新臨床医学に環境・労働の観点を：SSブログ

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2017年11月｜ 2017年12月｜2018年01月ブログトップ
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ソル・メドロールと乳アレルギー/今年1年観た映画

・私、気管支喘息の患者をたくさん見る関係で、ソル・メドロールの点滴静注を指示することがよくあります。ソル・メドロールの４０ｍｇのみ乳糖水和物が入っているのですね。同じソル・メドロールでもそれ以外の容量には入っていない。そんな違いがあるなんて、ジェンジェン知りませんでした。ホンマに、びっくりピョンです。添付文書↓

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2456400D1067_2_11/

・そもそも何でこういう話題を取り上げたかと言うと日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業の第51回事業報告書に、乳アレルギーのことが載っていたからです↓

http://www.med-safe.jp/pdf/report_51.pdf

３５ページ以降の「食物アレルギーが影響する薬剤の投与に関連した事例」をご覧ください。（これからインフルエンザがはやる時期、リレンザやイナビルご注意くださいね）

以下日記

・例によってブログをアップしなかった昨日の振り返りから。

・12/30(土)はお休み。7時半起床でした。勉強の合間に掃除、そのうち掃除の合間に勉強。。お昼ご飯は、伊勢うどん（冷蔵庫一掃セールのため）で、おいしくいただきました。

夕方資源ごみを市役所に出しに行きました。そのあと帰宅して３匹の猫とちょっとだけ交流。その後1時間弱洗い物。腰がいたくなりました。で、入浴。その後はアルコール飲んでお笑い関係の録画観て、22時過ぎに寝たような気がします。

・本日12/31(日)6時半過ぎ起床。7時前に起きだして、朝勉、朝食。その後はずっと勉強と掃除の繰り返し。配偶者もやっと今日本気をだしてくれたので、またまた資源ごみが出てまいりました。なので夕方また市役所にだしてきて、その帰りちょっとだけ頼まれた買い物。そして、現在三女の帰りをアルコール飲まずに待っています。（車に迎えにいかないといけないので）また、歩いて数分のところに住んでいる義父に私の打った（実は、ほとんど先生）蕎麦を届けに行かないといけません。なので、アルコールがまだ飲めません。この、待ち時間を利用して、どんな映画をみたか振り返ってみます。

1/3　『この世界の片隅に』　於イオン岡山

4/18『Ghost in the shell』　於岡山メルパ

4/23『グレート・ウォール』　於エーガル８シネマ

5/2『ボヤージュ・オブ・タイム』於シネマクレール

5/4『美女と野獣』於イオン岡山

5/7『ラ・ラ・ランド』於イオン岡山

5/19　『メッセージ』於MOVIX倉敷

6/4『ガーディアン・オブ・ギャラクシー　リミックス』　於エーガル８シネマ

10/4『ハイジ』於シネマクレール

10/5『エイリアン：コヴェナント』於MOVIX倉敷

12/3『ブレードランナー　２０４９』於MOVIX倉敷

12/26『スター・ウォーズ　最後のジェダイ』於イオン岡山

　　　『否定と肯定』於　シネマクレール

上は、映画館で観たものです。その他、ON DEMANDのVIDEO（と言うのか？）で、観たのがいくつかありますが、略。

大体月1本くらい映画見ている勘定になりますが、来年は、もうちょっと多く観たいですね。

・上の記事書いてちょっと時間が経過して、三女を駅に迎えに行って夕食。当然飲んでおリます。追っかけ再生の「笑ってはいけない」をみておりました。これから、少し早いけど私の打ったそばを茹でてたべます。

・皆様、今年はいろいろお世話になりました。来年もよろしくお願いいたしマッスル（と、力こぶをみせる。「カッチカッチやでー」。チガウカーッ）

2017-12-31 21:08 nice!(0) コメント(0)

肝肺症候群/早い、あまりにも早い

・過去何回か肝肺症候群、扁平呼吸についてこのブログでかいたことがありますが、簡潔にまとまった症例報告がありましたのでご紹介します↓

呼吸不全を来たし，肝肺症候群と診断した1例

日本内科学会雑誌 105 巻 7 号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/105/7/105_1282/_pdf/-char/ja

【要旨】　82歳，男性．I型呼吸不全を認め，当科入院となった．肝硬変，肝細胞癌の既往があることから，慢性肝疾患に伴う肺内シャントの存在を疑った．肺血流シンチグラフィー，100％酸素吸入法によるシャント率測定，コントラスト心エコーにより肺内シャントの存在が証明された．呼吸不全の原因を肝肺症候群と診断し，在宅酸素療法を導入した．慢性肝疾患患者における呼吸不全の原因として，肝肺症候群を念頭に置く必要がある

・肝肺症候群についての簡単な説明↓

https://www.msdmanuals.com/ja-jp/%E3%83%97%E3%83%AD%E3%83%95%E3%82%A7%E3%83%83%E3%82%B7%E3%83%A7%E3%83%8A%E3%83%AB/05-%E8%82%BA%E7%96%BE%E6%82%A3/%E8%82%BA%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%9C%A7%E7%97%87/%E8%82%9D%E8%82%BA%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4

・この疾患の診断については、上記サマリーの最後「慢性肝疾患患者における呼吸不全の原因として，肝肺症候群を念頭に置く必要がある」ということでしょう。

以下日記

・昨日12/28(木)は午前玉島で外来。午後水島へ行って、振動障害の末梢機能検査。その後直帰し、一服後焼肉食べに行きました。

・本日12/29(金)はなぜか目が5時20分頃覚めて起床。ちょっと朝勉して、朝風呂はいって出勤しました。午前中外来でしたが、そんなに忙しくなかったです。13時ころだったでしょうか外来終了。契約上は、私の仕事はそれで終わりですが、午後も16時半前まで病院にいて胸部レントゲンのダブルチェックや診断書作成等しておりました。病院を出たのち、出していたクリーニングをうけとったり、コーナンでかいものしたりして17時15分帰宅。ちょっと玄関の片づけをして、お風呂入って夕食。久々に好きだった「さんまのからくりテレビ」でやっていたご長寿早押しクイズをみて笑っておりました。既に休みなので、当然アルコール摂取。最初ステラアルトワのんで、その後余市、CHIVAS REGAL 12を飲んでおります。結構酔っぱらって、「ええ時間や、もう寝よか」と時計を見たらなんとまだ19時半。ビックリ仰天ニュースでした。で、ちょっと調べものして、このブログを書いております。これを書き終えたらベッドにはいってaudibleで落語を聞きながら眠りにつきたいと思います。

・明日は一応お休み。できれば早起きして、朝勉してから、家の掃除をしたいと思っております。

2017-12-29 21:31 nice!(0) コメント(0)

こんなACP活動/患者さんからお大事にといわれ、配偶者は隠れキリシタンだった

・まず標題のACPについては、↓の説明をご覧ください

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000173561.pdf

・さて、私が勤める病院の経営母体は医療生活協同組合ですが、その組合員さんの活動の一つにAdvance Care Planing: ACPをとりいれてもらえないかと思っているですが、まだそうはなっていないような感じです。（組織部という組合員さんの活動とかかわる職員組織と私が現在ほとんど接触がないので、こういう表現になってしまいます）それは、さておき、地域では↓のような取り組みもあるのねという記事です。

地域の中で開催するアドバンス・ケア・プランニング研修会の意義

日本プライマリ・ケア連合学会誌 2017, vol. 40, no. 3, p. 164-166

https://www.jstage.jst.go.jp/article/generalist/40/3/40_164/_pdf/-char/ja

【要旨】私たちは地域住民への「リビング・ウィル」啓発活動を通じ，人が自分らしく最期まで生きることを支えるためには，医療者の「アドバンス・ケア・プランニング」に対する共通した認識と実践能力が必要であると実感した．そこで独自のプログラムとテキストを作成し，地域の医療者を対象とした研修会を 2 回開催した．この研修会は地域包括ケアシステムの構築に深く寄与すると考え，今後も継続していく予定である．

・最初に医療生協の活動と書きましたが、それを広げていろんな組織で学習し、普及してもらいたいなと思うものです。（←非常に第三者的な表現ですが、ひょっとしたら来年はこいう取り組みにかかわるようになるかも）

以下日記

・朝、起きて椅子に座っていてちょっと体を動かしたら、激烈な痛みが腰に走ってしばらく動けなくなりました。もともと腰痛もちなのですが、久々の激痛でした。それから結構な痛みが持続。出勤はできましたが、かなり痛くて仕事ができそうでなかったので外来で座薬をもらって使用。少し楽になって外来を貫徹しました。立ったり座ったりがなかなかきつくて患者さんに立って挨拶するところ、座って挨拶して非常に恐縮でした。看護師さんには、↓のような張り紙を診察室の外に貼ってもらいました。また、看護師さんがノリで、ドアの内側に３枚目の写真のような張り紙をして、ウケをねらっとりました。それにしても、何回患者さんから「お大事に」といわれたことか。

・何とか本日1日の仕事が終わり20時15分頃帰宅。部屋に入った私のところに、配偶者が寄ってきて、「実は私、隠れキリシタンだったんよ」と訳の分からないことをのたまいました。机の上には数日遅れのクリスマスプレゼントがおかれておりました。・・・私はよく、クリスチャンではないので、クリスマス何か関係ないと言っておりました。また、そもそも、クリスマスイブとは、決して恋人と夜過ごす時ではない、「クリボッチ」という言葉なんか、くそくらえという感じでした。なので、我が家ではクリスマスリースやツリーは飾りません。（過去何回かケーキを食べるという位置づけはしておりましたが）こういう私の言動に対して、配偶者が「隠れキリシタン」と称して、クリスマスプレゼントをくれたのでした。何かは秘密。想像を膨らませてください。

・20時15分頃帰宅し、お風呂入って、夕食。録画の「月曜から夜ふかし」をみて、笑っておりました。そして腰痛に対して「ハぺパッチ」というものを貼り付けてみました。果たして、明日朝には治っているでしょうか？

2017-12-27 22:46 nice!(0) コメント(0)

メディカルホーム/スター・ウォーズとデナイアル鑑賞

・私の熱心な読者ならすでに12月21日に私の書いた「私の外来の流儀/サービス業の担当者を憂う」http://newoem.blog.so-net.ne.jp/2017-12-21-1という記事の中を見て、そこで引用している『医師のためのベストアドバイス BEST ADVICE カナダ家庭医協会訳：日本ＨＰＨネットワーク健康の社会的決定要因』file:///C:/Users/michibata/Downloads/111b44c95f42e0e7cae4d6ef2c11995e-1.pdf

というパンフレットを読まれたであろう。その中に「メディカルホーム』という言葉が出てきていたとおもいます。（急に、「です、ます」調）一応注釈が書かれておりましたが、私にはどうも分かりにくい。で、過去の内科学会雑誌をみていたら、その説明がシリーズで出ておりました。そのうちの最初のものが↓

American Academy of Family Physicians（AAFP）　American Academy of Pediatrics（AAP）　American College of Physicians（ACP）　American Osteopathic Association（AOA）　患者中心のメディカルホームの共同原則　2007年3月

https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/104/1/104_141/_pdf/-char/ja

・はっきり言って、私はこれを読んでも、概念がよく分かりません。なんか、文章の最後の方で「支払い」の話ばかり出ているような印象があります。・・・本日は、本当にご紹介のみ。もうちょっと勉強して、また、ご紹介いたします。

以下日記

・本日12/26(火)は、大学院の講義はお休み。しかしそのようなことは配偶者に告げず、いつものように大学へいく顔をしてというか、今日寝過ごした（←授業無いのに、何故寝過ごす？）ので、慌てて家を出ました。８時１５分頃岡山駅について、イオン岡山へ行ってパン屋さんで朝食。その後９時前から念願の「スター・ウォーズ」を見ました。ウーン、こんなもんかなぁ。私の好きな「snow walker」がでてきたけど、何か戦闘場面がいまいち。光線剣の「たて」も、もうちょっとねという感じでした。以前のスター・ウォーズはダースベイダーの存在感が圧倒的だった気がします。「ローグワン」の最後にでてきたダースベイダーしびれました。

・映画の後は大学へ行って自習。私も翻訳にごくわずか加わった日本語版の『社会疫学』を読んでおりました。夕方にシネマクールへ行って『否定と肯定』（原題はDENIAL）を見ました↓

http://hitei-koutei.com/

ホロコーストはなかったと主張するイギリスの「歴史学者」がアメリカのホロコーストについて研究している研究者を訴えて、歴史上の事実が裁判で争われるという映画。なかなか面白かったです。そのパンフレットも買って読んだのですが、憲法学者の木村草太、映画評論家の北川れい子のコメントも興味深いものがありました。木村草太さんの最初の「あ、これ知っている」という言葉、私も同じ感想。まさに、私は、ポスト・トゥルースの時代に生きているんだなとあらためて実感しました。（医学界にも「７３１」はなかったという言説が飛び交っておりますから）原作も読んでみたい気がしておりますが、ちょっと時間と根性がないので、仕事辞めたら読みましょう。（きっと、忘れているな）

・帰宅は２１時ころ。風呂入って、白菜鍋。今日はアルコール飲むつもりなかったけど、配偶者が、何故かJIM BEAM買ってきてハイボールをつくって、飲んでみる？と私を誘惑したので、誘惑に負けて一口・・・私は、余市のハイボールを飲みながら、このブログをかいております。

・もうちょっとしたら、歯磨きして寝ます。明日は、１週間で一番しんどい水曜日。大きなことが、起こりませんように、インシャラーメンダブツ。

2017-12-26 23:14 nice!(0) コメント(0)

発作後眼周囲紫斑/うまく年越し蕎麦が「うてて」、桃色吐息を歌う、そして、ちあきなおみが気になる

・失神、意識消失発作の鑑別診断は、なかなか難しいのですが、目の周りに紫斑があったら、てんかん発作の可能性が高くなるようです。↓のようなレポートがありました。

Postictal Periorbital Petechial Rash

Intern Med 56: 2963, 2017

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/56/21/56_8894-17/_pdf/-char/ja

・似てようなレポート↓（こっちの方がわかりやすい）

Postictal Periorbital Petechiae

2017 Oct 5

https://www.cambridge.org/core/journals/canadian-journal-of-neurological-sciences/article/postictal-periorbital-petechiae/683F0F5AB25F3FB67FE13D2822132796

・目の周りだけでなく、顔、頸、胸部に紫斑が同じ病態で現れるそうで↓

Thoracocervicofacial purpura and hypoxemia after generalized tonic-clonic seizure

Journal of Japan Epilepsy Society Vol.3 No.1 (2010) pp.19-23

https://www.jstage.jst.go.jp/article/eands/3/1/3_1_19/_pdf/-char/ja

【Abstract】We report a case of a 41-year-old man who showed thoracocervicofacial purpura after generalized tonic-clonic convulsion. The patient also had hypoxemia with chest CT findings of non-homogeneous high density in the posterior areas in both lungs, without signs of infection or heart failure. The purpura suggested that strong valsalva maneuver during airway closure and the resultant increase in systemic arterial and pulmonary vascular pressure may have led to pulmonary congestion.

・何はともあれ、目の周りに紫斑があった場合、何か「きばる」ようなことがなかったか患者さんやご家族に訊いてみないといけませんね。

以下日記

・本日12/24(日)は7時25分起床。午前中は朝勉と掃除。午後は13時から今年最後のそば打ちクラブ。本日は、粉に水を入れ過ぎたみたいで、伸ばしている途中に破れてしまい、コネ直し。先生がこねなおして、伸ばしまでやってくれてて、私は切るだけでした。切るのはうまくできて、先生に褒めていただきました。これで、おいしい年越しそばが完成。

・15時から地域の避難訓練があったので、そばクラブは早引きして、訓練へ。なんと市長がきて挨拶されておりました。その後市の参事の防災に関する講義。結構ためになって面白かったです。そして17時から地域の定例会。報告・協議は３０分くらいで、忘年会。30分くらいお弁当をいただいて、あとはカラオケ。流れで仕方なく、私も一曲。「桃色吐息」をモゲモゲで歌いました。カラオケで歌ったのは、多分10年ぶりくらいではないでしょうか？少なくとも院長やめてからカラオケ行ったことないので5年は歌っていないでしょう。私、音痴で歌うのは嫌いですが、上手な人の歌聴くのは好きです。若かりし頃は、同僚が歌う欧陽菲菲の「love is over」や相川七瀬の「バイバイ」聴くのが好きだったです。ちなみに、地域の大先輩がちあきなおみの「喝采」をうたったあとで、この歌詞に出てくるのは、私の住む浅口市の鴨方駅（「位待合室」）や町屋（「つたがからまる白い壁」）だと解説された。そもそも、彼女の恋人が鴨方町に住んでいて、急逝したからだと。作詞家と作曲家が鴨方町まできて曲を作ったんだと。・・・あとで、インターネットで調べたら、作詞家は鴨方町は知らなかったが、作った詩が実際の状況と酷似していたみたいとかいております。（ただしwikipediaでは「要出典」となっております）ただ、彼氏が鴨方町にすんでいたのは、大先輩の言ったことと一致しておりました。さて、どちらが真実なのか？・・・ちょっと気になるので、文献を調べてみます。

喝采↓

https://www.uta-net.com/movie/1310/

・さて、これからもう寝ます。明日は早く起きられたら、朝そばを食べて大学へ行ってまいります。

2017-12-24 21:33 nice!(0) コメント(0)

コーラで胃石を溶かす/入力の日

・わたし、たまーにコーラはのみます。また、たまーに「コークハイ」を作って飲みます。（今の若者、コークハイってわかりますかね？）でも、思いっきり砂糖おおいですから、皆様お気を付けください。その、コーラですが、トイレ掃除につかったりさび落としにつかったりするというのはご存知。↓を見てくださいね。

https://vipper-trendy.net/coke-cleanup

・さて、以前このブログでかいたような書かなかったような、胃石をコーラで溶かす治療法があります。まず、胃石とは↓（『医学書院医学大辞典第２版』より）

胃石　gastrolith　gastric calculus　[同義語]ベゾアール bezoar

経口的に摂取した食物や毛髪が胃液や粘液の作用によって固形化したもの。食物では植物胃石となり，毛髪では毛髪胃石となる。毛髪胃石は毛髪を噛んだり，飲みこんだりする癖のある女性に多い。植物胃石は植物繊維によって形成されるが，わが国では柿に含まれるタンニン酸の一種が不溶性となって形成される柿胃石がこの約70～75％を占める。症状は無症状から不定愁訴，腹痛まであるが，診断は，X線検査で存在する陰影欠損が移動性であるのを確認すること，または内視鏡で直接確認することによる。治療は内視鏡で破砕して摘出するか，外科的手術により摘出する。

上に「柿胃石」という言葉がでていますが、その説明が↓

柿胃石　diospyrobezoa persimmon ball

植物胃石の一種で，食物の柿が胃内で塊状，結石状になったもの。2～3gの小さいものから500gに達するものまである。日本では植物胃石の約70～75％を占める。柿に含まれるタンニン酸の一種が不溶性となり形成される。低酸・無酸症例に多くみられる。

・前置きが長くなりましたが、上記柿胃石をコカ・コーラ・ゼロで治療したというレポートが↓

Obstructive Bezoars of the Small Bowel Treated with Coca-Cola Zero through a Long Intestinal Tube and Endoscopic Manipulation

Intern Med 56: 3019-3022, 2017

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/56/22/56_8922-17/_pdf/-char/ja

【Abstract】　An 82-year-old Japanese man visited our hospital with abdominal fullness accompanied by lower abdominal pain. He presented with small bowel obstruction due to multiple diospyrobezoars. The bezoars were successfully removed without any surgical intervention by the administration of Coca-Cola Zero through a long intestinal tube and subsequent endoscopic manipulation. Such a combination may be the treatment of choice for small bowel obstruction due to bezoars.

・私、干し柿が大好きなのですが、石には気を付けないとね。干し柿食べながらコーラのむと予防になるかな←←←糖分摂り過ぎっ！！！　　　凡例：←はツッコミ

以下日記

・昨晩は、某病院の中でウ〇コがとってもしたくなったのに、職員用トイレがいっぱいで、外の庭のトイレに行ったら中国式のトイレで全然しきりがないようなもので、トイレにいけず困ってしまった夢をみました。幸いおねしょならぬ、寝ウ〇コはしてなくてホッとしましたが．．．7時に目は覚めましたが、ＦＤＳのため20分くらい布団の中でiPhoneをいじっていました。そして、エイヤッと起きて、朝食。そして水島の病院へいって16時過ぎまで、データの入力作業をしておりました。お昼は、病院近くの古狸庵という饂飩屋さん。そこのおばちゃんが、小声で釜揚げあがりますと言ってくれたので、釜揚げうどん注文。結構量があったし、とってもあったまりました。（データ入力していたがめっちゃ寒かった）

・帰宅は17時ころ。お茶飲んで、一服。これからお風呂に入ります。アルコールを飲もうか否か、現在迷っているところ。

・明日は、午前中は勉強と掃除、午後は久々のそば打ちクラブ。それを早引きして地域の防災訓練に出て、それから地域の忘年会の予定です。

＊FDSとは、布団から出られない症候群のことです。

2017-12-23 18:35 nice!(0) コメント(12)

私の外来の流儀/サービス業の担当者を憂う

・昨日のブログで予告しましたように、研修医への外来の仕方の講義のレジュメをアップしておきます。これは、私の経験からまとめたものですが、まったくの我流ではなく、いろんな本や講演を参考にしております。以前も講義のレジュメをアップしましたが、それをより充実させています。加えた点は「０」を加えて、私がどういう視点ではなしているかということ。あと、カナダの家庭医協会のパンフレットの話をとりいれたこと。外来では対患者と1対１かもしれないが、その背後には家族、利害関係者がいることをわすれないこと、といったことでしょうか。まあ、ちらりとご覧ください↓

外来の診療で大切なこと、コツ、私がやっていること　ver1.1

０．講義の視点

・患者さんの満足、安心・安全、権利・尊厳の尊重

・スタッフとの協業

・自分の身を守る

＊この講義でかけているところ：SDH（社会的決定要因）

へのとりくみ

１．心得

・患者さんは、要望と不安をもってくる

　　要望がはっきりしないこともある・・・診療の中で明確にする

　　「主訴」と真の受診動機は異なることがある

　　→最後に二つの門をあける：注文と質問・・・ドアノブ・コメントを避ける

・誠実に・・・この対応は果たして誠実か？と自問する

・患者さんの受診目的と医師の診療の目的が食い違うことがある

　　目標の明確化・共有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・情報格差があるのが当たり前だが．．．

　　but本やWebsiteでよく調べられている人もいる

　　中には、医師をテストしている人もいる

・録音されているつもりではなす

・患者さんのバックには家族・stakeholderがいることを認識しておく

　　患者さんと医師だけで決めてしまってよいのか？ex.　ＡＣＰ

・こちらは、そういうつもりはなくても、「お医者様」：話ずらい・訊きづらい

ユーモアを持って。バリアーをできるだけ低くする。

２．診療の最初　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・立って挨拶、視線をあわせる　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・笑顔・・・口角をあげる練習、鏡を見る

・ピー子に挨拶しない。ピー子とばかり話さない

・最初、話を途中で遮らない

３．診断

・患者さんの訴えは、その通り書く・・・患者さんの「健康問題物語」（患者側の解釈モデル）を知る

・よく3C（common, critical, curable）といわれるが．．．

　私は、CCOもしくはＣＣＥとしてほしい　O: occupational E: Environmental

最近の流れではEがよいかも。SDH: Social Determinants of Healthが重視されてきている。

・最初にcriticalな疾患を考え、除外しておくと後の診療が楽

・鑑別診断は、必ず挙げる。その癖をつける。絶対決め打ちしない。それがたとえ風邪だとしても。

・よく使われるのがVINDICATE!!!P

V：Vascular：血管系、I：Infection：感染症、N：Neoplasm：新生物（良性、悪性）、

D：Degeneration：変性疾患、I：Intoxication：薬物・毒物中毒、C：Congenital：先天性、

A：Autoimmune：自己免疫／膠原病、T：Trauma：外傷、E：Endocrine／Metabolic：内分泌代謝系、I：Iatrogenic：医原性、I：Inheritance：遺伝性、I：Idiopathic：特発性（原因不明）、P：Psychogenic：精神・心因性

・わたしは、MEDIC TO VAN, 最近では　V DOT CINEMA SPとしています。

　VIDICATEでは、Occupational, Environmentalがない

・・・職歴をしっかり書いてほしい。その場合『のど自慢的職業表現』はＮＧ。

　SはSystemicで、全身性疾患の部分症ではないかと考える

・鑑別診断のみでなく合併症も考える。

・見通しや今後起こることを患者さんに伝えておく。（特にどれくらいで症状が改善するか）薬の副作用も。あらかじめ言っておくのと言わないのは雲泥の差。

４．検査

・定期検査はあらかじめ「次、採血しましょうね」とお知らせしておく

・検査の費用も説明できればベター

・検査するとき、その検査結果で自分の行動が変わるかどうか考える

・データは必ず確認する。データがでるのが後日の場合、メモや電カルの活用

・必要なデータは、自分から聞きに行く

・検体の間違い、人間違い、記載間違い等あることに気を付ける

・慢性疾患は、あらかじめ計画を立てておく。全身管理を心掛ける。

５．その他

・必要な能力：コミュニケーション　アサーション　その他ノンテクニカルスキル

・自分一人で外来をしているわけではない。看護師、事務、検査、放射線、リハ等スタッフに感謝。and　自分一人で抱え込まない。重要なことは一人で決めない。一度で決めない。

・古いPから新しいP：PaternalismからPartnership

　　　cf.　最近libertarian paternalism　という言葉もあるが

・身（メンタルも）を守ることも大事（ごく一部だが、ひどい人もいる）

・ＳＤＨに目をむける

【参考文献】

・『研修医になったら必ず読んでください。〜診療の基本と必須手技、臨床的思考法からプレゼン術まで』 2014/2/25

岸本暢将 (著), 岡田正人 (著), 徳田安春 (著)

・『白衣のポケットの中―医師のプロフェッショナリズムを考える 2009/4/1

宮崎　仁 (著), 尾藤　誠司 (著), 大生　定義 (著)』

・患者は何でも知っている (EBMライブラリー) – 2004/7/23

J.A.ミュア・グレイ (著), 斉尾武郎 (翻訳), 丁元鎮栗原千絵子平田智子

・『新・医者にかかる１０箇条　あなたが“いのちの主人公・からだの責任者”』

ささえあい医療人権センター　ＣＯＭＬ

・ＡＣＰについて

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000173561.pdf

・『医師のためのベストアドバイス BEST ADVICE カナダ家庭医協会

訳：日本ＨＰＨネットワーク健康の社会的決定要因』

file:///C:/Users/michibata/Downloads/111b44c95f42e0e7cae4d6ef2c11995e-1.pdf

・CanMEDS 2015　hysician Competency　Framework

file:///C:/Users/michibata/Downloads/canmeds-full-framework-e,0.pdf

以下日記

・昨日19時半より当直でした。幸いなことに0時前に寝てからは起こされることはなく今朝の7時起床でした。シャワー浴びて、朝食摂って、事務的な作業を済ませて、午前外来でした。13時ころには終了し、嘱託契約のとおり午後からフリー（なかなか、契約通り午後からフリーになっておりませんが）。昼食を「はなまる」で摂りました。その後トヨタで車の点検。今回バッテリーの寿命みたいで交換に3万円弱かかって、痛い出費。しかし、今回はトヨタの販売店の私の担当者？が変わっていたのですが、全然商売けなし。来年車を新しく買おうとおもっているのですが、そんな話を聞き出そうともせず、最初に「ようこそ点検にいらっしゃいました」というような感じで、あとは放置。まあ、おかげで読書ができましたが。自分が元管理職だったので、どうしてもビジネスという観点でもものを見る癖がついているのですが、もうちょっと顧客とお話をしてそのニーズをつかむ努力をしたらどうでしょうね。客の立場からすると、とやかく言われなくてよいのですが、ちょっと心配してあげます。（定期点検の契約を結ぶということは、その販売店に顧客を「縛り付ける」ということで、点検時の小さな利益をあげることより、次も同じお店で車を買ってもらうということが、最大の目的だとおもうのですが。かなり使い込んだ車の持ち主には、次の車の提案をすべきだと思うんですがね。）

・点検後かえり同じ町内の天〇屋○○へ。お歳暮の購入です。実は、このお店何年か前に最低の接遇と言うか対応をされたことがあるのですが、物忘れが激しい私はその頃のことは忘れて、近くに比較的大きな店がないので、時々今でも利用しております。（もし同じような店があったら利用していないでしょうね）今日もちょっと今一かなという対応。全然具体的ではないですが、簡単に言えばレジに人がいなくて待たされたということです。何人かの従業員さんが、私を視認しているはずなのに。（実は先日も同じお店にお歳暮買いに行って、もひとつという感じを持っておりましたが）私、マネージャー経験者ですから、ちょっと見る目が厳しいのですかね。・・・こういうことを書くと医療の現場の接遇なんてなってないじゃないかと言われそうです。確かに、自分の病院でも、もうちょっとしっかりしないといけないと思うこともございます。でもね、利益を追求する企業は、もうちょっとしっかりした方が良いのではないかと思ってしまうのです。

・医療関係でいえば、製薬メーカーのＭＲさんも、しかり。こんな態度ややり方で大丈夫かと思うような人がいます、と言うかおおいです。（あくまで個人の感想です）。私が、製薬メーカーの管理職なら、頭にくるようなことがみられるのですが。ex.　担当者が変わったとき、全然医者の情報が引き継がれていない）

・帰宅は17時前で、それから年末年始にそなえて部屋の片づけ。その後お風呂入って夕食。で、まずレフ・ブロンドのんで、その後ウイスキーの知多、その後CHIVAS REGAL 12を飲みながら、このブログをかいております。なので、文章がぐでんぐでんかもしれません。そろそろ寝るとします。明日は休みですが、自分の研究のため水島へ行ってデータ入力を行う予定です。

2017-12-22 22:23 nice!(0) コメント(0)

歯科技工士のじん肺（特にインジウム）/また２年委員

・以前このブログで、歯科技工士、歯科医のじん肺について書いたと思います。その時に引用した文献だったかどうか記憶が不確かですが、例えば↓のような報告があります。

歯科技工士における塵肺症の 1 例

日呼吸会誌 40（7），2002

http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/nopass_pdf/040070579j.pdf

【要旨】症例は 33 歳男性．21 歳より 12 年間，歯科技工士として歯科医院に勤務していた．1996 年頃より咳，痰を多く認め，次第に増強するため，1999 年 10 月 10 日，国立善通寺病院内科を受診，数日間鎮咳剤の投与を受け，仕事は継続して行っていた．しかし，症状の改善が認められないため，2000年5月8日同院を再受診となった．胸部X線，CT上両側肺尖部に大陰影を認め，確定診断のため2000年7月18日，左胸腔鏡下肺生検を施行し，病理学的に塵肺症と診断した．肺生検にて確定診断された歯科技工士における塵肺症の報告例は本邦においては極めて少なく，多少の文献的考察を加えて報告する．

じん肺症と診断した歯科医の 1 例
日呼吸会誌 42（6），2004

http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/nopass_pdf/042060528j.pdf

【要旨】症例は 74 歳男性．23 歳から現在まで歯科医師として働いており以前は歯科技工も行っていた．1997 年より労作呼吸困難が出現し次第に増強するため 2003 年 1 月当科に入院となった．胸部 X 線写真では両肺に網状影，浸潤影，胸膜癒着・肥厚があり 1 年 5 カ月前と比べて陰影の増強を認めた．胸部 CT では気管支に沿った不整形陰影，小葉中心性粒状影，小葉間隔壁の肥厚を認め，気管支肺胞洗浄液では総細胞数の増加と CD 4CD 8 比の上昇を伴うリンパ球増多を示した．経気管支肺生検では細気管支周囲に肺胞構造を巻き込む線維化を認め，偏光性を有する物質が散在性に沈着していた．また電子顕微鏡を用いた元素分析ではシリカ（Si）とアルミニウム（Al）のスペクトラムを示す小粒子を細気管支周囲に多数認めた．以上よりじん肺症と診断し技工作業を含む歯科診療が発症要因と考えた．

で、最近の文献で、インジウムが関係したじん肺の報告がありました。（インジウム肺はそれなりに有名ですが、歯科技工士では初めての報告みたいです）

Dental Technicians' Pneumoconiosis

Intern Med 56: 3323-3326, 2017

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/56/24/56_8860-17/_pdf/-char/ja

【抄録】A 40-year-old female dental technician visited our hospital for the investigation of a chest X-ray abnormality. Chest computed tomography demonstrated centrilobular nodules and lung volume reduction, and her serum KL-6 level was elevated. A histological analysis of the specimens obtained on a surgical lung biopsy showed peribronchiolar fibrosis with pigmented macrophages and cholesterol clefts. An energy-dispersive X-ray analysis showed that these lung tissues contained some metals, including indium. The serum indium level was also elevated. We diagnosed this patient with pneumoconiosis caused by exposure to sandblasting certain dental metals. This is the first reported case of pneumoconiosis in a dental technician associated with exposure to indium.

・何十年も前から歯科技工士のじん肺の報告はあるのですが、作業環境は改善されていないようですね。全然知らないけど、歯科技工士の教育に労働安全衛生はあるのでしょうか？

以下日記

・本日12/21（木）は6時前起床。ちょっとだけ朝勉して水島へ。午前中産業医学科外来。お一人水島コンビナートで仕事をしている企業様からお一人、「長時間労働への医師による面接指導」で来られました。幸いこの方は、「まだ、大丈夫」そうでしたので、鬱病の話、しんどくなったらＳＯＳを誰にでも良いから発することというお話をしました。こんな面接指導より、長時間労働しないように規制をしてもらいたいものです。

・午後からは、倉敷市公害健康被害認定審査会。これは任期が2年で、今回から新しい委員。簡単な任命式があり↓のようなものを倉敷市長様から頂戴いたしました。（直接手渡してくださったのは倉敷市長では無く何チャラ参与さん・・・見るからに中央官庁から出向しているキャリア組・・・からですが）

・これから2年、公害被害の方々のために職務を全うしないと。しかし、さすがに2005年から委員なので10年以上は長い。そろそろ交代していただかないと．．．（でも、後任を自分で探さないといけないみたい）

・会議が終わってダッシュで玉島へ。研修医へ外来診療について講義。前回行ったものをちょっとバージョンアップ。明日、体力・気力があればその内容はアップしようと思います。

・そして、19時半から当直です。今のところおちついておりこのブログを書いております。しかし、前回も最初はそうでしたが、夜中に何回もおこされてヘロヘロになりました。今日は、大丈夫でありますように、インシャラーメンダブツ。

2017-12-21 21:33 nice!(0) コメント(0)

SSP:　悪性胸膜中皮腫細胞診断の手引き第1.0版2017年11月/二転三転腸ねん転

・12月1日に肺癌学会のWebsiteに公開されておりました。この『手引き』の「はじめに」と「おわりに」にごく簡潔に社会的な意義がかかれており、「良きかな」と思いました。（←えらそーに。）

＊凡例：←はツッコミ。

「悪性胸膜中皮腫細胞診断の手引き第1.0版2017年11月」

https://www.haigan.gr.jp/uploads/photos/1539.pdf

・まとめで「今後15年から20年に亘ってアスベスト曝露に関連した中皮腫症例が急増する。原因不明の体腔液貯留の細胞診断を行う場合には，常に中皮腫を念頭におく必要がある。」と書かれています。私が医者になったころは、中皮腫は超まれな疾患だったのですが、今後は、それなりに遭遇する疾患となってくるでしょう。

・文書の中で、「Papanicolaou 染色，Giemsa 染色，PAS 染色など通常の染色を行った体腔液細胞標本で中皮腫の診断を行うことは勧められない。」と書かれていましたが、そう書かれているということは、そういう事例があったということでしょうね。ビックリ。

以下日記

・昨日は体調悪くて1日家に引きこもってましたが、今朝はほぼ回復で、6時半起床。朝勉はできず、朝食摂って燃えないゴミ出して出勤です。

・午前中外来。おひとり大きな病院に紹介しないといけないような患者さんがおられたのですが、紹介先やご本人の受診意志等状況がいろいろ変わって胃が痛くなりました。これを称して、二転三転腸ねん転といったところ、近くにいた看護部長が「くっだらん」といつものように吐き捨てるように言って私をバカにしながらも、結構受けて笑っておりました。

・疲れ切って午前外来終了。ちょっと休憩してカンファレンス。そしてあっという間に夜間外来。患者数30名。私にとってはとても多い数です。1単位で５０名もみるDr.ってどんな人だろうと思います。・・・最近岡山県北部の有名なファミリークリニックのDr.の講義を聞いたのですが、大体外来の診療のペースは私と同じくらいだったので安心したのですが←「質が違うぞ」

・夜間外来後はちょっと遅れて開業医さんとの月1回の勉強会に参加。本日は上大静脈症候群と炎症反応、胆道系酵素がほとんど上昇しなかった胆石胆嚢炎の患者さんの報告。勉強になります。

・帰宅は21時45分、お風呂入って夕食、親子どんぶり。そして、このブログ書いております。これから、勉強もせず寝ます。明日は、午前中水島、午後から倉敷市役所で公害健康被害認定審査会。それから玉島にもどって研修医へ外来の仕方の講義。そして恐怖の当直です。体がもつかなあ。七転八倒黄金バット、ナンチャッテ。

2017-12-20 23:05 nice!(0) コメント(0)