くことはできません。それはさておき、外来の看護師さんからは、お呼びがかかりませんでしたが、病とがちょっと大変。と、いっても一人の患者さんだけでしたが。ただ、幸い投薬がうまくいって、大事にならずにすみました。
・本日5/21（火）は当直室で6時過ぎ起床。シャワー浴びて、朝食摂って早朝回診後、外来。やっぱり当直「明け」ですので、小さいミスがいつもより多い。幸いついてくださった看護師さんがチェックしてくださり、助かりました。外来後ちょっと病棟よって、病院を出ました。大学に行こうか悩みましたが、ちょっと論文がとどこおっているし、当直明けでなかなか岡山市まで行ってかえってくるのもきついので、帰宅。途中8番ラーメンで、昼食。なんとすでに私の好きな季節限定の「ざるらーめん」がでていました。最初野菜ラーメン食べようと思っていったのですが、方針変更し「ザルラーメン」と餃子のセット。で、帰宅後お昼寝。その後論文作成です。現在まで大雑把な統計処理をエクセルでしていましたが、今日はStata使用。このすごさに感動です。もうちょっとStataを使いこなせるようになりたいですね。
・で、19時半頃夕食。録画の「月曜から夜ふかし」を見ながらアルコールも摂取。現在かなり酔っ払って、このブログをかいております。しかし、本当に何歳まで当直（正確には宿直ですが）しないといけないのでしょうか？もう、許してつかーさい、お代官様。
人の縁もさることながら、情報の縁もおもしろい
- 作者: 加藤 浩子
- 出版社/メーカー: 平凡社
- 発売日: 2016/11/15
- メディア: 新書
脾膿瘍破裂による気腹/ほれてまうやろーっ！
脾臓の実質組織の一部に細菌感染が生じて膿が貯留したもの。起炎菌としてはブドウ球菌，連鎖球菌のほか，大腸菌などのグラム陰性菌が多い。原因および感染経路としては，①外傷性（脾損傷に伴う脾実質内ないし被膜下の血腫または仮性嚢胞に感染が生じたもの），②血行転移性（身体の他部位の感染巣から血中に入った菌が脾臓に達したもの），③連続性（胃，結腸，腎臓などの隣接臓器に生じた炎症が脾臓に直接波及したもの）の3種類がある。症状は軽微なものから，発熱，左上腹部痛，左胸水貯留など左横隔膜下膿瘍類似の症状を呈し重症化するものまでさまざまである。臨床症状に応じて，抗菌薬投与，経皮的膿瘍ドレナージ，脾摘出術などが行われる。
呼吸器系のロボット支援下手術/テリルジーに期待
【目的】ロボット支援手術の初期経験から完全胸腔鏡下手術との違いを考察し，ロボット支援手術の問題点を報告すること．
【対象と方法】2018年1月～9月まで当科のロボット支援手術で発生した問題点を見直し，周知されている問題点と予期しなかった問題点に分けて検討した．
【結果】対象は6例．肺癌，縦隔腫瘍各3例に施行．従来の完全胸腔鏡下手術では経験しない問題が6つ発生し，このうち周知の問題が5つ，予期しなかった問題は1つであった．周知の問題4つを含む5つの問題が，現状のダヴィンチでは予防困難，もしくは経験以外に克服法を明示されていなかった．
【結語】ロボット支援手術は従来手術とは多くの違いとピットフォールが存在する．安全な導入にはダヴィンチの特性と適応を把握し，多職種チームによるシミュレーションを繰り返すこと，そして施設間の情報共有が必要と考えられた．
・最近つくづく思うのですが、外科の進歩って、すごいですね。患者さんに手術を勧めるときも、最近は、日進月歩なので、もうついていけないので、細かいことは外科の先生にきいてくださいと丸投げしております。それは、さておきロボット下支援手術が侵襲がすくないとおもったら、そうでもないのですね。ポートが、4，5カ所いるとはアリャ、マアでした。それについて書いた本文が↓
助手ポートが必要になることも留意点の一つと考えら れた．吸引操作，糸やコットンなど器材の出し入れは， アームと接続していない助手ポートから行う必要がある ため，ダヴィンチ手術におけるポート数は一般的に縦隔 腫瘍で4ヵ所，肺葉切除で5ヵ所必要となる７ １３）．した がって，ポート数の観点でダヴィンチ手術が低侵襲手術 の優位性を論じることは現時点では出来ない
・それに、器具の高いこと。医療費高騰して、保険が破綻するわな、というかんじ。その本文↓
高額なコストも問題の一つである．手術支援システム 本体が億単位であることに加え，維持費も年間2500万円 要する７， ８）．鉗子も1種類が約50万円で，使用制限数は10 回と規定されている．1回の手術で複数の鉗子を使用す ればするほど，当然医療コストがかかる
鉗子ひとつが50万、ビックリ、ポンポコポン。アメリカだとどうなっているのでしょうね？
・この論文および雑誌で残念なこと。外科って、技術に目が行って基本的なことがみのがされるのかなという悪意の感想を最初持ちましたが、この前行った呼吸器学会でもそうだったので、医療界全体の問題と思いますが、本文に↓とかかれていました。何が問題かわかるでしょうか？分かった人は、コメントお願いします。私のお近くの人はビールをおごります。
当院の倫理委員会お よび高難度新規医療技術評価委員会で承認された文書を 用いてインフォームドコンセントを実施した．このうち， ロボット支援手術を希望した患者は，別日に再度イン フォームドコンセントを実施し意思の再確認を行った
以下日記
・5/13（月）にブログを書いて依頼ご無沙汰でした。慣例により過去を振り返ります。
・5/14（火）は、午前外来。午後から大学へ行って勉強したかったですが、患者さんの対応におわれて行くことできず。でも、逆に帰宅がはやかったです。
・5/15（水）は、午前外来、午後回診とカンファレンス、夜間診療。その後開業医さん達との勉強会。帰宅は22時前でした。
・本日5/16（木）は、午前外来。午後は回診。夕方、グラクソ・スミスクラインの学術の方に、最近承認されたテリルジーの説明をしてもらいました。（薬屋さんからの売り込みではなく、私がたのんだもの）現在この薬10名くらいの人には使ってみたいなと思っています。来週から正式に処方できるみたいですが、まだ当院で使えるようになるのは時間がかかりそうですね。私、この薬にかなり期待しております。（グラクソとのＣＯＩは最近は全然ありません。）遠い昔、フルタイドとホクナリンテープの発売を待ち望んだことを思い出します。発売後県北の診療所で処方して、ある患者さんに何年かぶりで夜がぐっすり眠れしたと感謝されたことが記憶によみがえりましたが、果たして今度はそのような感謝の言葉がきけるかな？その後通所リハビリのC.C。この中で、通所リハビリの利用者さんではなく、そのご家族に問題があることがわかり、介入をお願いしました。その後紹介状書く等事務作業をして、かえりザ・ビッグによって買い物して19時前に帰宅。お風呂はいって夕食。思わず今日はプレバトを見てしまいました。（芸能人の楽器演奏とオーケストラとの共演、マジック）で、このブログを書いております。これから、歯磨きして本読みながら寝ます。
