FYI: 胸腔穿刺に係る死亡事例の分析/世界の片隅でウドーーーンッと叫ぶ
・以前も書いたかも知れませんが、大事なことなので繰り返し。日常診療でよく行われている胸腔穿刺でいろいろ事故が起こっています。その分析↓
医療事故の再発防止に向けた提言より
第12号 胸腔穿刺に係る死亡事例の分析
平井 豊博
日本内科学会雑誌/110 巻 (2021) 8 号
・私は、幸い大きな事故を起こしたことはありませんが、穿刺したのに胸水が抜けなかった経験があります。なので、手技を施行する前には、「水が抜けないこともありえます」とお断りしてからやるようにしていました。最近は、侵襲的な手技はまずしなくなりましたが．．．
・上記のなかに書かれているのは、私にとっては当たり前のことに思えるのですが、それができてないということなのですね。それが、できないのは、設備や備品、人員の問題、また、緊急性もあるので、一概に非難はできません。
・↑で引用されているBTS（現在活動を休止している防弾少年団ではない）のガイドライン↓（FREEです）
BTS guidelines
Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010
以下日記
・本日8/11（木）は、幸いなことにお休みでした。朝からずっと講義や発表の準備をしておりました。まずは、レビー小体型認知症。あらためて、きちんと勉強するとへーっということもいろいろあって楽しいものです。その後12時半くらいまで、学位審査の準備。疲れたので、昼食に外に出ようと思いました。丸亀製麺にいくぞとこころの中でおもって、椅子から立ち上がってのびをしながら大声で思わず「ハンバーグっ！」ではなく、「うどーーーーんっ」と叫んでしまいました。近くに人がいたらビックリしているでしょうね。で、着替えて丸亀製麺へ。13時頃だったので結構混んでいました。釜揚げうどんとかしわ天、レンコン天たのんで530円。釜揚げは大を食べたいところでしたが、並に自制しました。そのご天満屋ハピータウンによって帰宅。（何も買い物せず）また、勉強ですが、途中眠くなって1時間弱ねました。で、18時30分くらいまで勉強。それからネコたちに餌をやった帰り、畑仕事をしていた親戚の方にとれたてのキュウリ、オクラ、モロヘイアをもらいました。（田舎やなー）そして入浴、夕食。その後明日COPDの講義するのでその準備。はやく終わると思っていましたが、もう23時がちかくなってきました。これから歯磨きして寝ます。
EWSって何だ？/生まれて初めて蛸をゆでる
・気胸の治療の1つにEWＳというものがあります。正確に言えば、気管支充填術であり、それに使用する材料（充填剤）のうちの1つがEWSです↓
・気胸の治療については、いままでは患者さんに以下の様に説明してきました。
①安静
②注射器で胸腔内にもれた空気を吸う
③胸腔ドレナージ
④胸腔鏡
⑤手術
＊③と④の間に胸膜癒着術が入るかも知れませんが、それが失敗すると次の胸腔鏡がやりづらくなるので、わたしは余りやりません。（以前はよくやっていましたが）で、手術の前のどこかに気管支充填術がはいってくると思うのですが、どこに位置づけるかは、患者さんの状態と医療機関でできる、もしくは紹介が比較的可能な施設が近隣にある場合といった様々な条件で、かわると思います。
・で、前置きがながくなりましたが、EWSがどのようなもの解説してくれている論文2つ↓
EWS（Endobronchial Watanabe Spigot）の適応と実際
木田博隆
気管支学．2021;43:662-666
気管支充填術 一 EWS を用 い た 気管支充填術 を中心 に一
渡 辺 洋一、他。
気管支学．2013；35：552−555
・ちなみに、うちではできません。
あっという間に以下日記
・本日8/10（水）は、5時8分起床。自己免疫疾患の朝勉して、出勤。いつものようにまず病棟よって、午前外来。午後回診とカンファレンス。夜間診療。入院患者さんの病状説明、事務作業。帰宅は,19時26分でした。ネコたちに餌をやりに行って入浴。その後COPDの勉強。そして、蛸をあらって茹でました。
・私の勤めている病院のパートの先生のお一人に釣り好きな人がおられます。先週蛸をいただきました。数年前もいただいて、茹でて食べたらメッチャおいしかった。で、今回、先週いただいておりました。今日、その蛸をしっかり洗って、茹でていただきました。美味。日本酒（白龍）と一緒にいただきました。明日の朝も食べるでしょう。それにしても、ほとんど料理をしない私が、蛸をしっかり水洗いし、その後塩をかけてあらって、2分茹でて15分放置して、いただきました。まずまずの出来映え。一緒にお酒をいただき、現在かなりの酩酊状態。なので、サッサと寝ます。と言ってももう23時がちかい。明日1日は学位審査および勉強会の準備です。（病院から呼び出されなければ）
・最後に一句：「この味がいいね」と妻が言ったから八月十日はゆでだこ記念日
ダメージジーンズの犠牲者/苦しくもあり,楽しくもあり、でも苦しい
・熱心な読者なら覚えておいででしょうが、以前fashon victimsという言葉をご紹介しました。直訳したらファッションの犠牲者ですが、ウィズダム英和辞典の訳は「（くだけて）（似合わなくても）流行を追う人」、リーダーズ英和辞典も似たような訳で「似合わないのに流行ものを身につけている者、ファッションの犠牲者［被害者］とあります。しかし、以前とりあげたように、アパレル業界で働く労働者（とくに、発展途上国）が衣服製造の過程で健康を害するという意味です。
・ネットを見ると簡単にできるダメージジーンズの作り方なんていうサイトがいっぱい出てきますが、有名ジーンズの企業は、サンドブラストをつかってダメージジーンズを作っていたのです。（過去形でかいていますが、ひょっとしたら今でもそうしているかも）その、サンドブラストの粉塵のため塵肺を起こして若くして亡くなる労働者が多発しました。（これも過去形でかいていますが、今も発症している？）で、私はそのような知識は知っていましたが、ほとんどその現場の写真を見たことがありませんでした。今回、Mother Jonesという「雑誌」のサイトでその作業現場の写真をみつけたのでシェア↓
Fashion Victims
You might think sandblasted jeans are trendy. Too bad they’re also making workers sick.
・この問題をあつかった医学論文はいくつかありますが、代表的なもの（と、私が勝手に考えている）のが↓
Silicosis in Turkish denim sandblasters
Metin Akgun, Arzu Mirici, Elif Yilmazel Ucar, Mecit Kantarci, Omer Araz, Metin Gorguner
Occupational Medicine, Volume 56, Issue 8, December 2006, Pages 554–558, https://doi.org/10.1093/occmed/kql094
【Abstract】
•Background Sandblasting of jeans in small Turkish workshops has recently been recognized as a cause of silicosis.
•Case series Between August 2004 and March 2006, we admitted 16 young men with a history of working in small workplaces producing sandblasted jeans. Of these, 14 presented with respiratory symptoms and the remaining two through awareness of their work colleagues. In the first two cases, open-lung biopsy was required to confirm the diagnosis of silicosis. Later cases were diagnosed through a combination of their work history and the clinical and radiological findings. The mean age at presentation was 23 years with mean duration of employment as a sandblaster being 3 years. The first two cases died and the remainder, except two, are still receiving treatment.
•Conclusion The production of sandblasted jeans in small uncontrolled workplaces may entail significant exposure to silica and the development of rapidly fatal silicosis. Urgent action is required to prevent further cases and mortality.
以下日記
・本日8/9（火）は5時50分起床。朝勉（『総合内科マニュアル第二版』を読む）して、出勤。午前外来でしたが、早く追われました。昼食とって病棟回診して、15時11分帰宅です。（火曜日の午後は働く契約はしておりません）あとは、ひたすら学位審査の準備。やってもやってもおいつきません。なかなか苦しいのですが、あらたな学びもあります。本日最初にかいたお話も今回の準備のための勉強、調べ物で得たものです。苦しいけど、楽しいですね。しかし、仕事もしながらなので、やはり苦しい。学生のみの「身分」なら、どんだけ楽か。しかし、それならあまり身をいれないかも。私は、なんせケツに火がつかないと何事もできないタイプなので。
・今日はかなりおそくなりましたので、これから寝ます。
マイ手帳大賞：共有することは人生を豊かにする/最期の微笑み
・私たちの夫婦の友人から半ば詐欺的に演劇鑑賞会に入らされてのですが、毎回演劇を楽しんでいます。昔は、仕事以外に予定を組むのを極力避けていたのですが、昔ほど働かなくなったので、演劇を観る「余裕」はできてきたようです。7/23に俳優座劇場プロデュースの『罠』という演劇を観ました。ミステリーなわけですが、最初の方で、犯人は多分こいつだなと思ったのが当たりです。しかし、謎解きだけが演劇の楽しみではないわけで、結構楽しめました。で、その時の運営サークルニュースNO.1に↓の様な文章がありました。（演出家の松本祐子さんの言葉と思われます）
鑑賞会と共に
人と一緒に誰かの物語を観て、他者のことを考えたり、共有したり、そんなことがないとつまらない。「大変な時でも、少し贅沢すれば素敵な時間が過ごせるよ！人に優しくなれたり日常を楽しめたりすることは大事だよ」と言って、誘ってもらえると嬉しいです。
共有することは、人生を豊かにする大切なことです。コロナ禍でも鑑賞会は例会を開いてくれて、商業演劇関係者に驚かれました。
鑑賞会を支え返すために、何ができるか考えてていきたい。
・確かに、何かを他の人と共有することは、人生を豊かにしてくれますね。「何か」とは、時間であったり、空間であったり、仕事であったり、趣味であったり、感情であったり、食事であったり・・・こういう観点で過去を振り返ってみるのもよいかも。
以下日記
・本日8/8（月）は、5時半起床。朝勉して朝食後ゴミ出し。今日は何故かゴミ袋3つ。一輪車に乗せてゴミステーションまでもっていきましたが、すでにそれだけで汗だく。シャガー浴びました。午前中はZOOMで因果推論の勉強会。午後から出勤しました。病院についてすぐPHSがなりました。外来で診ていたターミナルステージの患者さん（既に自分の状態を認識し、覚悟されていた人）が入院して、今呼吸状態が悪いと。病棟へ行くと非侵襲的陽圧換気をされていました。しんどそうに息をされていましたが、私が声を掛けるとこちらを向いて微笑まれました。その時、ああ、この患者さんは私を信頼してくれていたんだと感じました。その後症状緩和のため指示を出していたところ、突然呼吸停止となりお亡くなりになりました。お一人暮らしでしたが、お友達や同僚の人が集まってきてくれて、この人は孤独ではなかったんだ、だから最後の最後まで家にいれたのかなと思いました。
・その後、他の患者さんの回診をして、夜間診療、その後また病棟いって帰宅は20時半。ネコたちに餌やりに行ってお風呂入って、夕食。今日は飲むつもりありませんでしたが、ビールを1本飲んで、このブログを書いています。これから、一瞬学位審査の準備をして寝たいと思います。
知識は重くなる、感性は知識で変わる/草刈り後は勉強
・特に高橋書店とCOIがあるわけではありませんが、そこの手帳は愛用しています。また、何年かに1回は「名言・格言 日めくりカレンダー（手帳大賞作品集）」というものを買ってトイレに置いています↓
・この中で、おお、すごいと思うのと、ちょっとチガウナーと思うものがあります。ここでいう「チガウナー」というのは、それは間違っているとか、反対意見というわけではありません。自分の経験とか感性とはあわないというかんじです。で、8/3の言葉は「知識は、持っていても重くないならたくさん持ちなさい」というもの。その背景説明に「小学3年生の頃、不登校、引きこもりになった私に、父はたくさんの本を買ってきて、この言葉を掛けてくれました。結局、その後6年以上も家にこもってしまいましたが、私が今、社会人として働くことができているのは、父のおかげだと思っています。」ここに書かれていることには、まったく反対ではなく、素晴らしいことだと思います。しかし、この言葉を読んで、自分は「ちがうなー」という感じを持ちます。
・社会問題を学べば学ぶほど、その問題の大きさに打ちひしがれ、自分にはなにもできないと思うことがたびたびあります。今の日本人なら、ウクライナのおかれている状況でしょうか。私は、パレスチナの人々がおかれている状況に憂鬱になります。それ以外のもUNHCRやユニセフ、WTO、国境なき医師団とうのレターを読むと憂鬱になります。知れば知るほど気持ちは重くなる、知らなかったらお気楽に過ごせるのに。
・「ひとつぶの涙」という歌があります。最初、この歌を聴いたとき、そんなことがあるのかなと思ったのですが、今はとても共感します。
・少しでも、自分ができることをする、一隅を照らす、そういう生き方を試みるしかないのでしょう。
以下日記。
・本日8/7（日）は、5時30分起床。7時から8時地域の草刈り（主にお盆に備えてお墓周り、お墓へ行く道）でした。私は、「役員」なので、飲料を買いに行って参加者に配っておりました。1時間なので早く終わりシャワーを浴びて、あとは11時頃まで"Causal Inference: What If"を読んでおりました。早めの昼食後ちょっと勉強して、お昼寝。あとは19時半くらいまで、学位審査の準備。そして、夕食、アルコール摂取。その後もちょっとお勉強して、このブログを書いております。そろそろ寝にいきます。明日は、午前中は"What If"の勉強会。午後から出勤し、回診、夜間診療です。
日本医療福祉政策学会 2022 年度研究例会（第 6 回）に参加、貧困を考えた
・本日8/6（土）は、１０時半から１６時まで↓に参加しておりました。
日本医療福祉政策学会 2022 年度研究例会（第 6 回）
・最初の↓の講演はとても興味深く（講師の人柄も素晴らしい）、講演終了後初っぱなに質問してしまいました。
野村記念奨励賞受賞記念講演
「生活保護利用者の頻回受診に関連する要因：個人と医療機関の特徴」
講師：西岡大輔氏（大阪医科薬科大学医学研究支援センター医療統計室）
・もとの論文と和訳が読めますので↓へどうぞ。
・午後からは、貧困に関する講演とシンポジウム。また、あらためて貧困について勉強しないといけないと思いました。
・今回、おもったのは、こういう講演やシンポジウム聴くと自分ができなかった色んな思いを言語化してくれているということで、そういうことでも意味あるなと思いました。
・また、今回面白かったのkey wordは「貧困観の貧困」ということと、最初の講演の頻回受診の話で、医療機関が「居場所」になっている（これがよいことなのか、悪いことかは置いておいて）ということでした。
以下その他の日記
・本日8/6（土）は６時半過ぎ起床。ベッドの上でゴソゴソして７時過ぎに離床。朝食後１０時までは、学位審査の準備。その後↑に参加して、そのあと１７時半まで学位審査準備。それから２時間弱、休み、休みしながら家の周辺の草刈り、それからネコたちに餌やりにいって、入浴。現在一服しながらこのブログを書いております。これから夕食。同時にベルギービールをいただきます。そして２２時には寝たいと思っています。何故なら明日は朝の７時から地域の草刈りだから。私は役員なので６時４５分にはいかないといけません。
日本紅斑熱/モニタリング、観てしもうた
・日本紅斑熱とは、『医学書院医学大辞典第２版』によると↓
日本紅斑熱
Japanese spotted fever
1984年に馬原文彦によって最初の臨床例が報告され，病原リケッチアはRickettsia japonica（リケッチア・ジャポニカ）と命名された。高熱，発疹，刺し口を三徴候とする疾患で，野外での作業時に感染する例が多い。媒介動物としてはマダニが最も有力である。西日本を中心に太平洋沿いの温暖な地域に発生する例が多い。1週間の潜伏期間の後，発熱（弛張熱），発疹，頭痛，倦怠感，悪寒を伴い発症する。ダニによる刺し口を大半の例に認める。R. japonicaを抗原として，間接免疫ペルオキシダーゼ法（IP法）や免疫蛍光法（IF法）を用いて，特異的抗体価の上昇を証明する。ワイル-フェリックス反応ではプロテウスOX2に凝集反応を示す。テトラサイクリン系抗菌薬が有効で，ニューキノロン系薬の併用も効果を示す
・厚生労働省のwebsite↓
日本紅斑熱について
・で、NEJMにそのレポートがありました↓
Japanese Spotted Fever
Kosuke Ishizuka, Makoto Sugaya
N Engl J Med 2022; 387:451 August 4, 2022
・発疹の中で虫に刺されたような痕をみつけるのが診断の要点でしょうか。（当然、野山に行ったという問診が大切）
あっという間に以下日記
・昨日8/3（水）は、５時５０分起床。朝勉（重複癌＝多重癌）して出勤。病棟よって午前外来、午後回診とカンファレンス、ショートの夜間診療、その後事務作業。帰宅は１９時５２分。ネコたちに餌やりに行って、入浴、夕食。学位審査の準備するも２２時頃眠たくなって、早めに就寝。
・本日8/4（木）は、５時５７分起床。朝勉せず朝食摂って燃えるゴミ出して水島へ。午前中産業医学科外来。久々に長くかかって１３時３０分終了。玉島へもどるとき８番ラーメンでトムヤンクンラーメンの昼食。その後玉島でひたすら回診と事務作業。帰宅は２０時１分。ネコたちに餌やりに言って入浴、夕食。そのときたまたまやっていたTVのモニがリングをつい最後まで観てしまいました。（廃墟をリフォームするというような設定で色んな芸能人二人組に広い部屋にはいってもらい、そこにリアルな恐竜があらわれて、どれくらい絶叫するかみるもの）そして、ああ、勉強せずにＴＶ観てしまったと反省しながらこのブログを書いております。これから、ちょっとだけ勉強して、早めに寝ます。
君はどれだけバイアスを知っているか？/人に歴史あり、その行動に根拠あり
・若かりし頃、臨床のデータをつかって何か研究というか、論文にまとめてみないなと夢見たことがあります。しかし、その時の私、2つのことで「挫折」（という程のことでもないですが）しました。1つは、実臨床のデータって欠損値が多いこと。もう一つはバイアスについて。あのサケットが35（だったと思う）もバイアスがあると何かで書いていたのをみて、そんなにあるバイアスを理解し、上手いこと処理して論文を書くのは絶対ムリだと思ったのでした。そのうえ、誰だったか忘れましたが、35じゃなくてもっとあるといっていた人もいて、萎えました。それが、私のバイアスの思い出。いまでも、バイアスには思い入れがあります。（←なんじゃ、そりゃー）
・その後ロスマンが、大きく3つにバイアスをまとめていると言うことをしって、ホッとしたものです。しかし、やっぱり色んなバイアスの言葉が論文のとびかっており、なかなか理解するのが大変。実際、どれくらいバイアスがあるのでしょう。最近大学院生さん（まだ、わたしもですが）に教えてもらったバイアスのWebsiteがあります↓。
catalogue of bias.
この中に載っているバイアスは（わたしの数え間違えがなければ）62コ↓。皆さん、どれだけ知っていました？
Admission rate bias
All’ well literature bias
Allocation bias
Apprehension bias
Ascertainment bias
Attrition bias
Availability bias
Bisases of rhetoric
Centripetal bias
Chronological bias
Collider bias
Compliance bias
Confirmation bias
Confounding
Confounding by indication
Data-dredging bias
Detection bias
Diagnostic access bias
Diagnostic suspicion bias
Differential Reference bias
Hawthorne effect
Hot stuff bias
Hypothetical bias
Immortal time bias
Incorporation bias
Industry Sponsorship bias
Information bias
Informed presence bias
Insensitive measure bias
Lack of blinding
Language bias
Lead time bias
Mimicry bias
Misclassification bias
Non-contemporaneous control bias
Non-response bias
Novelty via
Observer bias
One-sided reference bias
Outcome reporting bias
Partial reference bias
Perception bias
Performance bias
Popularity bias
Positive results bias
Prevalence-incidence (Neyman) bias
Previous opinion bias
Publication bias
Recall bias
Referral filter bias
Reporting biases
Selection bias
Spectrum bias
Spin bias
Starting time bias
Substitution game bias
Unacceptability bias
Unacceptable disease bias
Unmasking (detection signal) bias
Verification bias
Volunteer bias
Wrong sample
・上記サイトには、それぞれの解説が書かれていますので（と、言っても私が全て読んだわけではありません）、興味ある方はご覧ください。（英語だけど）以下日記
・突然ですが、だいたいの私の日課をお知らせします。
朝は、だいたい6時起床。早いときは5時半ですが、めったにそれはありません。で、30分弱勉強してから朝食。病院へは8時前につきます。で、まず外来の診察室へ行って、電子カルテで入院患者さんの状態をチェックするのと院内メールをチェックし、処理できることはその時やります。それから階段を使って４階まで上がって8時半まで回診。そして朝礼出て、9時から外来です。大体終わるのは13時過ぎですが、遅いときは14時過ぎます。午後は回診と色々会議や講義。帰宅は夜間診療がないときは19時前です。で、帰ってまずネコたちに餌をやってお風呂入って夕食。それからちょっとお勉強。早いときは22時ベッドへ。遅いときでも大体は23時に寝にいきます。
・本日8/2（火）は、6時前に言ったん目が覚めましたあ、二度寝して6時半起床。朝勉せずに出勤です。病棟で重症の患者さんみて、朝礼に出ているときにPHSがなって患者さんの急変。朝礼抜けて対応。外来にもちょっと食い込みました。朝一で診ていた患者ですが、急に心拍が落ちて呼吸停止となられました。DNARであったので、お看取り。外来して、ご家族が来られたらお話しして、外来して、お見送りして、外来というような感じでした。
・午後はささっと回診をして、15時13分帰宅。（火曜日の午後は本来仕事の契約をしれおりません）15時半から18時半くらいまで学位審査の準備。その後配偶者と市の広報誌と医療生協の新聞配り。そして入浴、夕食。録画の「ヒューマングルメンタリー おもうまい店」を観ておりましたが、沖縄のおそば/うどん屋さんがでていました。次から次と椀子蕎麦の様に天ぷらが出てくるのですが、そのバックグランドが、戦災孤児の話で、考えさせられました。実は、戦災孤児はどう生きてきたのかというのに興味（と、いう言い方は失礼か）があって、その本も買っているのですが、まだ読んでおりません。学位審査が終わったら読みはじめましょう。・・・で、このブログを書いております。これからちょっと勉強して22時過ぎには寝たいと思っております。
アライグマ徴候またはパンダの眼/結構きつい
・目の周りの皮下出血をraccoon eyesとかraccoon signとか言います。↓のようなレポートがありました。
Raccoon Eye Sign in Amyloid Light-chain Amyloidosis
Shinichi Mizuno
Intern Med 61: 2393, 2022
・『ステッドマン医学大辞典改定第６版』にはraccoon eyes：ラクーン眼（両側の眼窩部皮下出血。頭蓋底骨折あるいは神経芽腫を疑う所見）、raccoon sign：アライグマ徴候（頭蓋底部または鼻骨の骨折後の眼窩周囲の斑状出血）とあります。『医学書院医学大辞典第２版』では↓
ブラックアイ
black eye
[同義語]眼瞼皮下出血，眼鏡様血腫 独Brillenhämatom，めがね血腫 raccoon eye，パンダの眼 panda eye
前頭蓋窩骨折や眼窩内出血や上顎骨骨折に伴って，両側の眼瞼や結膜に認められる斑状出血（写真）。骨折部の出血が軟部組織に浸潤して眼瞼部が暗赤色になる状態。前頭蓋底骨折では髄液鼻漏，視神経障害，嗅覚消失などを合併することがある。
というような説明があります。しかし、アミロイドーシスの言葉は出てきません。記憶しておくべきでしょうね。（と、書きながら、多分以前も同じテーマでブログを書いたような記憶がうっすら）
以下日記
・本日8/1（月）は、５時３５分起床。９時までは朝食、萌えるゴミ出しを挟んで、学位審査の準備。その後午前中はZOOMで因果推論（"Causal inference: What If")の勉強会。午後から出勤して回診、夜間診療. その後書類作成して２０時に帰宅。ネコたちに餌やって夕食、ちょっと事務作業して入浴して、このブログを書いております。これから１つだけスライド作って早いうちに寝ます。
・今日は、一度に３人の新入院うけもって、ちょっとしんどかったです。それに、最近外来で４人の終末期の患者さんの診療もしており、精神的にもきつい。おまけにコロナの患者さんのメッチャ増えてるし。なかなかしんどいぞ。もう、飲まずにはおれません・・・と、言ってノンアルを飲んでおります。
