ロセフィンと結石/ピンクレディーをみならおう

・私、抗生剤のセフトリアキソン（商品名ロセフィン）と結石の関係って、よく知られているものかなと思っていましたgあ、どうもそうでもなさそうなので、今回お題にとりあげていました。↓のようなレポートがありました。

セフトリアキソンによる偽胆石性胆嚢炎の1例

日本臨床外科学会雑誌　７９巻（2018）５号

【抄録】症例は85歳，男性．嘔吐・吐血を主訴に来院し，急性胃腸炎より嘔吐およびそれに伴う食道潰瘍と診断した．セフトリアキソン投与による加療を行い，一時症状は改善するも右季肋部痛を伴う発熱をきたし，腹部CTでは新規発症の急性胆嚢炎を認めた．セフトリアキソンによる偽胆石性胆嚢炎と考え抗菌薬を変更するも保存的加療では軽快せず，腹腔鏡下胆嚢摘除術を施行した．壊死性胆嚢炎の様相を呈しており，胆石分析ではセフトリアキソンに類似した成分であることが示された．

・ロセフィンの添付文書が↓

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/6132419F1020_3_03/

まずは、投与時の輸液の注意：

本剤を投与する場合は、カルシウムを含有する注射剤又は輸液と同時に投与しないこと。［国外において、新生児に本剤とカルシウムを含有する注射剤又は輸液を同一経路から同時に投与した場合に、肺、腎臓等に生じたセフトリアキソンを成分とする結晶により、死亡に至った症例が報告されている（「適用上の注意」の項参照）。］

で、重大な副作用：

8. 胆石、胆嚢内沈殿物（以上頻度不明）  セフトリアキソンを成分とする胆石、胆嚢内沈殿物が投与中あるいは投与後にあらわれ、胆嚢炎、胆管炎、膵炎等を起こすことがあるので、腹痛等の症状があらわれた場合には投与を中止し、速やかに腹部超音波検査等を行い、適切な処置を行うこと。なお、多くの症例は小児の重症感染症への大量投与例でみられている。9. 腎・尿路結石（頻度不明）  セフトリアキソンを成分とする腎・尿路結石が投与中あるいは投与後にあらわれ、尿量減少、排尿障害、血尿、結晶尿等の症状や腎後性急性腎不全が起きたとの国外報告がある。このような症状が認められた場合には投与を中止し、速やかに適切な処置を行うこと。

これに関しては、2005年に↓がでています。

医薬品・医療機器等安全性情報 No. 213

https://www.mhlw.go.jp/houdou/2005/05/h0526-1.html#gai2

・ところで、最初のレポートですが、そもそもロセフィンを投与する必要があったのかと疑問に思うのは私だけ？？

以下日記

・本日12/31(月)は、6時半過ぎに起床。10時過ぎまで家にいてゴソゴソしていましたが、患者さんとたまっている仕事が気になって病院へ。10時40分頃病院に着いたら駐車場の車が多い。ひょっとしてと外来待合室を見ると患者さん一杯。そうか、今日は休日当番医でした。私は、病棟の患者さんを診て健診の所見付け。それが終って近くの公園を30分ウォーキング。そして帰りコーナンでちょっと買い物して帰宅です。あとはひたすらお掃除。で、お風呂入って19時過ぎから紅白歌合戦みながら配偶者と二人だけで夕食。子供たちがいないと寂しいですね。これが一人だとなおさみしい。アルコールは、ビール1本とハイボール少々飲んでおしまい。紅白歌合戦は、長時間見られず21時過ぎには自室へ。で、このブログをかいております。

・紅白を観る前配偶者がレコード大賞のピンクレディーの6分以上歌い踊る場面をみせてくれました。ミーは私と同い年。学年はうえ。ケイは私より１歳上です。この年で歌っておどれるとは。いつも死を考えている私と月と鼈、雲泥の差。すこしは、見習わないとね。

・さて、０時近くまではへやにこもってゴソゴソ。0時前後に私の打った年越しそばを食べる予定。ひょっとしたら、その前に寝ちゃうかもね。

・それでは、皆様よいお年を。

ナツメグ注意/一応dutyは終わったが．．．

・私はソバ打ち以外は、ほとんど料理というものはしないので、香辛料についてもよくわかりませんが、ナツメグは摂取しすぎると危険なんですね。↓のような論文がありました。

ナツメグ中毒の1例

日本救急医学関東地方会雑誌　３９巻（２０１８）2号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jaamkanto/39/2/39_285/_article/-char/ja

抄録

 

ナツメグは香辛料としてハンバーグなどの肉料理に用いられ, わが国でも容易に入手可能である。欧米では急性中毒を起こす原因物質として一般的に知られており, 死亡例も報告されている。米国の報告では自殺目的の大量摂取のほか, 意図せずにナツメグ中毒となっている例も半数以上を占めている。しかしわが国では症例報告は少なく, 中毒の原因としてはあまり知られていない。本症例は香辛料としてナツメグ10gを摂取した。その後, 浮遊感, 動悸などが出現, 不穏となった。自身でインターネット検索し, ナツメグ中毒の症状と合致することに気づき, 救急要請した。来院時, 不安感と口渇感を訴え, 興奮気味であったが, 安静にて経過観察を行い, 症状は改善した。本症例は患者自らのナツメグ摂取の申告により診断に至ったが, 本人の自覚なくナツメグ中毒に至る症例もあると思われる。そのため, 急性の精神異常を呈した症例では原因中毒物質として鑑別にあげる必要があると考える。

・昔のタバコへの注意書きではないですが、「スパイスの使い過ぎには注意しましょう」ですね。

あっという間に以下日記

・昨日12/29（土）は、夕方まではfreeで掃除、事務的な作業していました。17時半から当直。外来へは、何人か熱発の患者さん来られ、今シーズンはじめて、インフルエンザＡの診断をしました。その方には無事（？？？）抗インフルエンザ薬は処方せず、葛根湯とカロナールのみ処方しました。病棟も落ち着いておりましたが、本来日勤中に処理しておくべきことを当直帯で連絡されてちょっとムカッときました。（いつまでたっても人間ができておりません）

・本日12/30(日)は、0時過ぎに寝たのですが、1回3時ころ電話で起こされました。その後は6時59分に電話で起こされ、病棟の患者さん診てからシャワー浴びて朝食。9時に当直交代で、晴れて、今年のdutyは終了。新倉敷の山陽マルナカへアルコール類を買いに行きましたが、9時半くらいですごい人でした。わたしは、ジン、ジントニック、ノンアルの缶ビール、宮崎県の地ビールを購入。買い物に40分もかかってしまいました。（ほとんどレジ待ち時間）その後帰宅。掃除とたまっていた文書、書類にひたすら目を通しました。夕方家を出て、市役所へ資源ごみを出して、クリーニングをとりにいって郵便局によって振込。19時ころ帰宅して入浴、夕食。そして、アルコール摂取しながらこのブログを書いております。今日は、早いうちに寝て、明日はちょっと掃除。病院にたまっている仕事の処理に行くべきか否かまよっています。別に、明日しょりしなくてもよいのですが、正月休み明けがきつくなるので、病院行っていたほうが楽な面があります。ああ、葛藤。

 

下顎間代と筋繊維束攣縮の動画/振動病の検査は夏のほうがきつい

・標題の動画が今週のNEJMにでていましたのでご紹介↓

Jaw Clonus and Limb Fasciculations

N Engl J Med 2018; 379:e44　Dec 27, 2018

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1809249

・こういうのは本を読んでもよくわかりませんが、動画で見ると一目瞭然ですね。ええ時代になりました。

以下日記

・昨日12/27(木)は午前中玉島で外来、午後から水島で振動障害の末梢機能検査でした。この検査は、患者さんに２０～２３度の室温に保った部屋に30分以上いていただいて、その部屋の中で痛覚、振動覚、皮膚温等を測定するものです。（新患さんは、10度の水に手を付けて測定するという拷問のようなことをするこもとあります。この検査は、行政で決められているので仕方なくやっております）で、私も最初から最後までその部屋の中にいるので（正確にはトイレに何回かぬけますが）体が冷え切ります。でも、冬はまだいい。夏は外と部屋の中が違いすぎて、めっちゃきつい。患者さんもこの検査は夏のほうがつらいとおっしゃいます。で、夕方にはこの検査も無事終了。無事というのはこの検査で狭心症発作をおこすひともいるので。（私がかかわっている患者さんは幸いなことにおられませんが、よその病院でおこったことは伝えききます）で、玉島に戻って仕事。回診していろいろ事務作業して、19時半過ぎ帰宅。お風呂入って、夕食。ブログを書いていたら、なぜか文章がみんな消えて失意のうちに睡眠にはいりました。

・本日12/28（金）は、午前外来。午後から回診、事務作業。書類、診断書が多いっ！途中で疲れ果てて18時半ころ病院を出て、帰りに買い物したり、ガソリン入れたり、クリーニングに出したり。帰宅は19時過ぎ。お風呂入って、夕食とりながら録画の「激レアさんを連れてきた」をみました。そして、このブログを書いております。で、現在ひじょーにアルコールを摂取したい衝動に駆られています。そして、水は低きにながれる。ちょうど後ろの本棚に「守門の雪」という日本酒があるので、これからそれをチビチビいただきながら、机の上をかたづけます。明日は、日中は何もなし。17時30分から当直です。今年最後のおつとめのはず。（病棟に患者さんをもっていると、確実に休みがとれるということはありません）

 

内視鏡診療の鎮静に関する文献の変な言葉遣い・・・誰も変だとおもわないのか？/

・本日は、医学知識の話というより、論文に使われている変な「文」の指摘です。年を取ってくると、こだわりが強くなってきますね。私、入院したらきっと看護師さんに嫌われる老人になるでしょう。

・それはさておき↓のような論文がありました。抄録を張り付けますが、変な言葉遣いがあります。

第24回日本麻酔・医事法制（リスクマネジメント）研究会　シンポジウム：鎮静における問題点を探る

内視鏡の鎮静と医療事故

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsca/38/7/38_849/_article/-char/ja

抄録

 

苦痛の少ない内視鏡診療において，鎮静は不可欠である．2013年にEBMに基づいた「内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン」が公表されたが，本ガイドラインは内視鏡診療上，鎮静が必要と考えられた局面において，どのような鎮静法が良いかの指針を示したものである．鎮静時には偶発症として重篤な呼吸抑制をきたす危険性があり，十分なインフォームドコンセントが不可欠であり，さらに偶発症発生時に迅速に対応できる体制をチーム医療として整備しておく必要がある．また，内視鏡医は鎮静・鎮痛薬の特徴ならびに対象とする患者背景や呼吸循環動態の変化に関するリスクを十分に理解し，医療事故防止に努めることが重要である．

・おかしいと思うのは、最初の行の「ＥＢＭに基づいた」というところ。もう一つちょっとひっかかるのが、上から４行目の「十分なインフォームド・コンセントが不可欠であり」というところ。・・・何が変だかわかりますか？

・で、このような言葉遣いのもとになっているのが、この文献が参照している「内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン」にあるのではないかとみてみたら備後、じゃなかった、Bingo! ↓

https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0181/G0000661

この中のＣＱ１が↓（全文の一部です）

内視鏡診療における鎮静は，内視鏡診療内容と 患者状況をもとに医師がその必要性を勘案し，十分なインフォームド・コンセントのもとに，患者の意思と同意に基づいて行うものである

・なんじゃ、この文章は？少なくともこの文章に合意した人たちは、インフォームド・コンセントを「説明」としか理解していないとしか考えられません。

 

医療界を嘆いた後の以下日記

・本日12/26（水）は、６時半起床。当然朝勉はする時間も気力もなく出勤。午前外来、終了は１４時（って、午前じゃないやん）。カップ麺の昼食後ちょっとだけ休んで回診、カンファレンス。１６時から夜間診療。実際の患者さんの診療は１９時くらいに終わったと思いますが、その後の事務的作業で２１時まで病院へ。外来が終わったらさっさと帰れると思ったのに．．．(T_T)

・帰宅して入浴、夕食。たまたまＴＶでダウンタウンの番組をみていましたら、和田アキ子の物まねで電話をしてfamily（マフィアみたい）を呼び出すという企画。結構騙されていて笑った。デストロイヤーの四の字固めがなつかしかった。（番組見てないとわかりませんな）で、このブログを日本の医療界を憂いながら書きました。さて、そろそろ寝ます。あすは、少しは早起きして粟粒大でも朝勉しましょう。

 

 

腹痛の鑑別診断Ｖ/ほんと、当直やめたくなった

・標題のなかにあるＶは、英語のヴイです。（ローマ数字の五ではありません。）Vascularの最初のＶです。標題の意味は、腹痛が主訴の患者さんの場合、消化器疾患のみでなく循環器疾患・血管疾患を頭におもいうかべないといけないという意味です。

ちなみに、過去何回かブログにかきましたが、わたしが、鑑別診断をあげるたすけに　V dot Cinema SPというのを考えます。詳しいことは以前書いたし、また、後日書くかもしれませんが、それぞれ思い浮かべるべき疾患のカテゴリーです。

V: Vascular D: degenerative O: Occupational T: toxic C: Congenital I: Idiopathic Infectious Inflammatory Iatrogenic Immunological N: Neoplasma M: Metabolic A: Autoimmune

S: Systemic P: Pychiatric

・で、腹痛の原因としての血管系の疾患のひとつである状腸間膜静脈血栓症の1例↓

診断に至らず救命できなかった上腸間膜静脈血栓症の1例

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrm/67/2/67_159/_article/-char/ja

日本農村医学会雑誌　６７巻（２０１８）2号

【抄録】

　症例は68歳，男性。腹痛・嘔吐・下痢で受診し身体所見・血液検査・エコー・単純CTより急性胃腸炎が疑われ入院した。絶食・補液で加療したが翌朝に心肺停止となり蘇生できず死亡した。病理解剖で上腸間膜静脈に充満した血栓を認め上腸間膜静脈血栓症と診断した。本症はまれな疾患で非特異的な症状のみを呈することが多く，診断に苦慮することがあるが，診断の遅れにより予後が不良となることがあり，本症を鑑別に挙げることが重要である。

・上腸間膜動脈血栓症までは、鑑別診断に浮かびますが、静脈の方は頭にありませんでした。で、造影ＣＴが有用と書かれていますが、なかなか小さい病院では困難だし、結構腎機能が落ちている人がいて、造影する気にはなかなかなりませんね。また、造影してもちゃんと読めるかどうかわからないし．．．

 

以下日記

・昨日12/24(月)は、朝から夕方までちょっとだけ勉強と書類の整理、事務的作業、おひるねちょっと。で、17時30分より当直。日直の先生から外来はおちついていましたと申し送りあり、また、病棟は若干問題の患者さんはいるようでしたが、現時点ではおちついていると。で、ちょっと安心。ところがどっこい・・・当直に入ってちょっとして外来からコール。熱ということで来られた新患の患者さん、どうも様子が違う。結局1時間弱当院で処置して、ご本人およびご家族の意向で大きな病院へ転院。それで、どっとつかれたところ、1病棟の患者さんが痙攣。0時過ぎに寝たら2時半頃2病棟の患者さんの呼吸困難。麻薬が必要で、夜中に薬剤師さんを呼びだしてしまいました。でも、呼吸困難で起座呼吸だった患者さんが、私の処置であおむけで眠れるようになり、よかったなー。ちょっとした医者の喜び。で当直室で寝たのですが、6時半頃起こされました。ちょっとした指示を出して、シャワー浴びて朝食。朝礼後外来へ。これまた、長引いて最終的に外来の患者さんの対応が終わったのが14時ころだったでしょうか？その後病棟の患者さん診て、15時20分病院を出てダッシュで大学へ。17時からのcritical appraisalには間に合いました。本当は、15時からのエピ・トレという疫学の「演習」にもでたいのですが、もう現在の仕事量では無理で、あきらめております。

・大学院での勉強は1時間のみで終了。帰宅は19時半。夕食、入浴。そしてこのブログを書いております。なんせ、今日1日眠かった。もうちょっとしたら寝に行きます。

・明日は、魔の水曜日。午前外来、午後カンファレンス、夜間診療です。あすは、何事もありませんように。インシャラーメンダブツ。

 

 

こんな鉛中毒の原因/質的研究の講義はしんどかったがおもしろかった

・今週のＮＥＪＭのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに体内に残った弾丸による鉛中毒の事例が載っていました↓

Lead Toxiciy from a Retained Bullet

NEJM 2018; 379:2451 Dec 20, 2018

この症例の教訓は、弾は取り出せということでしょうか？・・・あたりまえ？でも、なぜこの患者さんはとらなかったのでしょうね。ちなみに同様な事例は、以前もこのブログでご紹介しましたね。（↓にリンクが貼れないのが残念ですが）

あっというまに以下日記

・金曜日からブログを書いていなかったので、過去を振り返ります。

・12/21（金）は、午前中外来。早めに外来を終わらせてもらって、車で配偶者と明石の実家へ。配偶者を実家に残して、神戸地方法務局明石支局へ：母親の家を相続するための手続きに。幸いなことに、書類は受理してもらえました。それにしても、めんどくさい。インターネットで手続きの仕方みても、超わかりにくい。よう、皆さんこんなややこしい手続きをされていますねと、日本国民に感心したします。その後新大阪へ。宿にチェックインして、こもってお勉強。幸いなことに友達が時間がとれたので、一緒に新大阪で串カツの夕食。友人と別れた後は、アマゾンプライムで『タイム』という映画を観てねました。この映画の目の大きいヒロインがちょっと素敵。しかし、映画のディテールがダメ。でもまあ、面白く見ましたけどね。

・12/22（土）は大阪市此花区西九条へ。ここは、私の母親が育った場所。生前、大阪の時代（幼少期から女学校1年まで）が一番楽しかったと言っていたので、その場所を見に。できれば、このあたりに樹木葬でもしてあげられないかと見て回りました。（母親のお骨はお墓に入れずに実家にまだあります）どうもよさそうなところはなく、範囲を広げて此花区、もしくは、大阪市にほおむってあげましょうかね。

・その後天王寺へ。あべのハルカス近鉄本店で、「日本の職人展」をやっており、そこで棕櫚のタワシとすり鉢を買ってくるようにという配偶者からのラインに従い、購入。その後、近くのお店で、餃子の昼食。その後難波へいって、いつものように戎通の大黒屋で図書カード購入。それから、阪神で三宮→明石へ。夕方配偶者と三女と落ち合い嵜という明石のお魚料理の店で食事。そして、ちょっと買い物。明石駅構内に成城石井があることを発見し感動。・・・しかし、ひょっとしたら、以前も見つけて「感動」していたのではないかという危惧が・・・配偶者がいってくれる「毎日が新鮮」。山陽電鉄で姫路まで（配偶者と三女とは東二見駅でおわかれ）→ＪＲでカモガタまで。帰宅は22時過ぎで↓。

・本日12/23（日）は9時から18時半までびっちりと質的研究の集中講義。ＳＣＡＴの実習でした。3人ずつ３グループに分かれて同じ「文章」を分析したのですが、みんな違って面白かったですね。3人でやったからまあやりおおせたので、1人ならちょっと現時点では厳しいかな。３，４回実習してみたら、何とかできそうな気もしますが。

・講義後は、夕食は餃子専門店で焼き餃子と水餃子。多分その店には今後いかないでしょう。なぜなら禁煙でもないし、分煙でもなかったから。餃子がめちゃくちゃおいしければそれでも行くでしょうが、それほどでもないので、多分いかないでしょう。で、かえり岡山駅構内のJupitorによって外国のビールと生ハム、チーズをかって帰宅。帰宅時間は20時半頃。お風呂入ったのち、ビール飲みながらこのブログを書いております。この後、眠気が襲ってこなければアマゾンプライムビデオをみるし、眠ければさっさと寝ます。

・明日は日中はフリー。17時30分から当直です。いったい何歳になったら当直をやめられるのでしょう？オトーちゃんはつらい。

陰圧性肺水腫/連日遅くてしんどいぞ

・今日のお題の説明は↓（悲しいことに私の手元にある『医学書院医学大辞典第２版』『南山堂医学大辞典第19版』『ステッドマン医学大辞典改定第６版』のどれにも、この言葉は載っておりません↓）

陰圧性肺水腫を見逃すな

日集中医誌　J Jpn Soc Intensive Care Med　Vol. 15 No. 3

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsicm/15/3/15_3_276/_article/-char/ja

file:///C:/Users/MICHIB~1/AppData/Local/Temp/15_3_276-4.pdf　（皆さんがこれで見られるのかどうかわかりませんが）

で、上の基礎知識のもと↓の症例報告をどうぞ

Negative Pressure Pulmonary Edema

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/57/24/57_1286-18/_article/-char/ja

file:///C:/Users/MICHIB~1/AppData/Local/Temp/57_1286-18-1.pdf

・外科医になら術後、内科医なら誤嚥、気道異物の時は気を付けないと。

・医学中央雑誌に「陰圧性肺水腫」といれたら101件ヒットしましたが、その中に↓のようなものがありました。私は、本文が読めないので、ちょっと残念です。

虐待が疑われた陰圧性肺水腫の1例(会議録/症例報告)

• Author：齊間 貴大(長野赤十字病院 小児科), 沼田 隆佑, 塚原 恵子, 野田 俊輔, 平林 佳奈枝, 石田 岳史, 高山 雅至, 中村 真一, 天野 芳郎
• ource： 日本小児科学会雑誌 (0001-6543)120巻5号 Page931(2016.05

・以前ブログに書いた「神経原性肺水腫」と一緒に覚えておきましょう。

以下日記

・12/17月曜日以来のご無沙汰です。例によって、過去を振り返ります。

・12/18（火）は、午前外来。午後は病棟回診をしてから、大学へ。夕方のcritical appraisalのみに参加。これだけでも勉強になりますね。今回は、↓のような論文で↓。皆さん批判的に読めるかな？ちなみに、Eyamという村は疫学業界では有名な村だったんですね、私はジェンジェン知りませんでしたが。ジーニアス英和大辞典にも載っていました＝イーヤム≪イングランド中部　Derbyshire州の村；1665年ペストの流行がこの村に及んだとい、それ以上の流行を防ぐため外部との接触を断ちほぼ全員が死亡した≫・・・下の論文読んでみると、ほぼ全員が死亡というのは違うと思いますが。

Epidemiological analysis of the Eyam plague outbreak of 1665–1666

　Proc Biol Sci 2016 May 11; 283(1830): 20160618.

Abstract

Plague, caused by the bacterium Yersinia pestis, is one of the deadliest infectious diseases in human history, and still causes worrying outbreaks in Africa and South America. Despite the historical and current importance of plague, several questions remain unanswered concerning its transmission routes and infection risk factors. The plague outbreak that started in September 1665 in the Derbyshire village of Eyam claimed 257 lives over 14 months, wiping out entire families. Since previous attempts at modelling the Eyam plague, new data have been unearthed from parish records revealing a much more complete record of the disease. Using a stochastic compartmental model and Bayesian analytical methods, we found that both rodent-to-human and human-to-human transmission played an important role in spreading the infection, and that they accounted, respectively, for a quarter and three-quarters of all infections, with a statistically significant seasonality effect. We also found that the force of infection was stronger for infectious individuals living in the same household compared with the rest of the village. Poverty significantly increased the risk of disease, whereas adulthood decreased the risk. These results on the Eyam outbreak contribute to the current debate on the relative importance of plague transmission routes.

・ちょっと早くＣＡが終ったのでイオン岡山へいって買い物・・・って、何も買わずうろついて帰りました。

・12/19（水）は、午前中外来、午後外出して金光町にある空き店舗を見学させていただきました。地域の「たまり場」にできないかと思って。場所的には一等地ですが、問題は借りるお金ですね。見学後病院に戻って夜間診療。その後開業医さんとの勉強会を21時まで。今回のお題は、Sister Mary Joseph's nodule・・・大分昔にブログで書いたような・・・NEJMのが↓

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm040708

と、心不全のお話でした。私も発表するつもりでしたが、うかつにも家にその発表のデータのはいったＵＳＢを忘れたので、発表できず。（←本当のおまぬけさん）。帰宅は21時40分頃。

・本日12/20(木)は午前中水島で産業医学科。じん肺の診断書を書かないといけないので、外来の患者さん4名動脈血採血。だんだん年取ってくるとこの採血が苦痛になってきます。お昼は、急にカキフライが食べたくなったので「とんかつ浜勝」というところで、カキフライ定食。ちょっとお高くてびっくり。カキフライは大きかったのですが、私はちいさめのカキフライがすきなので、ちょっとちがったかな。で、その後倉敷市役所で公害健康被害認定審査会。その後玉島へもどって回診、書類等仕事で19時過ぎまで。その後金光町の佐方コミュニティーハウスで、「たまり場カフェ」（浅口市をいけてる地域にしていこうという集まり）で21時過ぎまで会議。で、21時半過ぎに帰宅。お風呂入って、軽い夕食後このブログを書いております。もう、０時が近くなってきたのでオトーちゃんはねます。

・明日は、午前外来。早めに上がらせてもらって明石へ。神戸地方法務局明石支局へ。２年前に亡くなった母親の莫大な遺産相続の手続きに行きます。（莫大な遺産というのは、当然ジョークです）

 

 

船員は船に乗ってるだけじゃない/髪はおとこのいのち、整合性は小説・ドラマ・映画の命

・このブログでは、職業性疾患を診断するためには、きちんと職業を聴かないといけませんと何回も訴えてきました。その職業も会社員とか公務員、農業、自営業というのはだめで、職種をきかないといけませんとも書きました。でも、職種だけではなく実際どのような仕事をしているか、どのような作業環境なのかをきかないといけません。今日の標題は、運転手は運転しているだけではありませんでも、先生はおしえているだけではありませんとか、いろいろ書けますが、今回船員さんを取り上げたのは、日曜日の振動問題研究会で話題になったから。

・船員さんが振動障害（振動病）になって労災を認められたという報告がありました。これには、二つの意味があります。ひとつは、船員さんが振動病になるということ、もう一つは制度上の問題で、実は船員さんの仕事による疾患の扱いが、一部混乱しているということ。制度上の問題は、後日機会と気力があれが書きたいと思います。

・なぜ船員さんが振動病（振動障害）になるかは、「以下日記」を読んでから。最後に書いておきます。

ということで以下日記

・本日12/17(月)は、5時40分に起きて、朝勉して、燃えるゴミ出して（いつも(月)(木)だしているけど、ブログやfacebookにかいてないだけ）、大学へ。午前中疫学の教科書の勉強会。午後は、病院にもどって回診、書類、夜間診療です。高熱の人が3人受診。お一人は尿路感染、あと二人はインフルエンザかどうか判断にくるしむところでした。（インフルエンザ迅速検査は陰性ですが、お二人とも発熱してあまり時間がたっていない）今日失敗したのは、若い鉄鋼会社につとめている人に、溶接はしましたか？とお聴きして、しました。何を溶接しました？亜鉛ですか？というような質問をしたのですが、その質問の意図をご説明するのを忘れていました。この医者何を聴いとるんじゃ？と思われたかも。・・・・昔、溶接の経験の長い人は、亜鉛を溶接したら熱が出るけど翌日にはさがるということを知っていると間接的に聞いたことがありますが、今の若い人は溶接をするひとは、そんなことしっているのかな？すくなくとも本日の患者さんは、ご存じなかった。

・帰宅は20時5分前。お風呂入って、録画の「今日から俺は」の最終回をみながら、夕食。どうも、ストリーに整合性がなさすぎ。以前みていた「スペック」も整合性がないことがいっぱいありましたが、まあ、それなりに面白く見ていました。一定、整合性がないと興ざめしてしまいますね。・・・洋画でも、どんでん返しみたいなのを結構みるのですが、整合性がないことが多くて、ガッカリすることが多いのです。もっと、緻密にしてほしい。うろ覚えですが、阿刀田高が「謎」「整合性」「緻密な描写」（正確な文言はわすれましたが）が小説には大切とかいていましたが、まさにその通り。脚本家さん、よろしくね。・・・宮部みゆきの「レベル７」はよかったなぁ。

・さて、船員さんがなぜ振動病になるか？大型の船はおいておいて、小さい船のメインテナンスをするのに、さび落としをして、塗装をします。その時サンダー、グラインダーという動力工具を使います。そのため、振動病になってしまうのです。関連して、魚の養殖の「網」は、金属でできていて、そのさび落としのためにも俗にいう振動工具をしようするため、振動病の患者さんがでているとのことです。

・これから、ちょっとだけ勉強して寝ます。明日は午前外来、午後から大学です。

労災格差/ガンジーの評価は？

・今日は、新大阪駅近くで、振動病の小さな小さな研究会。そこで、私は、建交労という労働組合からいただいた2016年度の振動病の新規認定患者に関するデータをめちゃめちゃ簡単にまとめて報告しました。ここ数年来そのまとめをしているのですが、いつも思うことというか、その実態が、関東地方で振動病の労災認定患者数が圧倒的にすくないこと。とてもハッピーなことに、本当に関東地方で振動病患者さんが少なければよいのですが、まずあり得ない。なぜなら、関東地方でもいっぱい動力工具が使われてるし、かつ、関東地方の労働衛生がずば抜けて良いわけではないから。関東地方の労働衛生がずば抜けて良くないというのは、労災の事例の報告が一般のニュースでも流れているからも考えられます。もうちょっと振動病の予防で専門的なことを言えば、動力工具（我々は「俗に」振動工具と言っていますが）による振動障害の予防のためには、その振動に関するデータ（専門的には、振動加速度のの三軸合成値）から、動力工具を使用する時間をわりださないといけません。

cf.　file:///C:/Users/MICHIB~1/AppData/Local/Temp/0000180363-2.pdf

（この、pdfって、皆さん見れるんですかね？）

しかし、多くの動力工具には三軸合成値がしめされていませんし、それを測定する機械もほとんどの企業や監督署にはありません。

それはさておき、本来労災と認定されなければいけないひとが認定されずにいるということは、私の経験で多々あります。とうか、これはある意味バイアスですが、労災認定されていないから、私のところにこられるということがあるわけですが。それまた、さておき、職業性疾患がunederestimateされていうのは、それなりのプロには認識されていることですし、ハリソンの内科学書にも書いていたし、アメリカの研究機関もＩＯＭも書いているし、そのた産業医学の教科書に書かれていることです。

・本来労災と認定されるべき被災労働者がその居住時・所轄監督署　or　労働局によって労災認定されないことを「労災格差」ととりあえず名付けてみましたが、いかがなものでしょう？

cf.　健康格差の定義

これについては、いろいろな定義があるでしょうが、政府の文書を引用すると↓

file:///C:/Users/MICHIB~1/AppData/Local/Temp/0000180363-2.pdf

この中の一節：、健康格差（地域や社会経済状況の違いによる集団間の健康状態の差をいう）

・・・ということで、「労災格差」もそれにならって上のように一応定義してみました。

・本来労災なのが何故労災と認定されないか？思いつくまま要因を列挙すると、そもそも被災労働者が労災と認識していない。労災を申請すると会社に迷惑がかかると思っている。会社が、労災をださせない。会社は労災をだしてもよいが、親会社・元受けがださせない。医師が診断できない・他疾患と誤診する。診察しても労災にしない（被災労働者に労災にできると告げない）、そもそも労災の制度を知らない。医師が企業の意向を忖度する。監督署が認めない。労災に取り組む労働組合や市民組織がない、もしくは力が弱い。等々。実際これらは、私が直接、間接に経験している「事実」です。

cf.　file:///C:/Users/MICHIB~1/AppData/Local/Temp/0000180363-2.pdf

（この、pdfって、皆さん見れるんですかね？）

・昨今「健康格差」に取り組まないけないという機運がでてきとり、とてもよいことだと思うのですが、労災格差にもとりくんでほしいと思うのであります。

以下みなさまお楽しみ（？？？）の日記

・昨日12/15（土）は午前中は、水島協同病院で一般外来。9月から月１回その外来をしだしておりますが、なかなかしんどい。なんせ、すべて診る患者さんは私にとっては新患さん。そんでもって、結構重症や疾病以外の問題も絡んだ患者さんも来られます。前回健診で異常を指摘されてきたかたが、リンパ腫だったり、昨日はバリバリの心不全や重度の肝機能障害の患者さんがこられました。ほんでもって前者の方は入院勧めたけど諸般の事情で外来でフォロー。後者の方は、無事？入院していただきました。まあ、なかなか大変な外来でほかの先生方よくやっているなと思うのですが、極度ではなく適度の緊張感or適度のストレスで、ある意味心地よさも感じました。

・水島の外来後は玉島へ戻って事務作業を16時くらいまで。いったん帰宅して、事務的なことをして玉島の良寛荘へ。18時30分から病院の忘年会でした。今回仮装して参加が推奨されていたので、いっぱい面白い仮装をされていた人がいました。私と言えば、「オタク」の仮装をチームろくでなしの看護師さんたちと。私については、そのまんまやんという批判もありましたが、私はオタクではなくオタコイドですので違います。オタ芸したり、ＵＳＡおどったり、変なパンツはかされたり、まあ、楽しかったですね。明日のこと（つまり、今日のこと）があるので、2次会には行かず21時半ごろ帰宅です。

・本日12/16(日)は新大阪の丸ビルで「振動問題研究会」という小さな小さな研究会。臨床医、研究者、労働組合役員が集まっています。労働組合からの報告や医師からの報告等結構プラクティカルな話から研究的な話まで。私も、もっとしっかり研究としてまとめられるようにならないと。

・上記研究会が予想より早く終わったので、あべのハルカス美術館へ。エッシャー展へ。当然学生料金１０００円で入りました。まあ、なんぞ人の多き事よ。以前明石市でエッシャー展いったことあるので、みたことあるのはすっとばしてみておりました。（何をみたことあるかないかは、あやしいけれど）今回、風景画（と言うのかな）が結構あって、こんな絵（版画）も書いていたのねと思いました。（よう版画であんな細かい表現ができるのねと感心）・・・今回思ったこと、スターウォーズの戦艦や要塞をデザインしたアーティストは、きっとエッシャーの影響受けているぞ！（ネットで調べてないけど）

・その後、おそい昼食。たこ八というところでミニモダン焼きとたこ焼きのセット。マヨネーズとソースで濃厚、このブログを書いている現在もお腹がほとんど減っておりません。

そして、ちょっと街をふらついて、18時過ぎ帰宅です。

・今回大阪への行き来で↓の本が読めました

ガンディーの言葉 (岩波ジュニア新書)

• 作者: マハートマ・ガンディー
• 出版社/メーカー: 岩波書店
• 発売日: 2011/03/19
• メディア: 新書

・これを読んだのは、ガンジーがいったというわれる言葉の「裏」をとりたかったから。でも、その言葉はのっておりませんでした。また、あらためて検索するしかないですね。

で、偶然なのでしょうか、今日はガンジーに関するニュースをみました↓

ガンジーが黒人差別？批判をうけガーナの名門大学が像を撤去

http://news.livedoor.com/article/detail/15746058/

具体的にどのようなものかわかりませんが...

ちなみに、私は、上の本を読むまで、長年南アフリカで活動していたとは知りませんでした。ああ、鞭で赤面、いや無知で赤面してしまいます。

cf. 2015年のＢＢＣのニュース↓

Was Mahatma Gandhi a racist?

https://www.bbc.com/news/world-asia-india-34265882

・さて、これからお風呂はいて、アルコールを摂取して、早めに寝ましょう。

院内暴力の話/外来の会話が面白い

・2000年に私が院長になった時どのような活動を行っていくかを考え、第一番にはあらゆる活動に医療者と患者・家族・地域と「共同の営み」をつらぬくことでした。あと職員の労働安全衛生ですが、医療者に対する患者・家族、その他関係者からの暴言暴力にもとりくもうと思いました。当時は、院内暴力に関する本はあまり出ておらず、勉強するのに苦労しました、現在は複数の本、論文がでてきます。そういった論文のうちの一つが↓（2010年の論文で古いですが）

医療機関における院内暴力の実態と院内体制整備に関する研究

日本医療マネジメント学会雑誌　11巻（2010）３号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jhm/11/3/11_171/_article/-char/ja

【抄録】

　近年、患者や患者関係者による病院職員に対する暴力行為が顕在化してきている。本研究では、病院における院内暴力の発生状況、内容別の頻度及び院内暴力に対する院内体制の整備状況等を検討した。　社団法人全日本病院協会の全会員2248病院を対象に自記式質問紙調査を2007年12月から2008年1月に実施した。　有効回答率は49.2％（1106/2248病院）であった。対象病院の52.1％（576病院）が過去1年間に6882件の職員に対する院内暴力を経験していた。原因者の86.9％は患者本人であった。また、院内暴力に対する組織的な管理体制の整備を行っている病院は1〜3割程度と少数であった。院内暴力を経験した病院では、そうでない病院に比較して院内体制の整備が進んでいるものの、職員の安全確保についての不安はむしろ高い傾向にあった。　本研究の回収率は約5割にのぼり医療機関の院内暴力に対する関心の高さが窺える。 現状では組織的な管理体制の整備が十分行われておらず職員の安全確保のためにも早急な対策が必要と考えられる。今後、質の高い医療サービスの提供を円滑に進めるには、院内暴力を未然に防止するために、ガイドラインや報告制度の整備等を普及することが優先度の高い課題であると考えられる。

・実態がわかってよい論文だと思うのですが、この中で検定をする意味が私にはわかりません。なんでも間でもｐ値をだせばよいものではないでしょう。

 

以下日記

・本日12/14（金）は、6時半と遅起き。朝勉する間もなく朝食摂って出勤。そして、午前外来。予約の患者さんが最初時間通り来られなくて「暇」。その後患者さんが来られだして、待ち時間超過。最後の方は1時間待ちとなりました。最後の方の患者さんにお待たせしてすみませんとあやまったら、「先生こそ、お疲れでしょう」といってくださり、涙と鼻水が出そうになりました。

・今日来られた患者さんで唇が痛いという方がおられました。で、「簡単ヘルペスではないか」とおっしゃられました。最初何を言われているのかわかりませんでしたが、ああ「単純ヘルペス」のことねと理解。ちょっと、お互い笑いました。ある患者さんは、「ちょっときいてよいですか？」といわれ、何を聴かれるとおもったらiPadがつながらないんだけど、と。さすがに、ワタシャわかりません。買ったところに電話してきいてくださいと。あと、電子カルテに入力していたら「席で亡くなった」と恐ろしい変換が。座って死んでいたのか？明日のジョーか？と思ってしましたが、「咳出なくなった」といれたかったのでした。こんなようなことがちょこちょこ起こって、診療はキューキューでしたが、笑えるところがあって面白いですね。・・・私が若かりし頃、ベテランの先生が朝から14時くらいまで外来していても、外来が楽しいといっておられましたが、わたしには理解できませんでしたが、最近わかるようになりました。・・・そういえば、私の同僚の女医さんが、ある患者さんにいやしてもらっていると言っていたことがあるのですが、癒すのはこっちの方で、こっちが患者さんにいやされるってどういうことやと思っていましたが、それも理解できるようになっています。患者さんと話していると楽しいことがあります。もっと時間に余裕があったらよいのにね。

・今日は真逆のような話題を書きました。暴力には毅然と、しかし、患者さんとはお互い楽しみあって。

・現在、獺祭焼酎をのみきり、ジントニックを飲んでおります。あと事務的なことをして早めに寝ます。明日は、午前中水島で外来。その後玉島で事務作業していったん帰宅。夜は病院の忘年会です。いつも、新倉敷駅にバスで迎えに来てもらうのですが、過去2回置いてきぼりをくいました。明日はちゃんとのれるかな？