咳の合併症はいろいろあるが、神経根症も/若い看護師さんに大丈夫かと言われる

・以前激しい咳で筋肉が断裂すると言うような記事を書いたと思います。で、今回は、激しい咳で腰部の神経根症をおこしたというレポート↓

Cough Radiculopathy: Postinfectious Cough-Related Acute Lumbar Radiculopathy

Samer Alkhuja

Case Report | Open Access

Volume 2020 |Article ID 2360854 |

https://www.hindawi.com/journals/crim/2020/2360854/

Abstract

Cough is a protective reflex of airways and lungs. Cough may result in several complications. Postinfectious cough is a cough that begins during an acute respiratory tract infection, usually is self-limited, and is due to airway hyperresponsiveness as a result of airway inflammation. Cough radiculopathy has been once reported by Torrington and Adornato in the form of acute cervical radiculopathy. This is a case of acute lumbar radiculopathy as a result of postinfectious cough. Literature review did not show a similar case.

・↑の文献によると過去頸部の神経根症のレポートはあるが、腰部はこれが初めてとのことです。ちなみに↑の論文で引用されている咳の合併症の表はお役に立つと思います。

↑の表はR. S. Irwin, “Complications of cough,” Chest, vol. 129, no. 1, pp. 54S–58S, 2006.からの引用です。上の表をみると咳で色んなことがおこるんだなあと思います。脳の空気塞栓はそういえば、そういうレポートもあったなあと思い出させていただきました。

以下日記

・昨日2/15（月）は、ゆっくりと7時起床。午前中はＺＯＯＭで因果推論の勉強会。午後から出勤して、回診、夜間診療、宿直でした。幸い救急搬入はなかったし真夜中に起こされることもありませんでした。でも、なかなか寝付けない。オマケにナイトメア、熟睡感皆無。

・本日2/16（火）は、直室で6時46分起床。シャワー浴びて朝食摂って、病棟よって午前外来。外来は落ち着いておりました。午後は、病棟業務や書類の処理がいっぱい。しかし、宿直明けでつかれていて効率悪し。病棟ではＰＣの前でウトウトというかボーとしていたので、若い看護師さんから先生大丈夫ですからと言われてしまいました。（チコちゃんでなくてよかった）で、本来早く帰るはずが15時50分くらいに病院出て、16時からの大学院のcritical appraisal（ＺＯＯＭ）には見事遅刻。帰らずに病院で参加すれば良かった。（ZOOM参加の道具・・・ツールというのか・・・がなかったけど）17時過ぎにcritical appraisal終わってちょっと勉強して、入浴。そして夕食。アルコールをいただきました。で、いまグデングデン。ショスタコーヴィチきいてますが、そろそろ持っているＣＤは全部きいているので今度はショパンの100曲聞きましょうかね。

・これから寝にいって、もし可能なら「吾輩も猫である」をよみましょうかね↓（新潮社とは全くＣＯＩはありません）

吾輩も猫である (新潮文庫)

• 出版社/メーカー: 新潮社
• 発売日: 2016/11/28
• メディア: 文庫

 

バレンタインデーだからハートの形？/Here comes the Ossun

・本日の医学関連のお話はメッチャ簡単に。NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに↓のようなレポートがありました。

Heart-Shaped Lesion

Sami Karapolat, M.D., Mustafa Sisman, M.D

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2024088

N Engl J Med 2021; 384:562 Feb 11, 2021

・世界のトップクラスの医学雑誌にもの申すのも恐れ多いですが、「ハート型だから、何？」。ただ、形が面白いから載せたの？こんな形もあるよということ？特に治療法や診断がどうのこうのという考察もありませんが．．．

恐れ多いのですぐ以下日記

・本日1/14（日）は7時起床。午前中はSocial epidemiology読んだりCOVID19関連の文書を読んでおりました。昼食は辛ラーメン。14時に家をでて歩いてJR鴨方駅へ。（25分くらい）それから倉敷まで行って、そこから歩いてイオン倉敷へ。途中遠回りをしてしまい30分以上かかりましたが、ええ運動になりました。ただ、汗をかいてそのままなのが気持ち悪い。本屋さん、無印良品なんかよって夕方配偶者と落ち合って中華料理の夕食。その後ユニクロへいってズボンの購入。19時45分頃帰宅です。

・三女が昔私が夏目漱石すきだったということを思い出してなのか、最近読み出したとのこと。漱石の中長編はほとんど読んだのですが、なんと最初の「猫」と「彼岸過迄」はよんでなかったので、こりゃー娘に負けちゃーいけんわと漱石の本を買おうと思ったのですが・・・結局買ったのは↓のようなスピンオフ（と言うのか？）

吾輩も猫である (新潮文庫)

• 出版社/メーカー: 新潮社
• 発売日: 2016/11/28
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眠れなくなる 夢十夜 (新潮文庫)

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• 発売日: 2016/12/23
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生れて来た以上は、生きねばならぬ: 漱石珠玉の言葉 (新潮文庫)

• 出版社/メーカー: 新潮社
• 発売日: 2017/01/28
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・最初の猫のカバーかわいいね。2番目はちょっとマグリットぽい？

で、本屋さんでいろいろ本を眺めていたら「ヒア・カムズ・ザ・サン」という本がありました（買ってないけど）

ヒア・カムズ・ザ・サン (新潮文庫)

• 作者: 有川 浩
• 出版社/メーカー: 新潮社
• 発売日: 2013/09/28
• メディア: 文庫

・Here Comes The Sunは言わずと知れた・・・と言いたい所ですが、今の若者は知らないでしょうね・・・ビートルズの曲です。実は私の結婚式の時入場するときにつかったのが月並みな（と言っては失礼ですが）結婚行進曲ではなく、この曲でしたので、懐かしい。

https://lyriclist.mrshll129.com/beatles-here-comes-the-sun/

で、今日私が本屋さんに行ったことをこの本は、まさに表現しているんだなと思いました。

Here comes the Ossunと。

・さて、これからNYしてバクシュを飲んで21時台には寝たいと思います。

・そうそう今日はバレンタインデーですが、それよりも私は朝日茂さんの命日ということで日本国民には知っておいて欲しいですね。まあ、それは私が村上春樹氏くらい有名にならないとこのブログでかいてもダメでしょうが...

COVID-19ワクチン関連資料/勉強、饂飩、草刈り、アルコールの1日

・COVID-19に関しては本当にいっぱい資料や論文、書籍が出ておりまして正直ついて行けておりません。そんな中私の勤める病院でもワクチン接種することになり、まずは 冷蔵庫を発注したそうです。で、うちの院長が医師に配ってくださった文書↓

一般社団法人日本感染症学会 ワクチン委員会 COVID-19ワクチンに関する提言（第1版）

https://www.kansensho.or.jp/modules/guidelines/index.php?content_id=43

新型コロナウイルス感染症に係る 予防接種の実施に関する 医療機関向け手引き （初版）

https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/2012_covid_vaccine.pdf

第２回新型コロナウイルスワクチン接種体制確保事業に関する自治体向け説明会　資料

https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_16252.html

アナフィラキシーガイドライン

https://anaphylaxis-guideline.jp/pdf/anaphylaxis_guideline.PDF

・その他水島協同病院がまとめたファイザー社製のワクチンについてのQ&Aももらいました。これについては、その資料アップできないので代わりに↓をどうぞ

新型コロナウイルス ファイザーのワクチンについて

（山本舜悟先生）

https://www.slideshare.net/shungo1977/ss-242422178?fbclid=IwAR2OWQiEkEX2zYau_GH0OQWWYSXm2COsIvDLYSTOcNzcIt0jp8ocMHoNNHY

Understanding and Explaining mRNA COVID-19 Vaccines・・・CDCのサイトです

https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/hcp/mrna-vaccine-basics.html?fbclid=IwAR0wqJ9lEctCY_WPh3xvWhp47p89u1_ZonsmQiTIZtqUax2--y5ZsNVpFco

・まず、医療従事者のワクチン接種ですが、2日目に熱がで休みたいですので、金曜日に打つのが良いのではないでしょうか？それも、何回かに分けて、各部署から数人ずつと。一つの部署をいっぺんにすると発熱したときその部署が大変になりますから。

以下日記

・本日2/13（土）は、6時半に目が覚めましたが7時前までアイちゃんと戯れていました。朝食後来週火曜日のcritical appraisal:CAの文献をよみました↓（CAは大学院生持ち回りでしているので色んな分野の文献が読めて面白いですね。）

Length and weight of very low birth weight infants in Germany at 2 years of age: does it matter at what age they start complementary food?

https://www.nature.com/articles/ejcn201554

・その後はsocial epidemiology、しんぶん赤旗日曜版を読んでおりました。昼食は脳内Udon濃度が低下して禁断症状がでそうだったので自転車こいで里庄町の丸亀製麺に行ってきました。釜揚げうどん並みと天ぷら二つで550円。14時頃帰宅。往復7ｋｍ位でした。あとまたsocial epidemiology読んだり講義の準備したりして16時半。それから18時まで義父の畑の草刈りと自分の家の庭の草取りしました。で、入浴、夕食。アルコールです。で、現在ブラッディー・マリー飲みながら、ショスタコーヴィチ聞きながらこのブログを書いております。22時までは起きてゴソゴソしておこうと思います。それにしても次から次と草の生えること。その生命力を私の頭頂部にも欲しい。

嚥下障害の原因に血管病変も忘れずに。 Kommerell's Diverticulumのはなし/老老介護大変

・Kommerell（コマレル）憩室とは『ステッドマン医学大辞典改定第６版』によると「第四大動脈弓の遺残により、左鎖骨下動脈の起始部が球状に拡大して起こる憩室様の病変。合併する血管輪圧迫症候群は右大動脈弓遺残を含む。左鎖骨下動脈は食道背部を通ることがある。血管輪が分岐しても憩室がさらに大きくなれば気管と食道を圧迫し、外科的切除を要するが、その際に胸壁や椎骨表面の筋膜に縫合することが必要となる。」ということです。

他の文献を見ると多くの場合無症状で経過するが、瘤の気管や食道への圧迫により、発語障害、呼吸困難、嚥下困難等の症状を呈することがあるそうです。で、嚥下障害を起こしたというレポート↓

Esophageal Dysphagia Induced by Kommerell's Diverticulum

Yutaka Okagawa, et al.

Intern Med 60: 487-488, 2021

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/60/3/60_5590-20/_pdf/-char/ja

・本文の最後に書かれていますが、 Although this is a rare case of dysphagia, it shouldbe recognized that vascular anomalies may sometimes causeesophageal symptoms.ということで、嚥下障害の鑑別に血管病変も忘れずにと言うことですね。

以下日記

・本日2/12（金）は、５時１６分起床と早起きで一定程度勉強（COVIFD19について）できました。で、早めに出勤。病棟よって午前外来。午後から有給休暇ですがいろいろあって帰宅は１６時半頃。一服して１７時頃配偶者と笠岡の「せんや」という回転寿司屋さんへ、早めの夕食。例によって食べ過ぎて苦しい。お腹が張ってお風呂には入れないので、これからSOCIAL EPIDEMIOLOGYをお腹が改善するまで読みます。そして、ビール・・・がのめるかな？

・本日の診療のお話。午前中高齢男性入院。奥さんが介護をされておりますが、旦那さんの調子がわるくなりちょっとパニック気味でした。かかりつけは遠くの大病院なのですが、なかなかいけませんし、すぐにでも診てもらえません。なので、とりあえず緊急避難的に当院へ入院。また、現在入院中の患者さんが来週退院されるのですが奥さんと二人暮らし。この方遠くの大病院を退院され在宅に帰り当院に訪問診療の依頼があったのですが、こちらが行く前に調子が悪くなって当院へ入院。で、ちょっと落ち着いて来週退院の運びとなった方。この二組とも老々介護。とりあえず当院に入院されて一息ついたものの今後も大変やなあと思ってしまいます。しかし、うちのような中小病院が小回り良く対応（疾病のみで無く、生活もかがえる）してなんとかできてよかったなとちょっと当院の存在意義を再認識したのでした。（しかし全然具体的な描写が無くて伝わりませんな。自分の筆力のなさを痛感）そして、現在私も配偶者との二人暮らしでいつ老々介護になるのかと不安。いまから体が不自由になったらどうしようか考えているのですが、あまりいい考えはうかびません。

テニスしていないのにテニス肘、野球していないのに野球肘、そして機械工でないのに機械工の手/聴診器の膜の所在

・標題にありますようにテニスしていないのにテニス肘といわれたり野球していないのに野球肘といわれた患者さんは多いと思います。ただ、機械工でないのに機械工の手と言われた人は少ないと思います。

・熱心な読者は、このブログがそもそも職業性疾患を取り上げることを目的にしているので、機械工の手というのを職業性疾患と思われるかもしれません。機械工は指先をよくつかい油とよく接触するので手指が荒れるわけで、それはそれで職業性皮膚疾患なのですが、ここでいう機械工の手とはそれににた病変が膠原病でみられるから、そう言われているのです。日本皮膚科学会の皮膚科Q&AというサイトのQ7 皮膚筋炎というところにこの言葉がでてきます↓

https://www.dermatol.or.jp/qa/qa7/s2_q07.html

・で、本日のメインは、NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEの↓のレポートです。

Mechanic’s Hands

Soumya Chatterjee, M.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2026773

・で、これについて詳しく書かれたブログをみつけましたので、そちらをご覧ください↓

感染症・リウマチ内科のメモ

手の皮膚所見"Mechanic's hands（機械工の手）"について

https://blog.goo.ne.jp/da350350350/e/1214606b45a66e243615b9355ca24c8b

・ということで、こういう手の皮膚所見を見たら職業をきいてみて、機械工のようなしごとでなかったら膠原病も考えないといけないということですね。

以下日記

・昨日2/10（水）は、6時半起床。ちょっとだけ朝勉して出勤。午前外来、お二人様入院。午後は回診と御家族と面談2件、遅れてカンファレンスに参加して16時から夜間診療、その後病棟よって事務作業して、19時7分帰宅。入浴、夕食：カレー。アルコールは摂取せず。さっさとねました。

・本日2/11（木）はお休みで、6時起床。ダラダラと布団の中でＳＮＳ見ていました。朝食は昨日のカレーの残り。午前中はお勉強（主にsocial epidemiology）。お昼もカレー。午後ちょっと事務作業して15時前から自転車で天草公園へ行ってウォーキング、その後コンビニで振り込み、コーナンで買い物して16時頃帰宅。一服後洗い物して畑の草刈り。久々に刈り払い機を使いました。で、汗だくになり入浴。そして夕食はラーメン鍋。（ラーメンは辛ラーメン）食べ過ぎて苦しい。今日はベルギービールを1本いただきました。で、これから白州をちびっと飲んでウォッカのカクテルを飲もうと思います。

・さて、本日の標題の後半部部のお話。その基礎知識として聴診器の構造をしっていただきたいので↓のサイトをみてください。

聴診器の構造等に際してのＱ＆Ａ

https://www.choshinki.com/332746/scopeQ_A.htm

・上の中で「ダイアフラム」についての小話ですが、以下「膜」と書きます。

・おとついの外来でのお話。お一人患者さんを見終わって診察室から送り出し、次の患者さんのために聴診器の膜をアルコール綿で消毒しようとおもって聴診器をみたら、何と膜がありません。長年聴診器を使っていると膜がとれることがあります。実は今の私の聴診器も何回か膜がとれたことがあるので接着剤でつけておりました。で、ああまたとれたなと床を探したのですがありません。机の上やファイルに紛れていないかと探してみましたが、ありません。消去法で考えて可能性として（probableではなくperahps位の程度）は患者さんにくっついているかもしれないと看護師さんにいって患者さん（高齢のご婦人）に確認にいってもらいました。すると、ビンゴーっ！お腹の所にあったそうです。医師生活ながいですが、こんなことは初めてでした。

・ついでに外来していて笑えたことをいくつかご紹介：

私は、患者さんを診察室に呼び入れるときは椅子から立ち上がって挨拶して、そして患者さんにどうぞお座りくださいと言います。お母さんに付き添われてきた男子高校生。私がどうぞと言ったら、私の椅子に座られました。お母さんと一緒に大笑いしました・

・若い女性の患者さんに両掌を見せてくださいと、見本として私が両手をだしたらそこにパチンと「ロー・タッチ」されました。

・あといろいろFACEBOOKに書いているので、そちらも見てくださいね。（「医療あるある（？）」という記事を時々かいています）

https://www.facebook.com/tatsuya.michibata.9

胸部大動脈瘤で前胸壁の静脈の怒張/治療は医者のためではありません

・先日、上大静脈症候群で前胸壁の静脈の怒張が起こるということをかきました↓

https://newoem.blog.ss-blog.jp/2021-02-06

・で、それに類似（？）して、胸部大動脈瘤で鎖骨下方の胸部の腫脹と静脈の怒張がみられたという報告↓

Impeding Subclavian Subcutaneous Swelling

Akihiro Hayashida, et al.

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/60/3/60_5560-20/_article/-char/ja

Intern Med 60: 489, 2021

・何はともあれ胸壁の静脈の怒張をみたら、胸郭内になにかできていると考えないといけませんね。

あっという間に以下日記

・昨日2/8（月）は、5時半起床。朝勉して朝食摂って燃えるゴミ出して、午前中はZOOMで因果推論の勉強会。テキストは↓

Causal Inference in Statistics: A Primer (English Edition)

• 出版社/メーカー: Wiley
• 発売日: 2016/01/25

・なかなか練習問題が難しくて投げ出したくなりますが、みんなでやればなんとかなるみたいなかんじ。この日は難しい練習問題が終わりホッと一息です。大体半分が終わったところです。果たして脱落せずに最後までたどりつけるかな？

・午後からは出勤し回診、夜間診療。お二人退院がありましたが、共に良いお顔をされていたので、良かったです。夜間診療は無事終わり宿直に突入。大きなことはありませんでしたが、なかなか寝付けませんでした。

・本日2/9（火）は、当直室で6時36分起床。シャワー浴びて、朝食摂って病棟へ寄って、午前外来。今日は余裕を持って外来ができました。ちょっと辛いなと思ったのは、最近当院にかかりだした患者さんが、恐る恐る診察室にはいってきて、「怒られる」と言われたこと。何回かこの言葉を聞きました。いわゆる（私の嫌いな言葉の）生活習慣病を持っておられる方で、なかなか「良い」生活習慣ができない人。過去色んな病院で怒られてきたのでしょうね。（と言う私も叱りましたが・・・怒ると叱るは同義語としてつかわれることもあるかも知れませんが、区別した方がよさそうだと最近思っております）時々他の患者さんでも私に「すみません」と謝る人がいます。まあ、私が懇切丁寧に（ホンマか？）説明し薬を処方しているのにきちんと食事や運動をせずきちんと薬をのまなかったので私の説明の努力を無駄にして申し訳なかったとおもって謝ってくださるのでしょうね。まあ、それはそれでよろしいのでしょうが、そもそも治療は私のためにしているのでは無くご自分のためです。別にあやまらなくてよいのです。・・・と、言いながらラポートができている患者さんには怒ったり、叱ったりしますけどね。それにしても今日の患者さんは、過去色んなことをいわれてきたんだなと胸がちょっと痛くなりました。

・午後は一定回診をして15時過ぎに病院出て帰宅。16時から17時過ぎまでCritical appraisal（ＣＡ）.本日のお題は早期胎盤剥離と運動について。以前大学の非常勤講師でICD-10にそって疾患を学生（診療情報管理士の資格を取るコース履修する文系の学生さん）におしえていたので産婦人科もかなり勉強したので、疾患自体の理解にはそう困りませんでした。過去まじめに勉強したことが役に立ったなと思いました。

・ＣＡ後ちょっと資料の整理して入浴、夕食。その時サンクトガーレンのゴールデンエールをいただきました。これは痴的、いや知的な素敵な女性がくださったもの。おいしくいただきました。で、その後白州をのみながらこのブログを書いております。白州は2杯までと配偶者に釘を刺されましたが、2杯といっても色んな2杯がございますので、私なりの解釈で飲ませていただいております。

・これからちょっと色んな資料に目を通して22時までには寝たいと思います。

間欠性跛行の原因として膝下動脈捕捉症候群も/本当にバカだと思った自分に驚く

・間欠性跛行とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓

間欠性跛行（カンケツセイハコウ）
[ラ]dysbasia intermittens

ある一定の距離を歩くと歩行困難となり，休息により回復するが，再び歩き続けると同様の現象が生じ歩行持続困難となるというエピソードを繰り返すもの。原因病態として動脈性・馬尾性・脊髄性がある。動脈性間欠性跛行は，閉塞性動脈硬化症やバージャー病などで生じ，下肢の虚血性筋痛と筋力低下により歩行困難となる。馬尾性間欠性跛行は腰部脊柱管狭窄症による馬尾神経圧迫による場合が多く，下肢の異常感覚や疼痛の拡大・増悪と筋力低下により歩行持続困難となる。この場合馬尾神経の圧迫が増強する立位や腰椎伸展位の持続のみでも症状が生じ，坐位や腰椎屈曲位で症状が軽減する。脊髄性間欠性跛行は脊髄虚血によるもので，脊髄動静脈奇形などでみられる。

・わたしゃ、鑑別診断として閉塞性動脈硬化症と腰部脊柱管狭窄症しか思いつきません。しかし膝下動脈捕捉症候群も間欠性跛行の原因となるのですね。『医学書院医学大辞典第２版』によると↓

膝窩動脈絞扼症候群＝膝窩動脈捕捉症候群

[英]popliteal artery entrapment syndrome


腓腹筋内側頭に対する膝窩動脈の走行異常により，膝窩動脈が機能的に閉塞され下肢の血行障害を生じる稀な先天性疾患である。膝窩動脈の走行異常以外，腓腹筋内側頭の付着部異常，膝窩筋による圧迫，膝窩を横断する線維束や筋膜による圧迫などが原因となる。スポーツ歴を有する男性に多い。虚血状態を中心とした症状を起こす。初期には膝伸展・足関節背屈位にて末梢動脈の拍動消失がみられ，下腿の疼痛を伴った間欠性跛行が主な症状である。CT，MRI，動脈造影などで膝窩動静脈の異常分離，動脈の内方偏位や閉塞所見をみる。治療は，圧迫している線維束や筋膜の切離，筋肉走行の再建でよいが，動脈が閉塞しているときは血管の再建を行う。

・で、↓のようなレポートがありました

膝窩動脈捕捉症候群の2例

日本心臓血管外科学会雑誌 ４９巻（2020）５号

林啓太、他。

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjcvs/49/5/49_310/_article/-char/ja

抄録

 

症例1：53歳男性．右下肢間歇性跛行を主訴に近医を受診した．ABIの低下はなく，下肢超音波で右足関節底屈時に下腿動脈血流の低下を認めた．造影CTで右膝窩動脈に限局性の狭窄を認め，腓腹筋内側頭が膝窩動静脈間を走行しており，膝窩動脈捕捉症候群と診断した．手術は，腹臥位で膝窩後方からアプローチした．手術所見上，腓腹筋内側頭と外側頭，膝窩動静脈の位置関係から，Delaney分類II型と診断した．腓腹筋内側頭は大腿骨付着部で切離した．膝窩動脈の狭窄部は，内膜肥厚が軽度で，白色血栓の付着を認めたため，血栓除去のみ行った．症例2：37歳男性．左下肢間歇性跛行を主訴に近医を受診した．ABIは左下肢で0.76と低下し，造影CTで左膝窩動脈に限局性の造影欠損を認めた．左膝窩部では細い腱が膝窩動静脈間を走行しており，下肢MRIでも同様の所見を認め，膝窩動脈捕捉症候群と診断した．手術は，腹臥位で膝窩後方からアプローチした．腓腹筋内側頭の走行異常は認めなかったが，膝窩動脈背側を覆う硬く薄い線維性結合組織を認め，造影所見からDelaney分類IV型と診断した．膝窩動脈の閉塞部は内膜肥厚が著明であったため，同側の大伏在静脈を用いて置換した．今回われわれは，異なる病型と動脈の閉塞様式をもつ2例の膝窩動脈捕捉症候群に対して，それぞれに適した術式を選択し，治療する経験をしたので，文献的考察を加えて報告した。

・足背動脈の拍動を確認するときは足首を低屈して見ることも必要なのですね。

以下日記

・本日2/7（日）はゆっくりと７時起床。午前中はお勉強（主にcritical appraisalのための論文）と庭の草抜きしておりました。お昼は辛ラーメン。その後ちょっsocial epidemiology読んで１４時過ぎに金光の「たまりに場」に椅子持って行ってその帰り天草公園で3kmウォーキング、帰って畑の木を切ったり溝を掃除しておりました。で、汗かいたので日没前から入浴。そしてビール。で、夕食後ちょっと勉強してこのブログを書いております。

・本日の後半の標題について。大体、自虐ネタが多いのですが、今日は、本当に久々に他人を心の底からバカだと思ってしまいました。こんな感覚って初めてのような気がします。他人様を批判すること（表だっても、心の中でも）はよくあるのですが、こんなに心の底から思ったことはなくて、自分でもビックリしました。和田アキ子がでてくるワイドショウーで、ＩＯＣの森会長の発言（女性がいっぱいいる理事かは時間がかかる、なぜなら女性は競争意識が強くて一人が発言したら次から次と発言するからといった主旨）を取り上げていたが、ひとりの芸人が「これからを見ましょう、私は応援します」という主旨をどや顔でいっていた。まあ、演出で言わせたんでしょうね、カメラワークがまさに演出してますという感じでしたから。演出はよく言えば両論併記、悪く言えば権力者への忖度ですね。問題はいくつかあるが、森氏の謝罪会見で全然反省していないと言うこと。反省してないから「これから」もなにもない。また、森氏が過去何回も問題発言をしているころ、これをみても「これから」はない。芸人さんもミュージシャンもスポーツ選手も俳優さんもみんな政治的発言をすれば良いと思います。ただ、①少しは勉強して欲しい。また、②ベースは基本的人権、民主主義を基本にすること。（放送法も学ぶこと）そして③社会的な影響力を考えて欲しいと思います。なんか、和田アキ子も歯切れ悪かったな。（番組を最後までみたわけではないですがね）。先に書きました両論併記というのは、民主主義の元であって、民主主義を破壊する言動に両論併記なんてありませんから。（ギター侍のように・・・知っている人がどれだけいる？）もう一回書きますが、今日はこんなに他人をバカだなぁと思ったことは記憶になく（忘れただけ？）、そんな自分に驚いています。

cf. 放送法

https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=325AC0000000132

・さて、もうちょっと起きていてたまっていたしんぶん赤旗日曜版を読みます・・・ますむらひろしの「銀河鉄道の夜」の色づかい（主に青色）がとてもきれい、銀河の水の絵の表現がすごいと思ってしまいました。

顔面の接触性皮膚炎を疑った場合上大静脈症候群も鑑別診断に/2.5人称とエンパシー

・標題の上大静脈症候群とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓

上大静脈症候群 superior vena cava syndrome

上大静脈の閉塞や有意狭窄によって生じる上半身の静脈圧の上昇で，頭部，顔面，上肢，頸部および上半身のうっ血を来す症候群。1757年ハンター（Hunter W）によって初めて報告されたが，近年肺癌発生頻度の増加とともに本症候群の罹患頻度も増加している。原因として肺癌（特に右上葉に発生したもの），縦隔腫瘍，縦隔炎，胸部大動脈瘤，血栓性静脈炎，ベーチェット病などが挙げられる。最も頻度の高い右肺癌では，右傍気管支リンパ節や前縦隔リンパ節への転移で生じ，肺癌の約15％に認められる。本症候群では，脳静脈圧上昇により抗利尿ホルモン（バソプレシン）の分泌が促進され，水分，Naの排泄障害がみられ，脳脊髄循環にも悪影響を与える。

・また、外傷性というのもあるようで↓（私、今まで知りませんでした）

外傷性上大静脈症候群 traumatic superior vena cava syndrome

機械に挟まれたり重いものの下敷きになったりして胸部を強く圧迫され，上大静脈の閉塞や狭窄により上半身の静脈圧の上昇を生じ，そのために頭部，顔面，上肢，頸部および上半身のうっ血を来す症候群。眼球結膜，眼瞼結膜，顔面の溢血点が特徴的である。胸部圧迫が短時間であれば予後は良いが，長時間に及ぶと心停止を発症し重篤となる

・そして、初診時上大静脈症候群を接触性皮膚炎を疑ったという報告↓

接触皮膚炎を疑った上大静脈症候群の1例

田蒔舞子、他。

日臨皮会誌：36（３）、383-387、2019

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jocd/36/3/36_383/_article/-char/ja

【抄録】

68歳，女性．初診約1ヶ月前から両眼瞼の腫脹を認め，顔面の発赤腫脹も生じ始めたため，当科へ紹介受診した．顔面は全体に腫脹しびまん性の紅斑を呈し，両手には鱗屑を付着する紅斑を認めた．草むしりなどの雑用という職歴から接触皮膚炎を疑い，ステロイド外用剤と抗ヒスタミン薬を処方した．1週間後の再診時，顔面の腫脹は著明に増悪し，両側頚静脈が怒張していた．上大静脈症候群を疑って，造影CTを施行したところ，縦隔に5cm大の腫瘤を認め，腫瘤は上大静脈に浸潤し，上大静脈内腔は高度に狭窄していた．また多発肺転移を疑う結節が散見された．縦隔腫瘍に伴う上大静脈症候群と診断した．直ちに放射線治療を行い，顔面の腫脹は改善した．解剖学的に生検が困難だったためカルボプラチンとパクリタキセルの化学療法を行い，腫瘍縮小後，縦隔腫瘍切除術を施行した．組織検査より乳癌の縦隔転移と診断した．その後，縦隔で再発し，初診から7ヶ月後に永眠した．顔面の腫脹に頚部，上肢などの表在静脈の怒張を伴った場合は，上大静脈症候群を考え，確定診断のために造影CTを行う必要がある．上大静脈症候群の原因が縦隔腫瘍の場合，オンコロジック・エマージェンシーとして急死の可能性もあり，放射線治療を始めとした早急な対応が必要である．上大静脈症候群は，皮膚科を受診する可能性も稀ながらあり，念頭になければほとんど診断は不可能であるため，皮膚科領域でも忘れてはならない病態であると考え報告する．

本文より、皮膚科が当初上大静脈症候群をどのような疾患と診断していたか↓

調べ得た限りでは本邦皮膚科からの上大静脈症候群の報告例は自験例を含め41例と決して多くない．このうち初診から明らかに上大静脈症候群疑われたのは 8 例のみで，多くは皮膚筋炎，血管性浮腫，アレルギー反応，薬疹などと診断されていた。

そして↓ということです

顔面，頚部，上肢の持続性の腫脹，紅斑をみた場合，本症を念頭におき，頚静脈や前胸部の表在静脈の怒張を確認することは本症の診断に至る上で重要

・私も瞼や顔が腫れぼったいと訴えられたら頸静脈や前胸部を見るようにしましょう。

以下日記

・本日2/6（土）は、６時２０分起床。朝食後８時過ぎから１０時半くらいまでアスベストについてお勉強。その後庭の草抜きして昼食。その後ちょっとたまっていたしんぶん赤旗日曜版を読んでおりましたが、やっぱりいろいろ面白い。私が好きなのは色んな人のインタビューやエッセイ。その中でいろいろ参考になる名言がでております。柳田邦男氏の「いのちに2.5人称の視点」、千住博氏（松本幸四郎さんからの孫引きですが）「好きだから悩む。目標もできるんだね。」、ブレイディみかこ氏の「エンパシーとは、自分と違う立場の人や、まったく賛成できない人のことでも、どんな心情なのか、想像してみること」。ホンマ、自分はエンパシーたりんわ。

・夕方配偶者と倉敷市にある香洛園に焼き肉食べに行きました。久々に（かな）カルビ食べて旨かった。しかし、夜中に腹具合がわるくなるかも。で、お風呂に入りたいのですが、お腹がいっぱいで動けないので、このブログ書いています。もうちょっとお腹がおさまるまで、「アカニチ」（赤旗日曜版）読みます。

 

手術と金属アレルギー/口からやってもうた

・昔『パッチ・アダムス』という映画観ていて「あらゆる教科書を調べたが、診断できなかった」というような台詞（うろ覚え）がでてきて、「そんなんあたりまえじゃん」と突っ込んだことがあります。教科書に載っていることはほんの一部、二つの疾患が合併していたりすると病態がかわり治療の内容がかわったりしますよね。実臨床では、教科書通りいかないのか゛よくある話です。

・で、私、頸にチタンを入れておりますが、時々思うのは金属アレルギーがある人が手術する場合大丈夫かな？ということ。かなり以前人工関節で金属アレルギーという論文をご紹介したことがあると思います。（記憶が定かでは無いですが）今回、心臓の手術で↓のようなレポートがありました。実臨床では、いろいろ苦労するのよね。

全身型金属アレルギー患者に対する心臓外科手術の1例

永冨 脩二、他。

日本心臓血管外科学会雑誌 49巻（2020）6号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjcvs/49/6/49_349/_article/-char/ja

【抄録】

 

心臓血管外科手術において体内への人工物留置は頻繁に行われる．人工物には金属成分を含有するものが多く，金属アレルギー患者に対する使用は注意を要する．症例は58歳男性でニッケル，クロム等複数の金属アレルギーを有していた．この患者に僧帽弁置換術と冠動脈バイパス術を予定し，術前に皮膚科と連携し人工物の含有金属の確認と使用予定機材を用いたパッチテストを行い綿密な治療計画を練ることで周術期に問題なく経過することができた1例を経験した．金属アレルギー患者に対しては術前にアレルゲンの同定，また使用可能なデバイスの選択が重要である．

・本文中にありますが、待機手術ならまだよいですが、緊急手術の時は困りますね。これは現在の医学の限界ですよね。

以下日記

・本日2/5（金）は、6時半起床。朝勉して水島へ。仕事ではなくて自分の健康診断のため。以前は肺機能検査、腹部エコーもありましたが保険者がかわって一般的な検査（採血、採尿、便、胸写、心電図）に加わっているのは胃カメラのみ。で、本日の最大のイベント胃カメラを飲んだわけですが、思いっきり失敗しました。本来鼻からいれてもらえばよいものを、問診された看護師さんに「前回口からしていますけど、口からでイイですか？」と訊かれて、ぼーとしていたのかつい「ハイ」といってしまいました。そこは鼻からだろーと一人ツッコミ。「男に二言は無い」ので苦しいのに口から胃カメラいれてもらって、鼻水と涙と唾液をしっかり流しました。患者の立場に立つとはまさにこのこと。（ではない）まあ、失禁はせずに無事終わり何と10時頃には健診全て終了。それから玉島へ戻って18時前までずっと仕事でした。（17時になったらサッサと帰ろうと思っていたのに）

・帰宅して入浴、夕食。チャンポン鍋。2月は祝杯月間ということにして本日もアルコール摂取。ベルギービール1本飲んだら、ヘロヘロ。しかしめげずに響を次に飲みながらこのブログを書いております。21時になったらGoToBedです。

 

遊走する肺炎COPとCOVID-19/歓びはわかちあいたいもの

・今の時代胸部ＣＴですりガラス様の陰影をみたらCOVID-19を考えないといけないのですが、似たような陰影は別の疾患でも起こります。↓にようなレポートがありました。

Wandering Pneumonia Mimicked by COVID-19

Yuki Yoshida, et al.

Internal  Medicine 60: 493-494, 2021

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/60/3/60_6476-20/_article/-char/ja

↑のレポートの最後の言葉↓

Physicians should be aware of the typical radiologicalpatterns of COVID-19 pneumonia and its mimicking disorders

以下日記

・昨日2/3（水）は、6時起床。朝勉して出勤。午前外来、午後回診。で、15時からカンファレンスですが入院患者さんの対応で30分遅れ参加。その後夜間診療。その後事務作業。帰宅は20時過ぎでした。17時過ぎに娘からうれしい知らせがLINEできてはやくカミさんに知らせたくてウズウズしていましたが、なんせ期限が決まっている書類とかいろいろ処理すべきことがあり遅くなりました。で、帰宅しカミさんに報告。共に喜んで、私は一人ベルギービールで祝杯をあげました。「歓びはわかちあいたい」ということを実感しました。何が良かったかは、秘密。（大学に行っている娘の論文が先生の褒められたというのがその歓びのもとの一部）

・本日2/4（木）は6時起床。すこし朝勉して水島へ。午前中産業医学科外来。昼食に久々に古狸庵といううどんやへ。そこのオバチャンから「先生、すこしやせられた？」と。まあ、最高体重の時よりはやせました。以前は、かけうどんの小とザルもしくはぶっかけの小の2種類を頼んでいたのですが、最近食べきる自信が無く、今日はかけうどん（普通の大きさ）をたのみましたが、こりゃー以前と同様カケの小とザルもしくはぶっかけ小いけるなと思いました。次行くときはそうしよう。

・午後は手話通訳者さんの頸肩腕障害の2次健診して、玉島へ。回診、事務作業。帰宅は19時過ぎ。お風呂入って夕食。明日は自分の健康診断なので、21時以降飲み食いできません。まあ、私はアルコール飲まない日は夕食後は飲み食いすることはないので別に苦痛でも何でも無いのですが、明日の朝、コーヒー飲めないのがつらわね。

・標題の後半部分に関連して、歓びを分かちあう人がいるのは幸せ。私は職業性疾患・過労死に30年くらい細々と取り組んでいますが、病院でそれにとりくむチームができておりません。以前院長時代に過労死の裁判で意見書を書いておりましたが、弁護士さんから勝訴というＦＡＸがとどきました。で、「やったー」とつい叫んでしまったのですが、周りには一緒に取り組んだ人は誰もいなくて、職員さん達はキョトンとしていました。病院で歓びを分かち合う人がいなかったのです。現在私の勤める組織で職業性疾患にとりくむ仲間の医師、後継者、チームがいないので私が仕事を辞めたら、今の患者さん達、また、将来の患者さんになるべき被災労働者の方々はどうなるのかと心配・悲しくなるのですが、これもうけいれざるをえない運命でしょうか．．．