ワーファリンによる皮膚潰瘍/行列のできる医者になりたい
・私の患者さんで心房細動がある人に何人かワーファリンを投与しています。使い出した頃は脳出血をびびっていましたが、最近はそうおこるものでもないのかと安心しておりました。その他の副作用もちゃんと認識しておかないといけませんが、↓のような副作用の報告がありました。とてもマレだそうですが、知っておくべきでしょう。
ワーファリン皮膚潰瘍に対してヘパリン皮下注導入を行った機械弁置換術後 Ebstein 病の1例
宇野吉雅、他。
日本心臓血管外科学会雑誌49巻4号（2020）
【抄録】症例は57歳，女性．原疾患であるEbstein病に対して12歳時に三尖弁形成術，その後TR, MR再燃に対して32歳時に人工弁置換術（T弁位生体弁，M弁位機械弁）が施行されワーファリン内服管理となっていた．以後40歳ごろより出現していた右下腿皮膚潰瘍が，46歳時に行われたT弁位生体弁硬化に対する人工弁再置換術（機械弁）術後より増悪，難治性となり，これまでに3回植皮手術を受けている．原因については，種々の内科的検査を重ねたが確定に至らず，また植皮手術に際し周術期の抗凝固療法をワーファリンよりヘパリン静注に移行すると皮膚潰瘍所見の改善傾向が認められることより，最終的にはワーファリンの副作用によるものと考えられた．そこでワーファリン回避を目的に，今回4度目の植皮手術後よりヘパリンの皮下注を導入し抗凝固療法を継続した．容量および凝固能の指標としては，1回10,000単位を12時間おきに使用する形で適宜APTTを測定し皮下注後の効果の推移を検討するとともに，併せてD Dimer値により潜在的な血栓弁の評価を行った．退院後も同管理を継続しているが，現時点ではほぼ安定したAPTT測定値が得られ，また心臓エコー検査等において血栓塞栓症を疑わせる所見は認められていない．さらに皮膚潰瘍の再燃なく，植皮創部の状態も良好な経過が得られている．今後も外来における管理継続を予定しているが，長期にわたるヘパリン皮下注による抗凝固療法に関しては症例経験あるいは文献報告がほとんどされていないため，慎重な経過観察が重要と考えている．
・ワーファリンの添付文書は↓
この中の副作用の記載に「皮膚壊死」という項目があります↓
11.1.2 皮膚壊死（頻度不明）
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本剤投与開始による早期にプロテインC活性の急速な低下が原因で、一過性の過凝固状態となることがある。その結果、微小血栓を生じ皮膚壊死に至る可能性がある。投与前にプロテインC活性を確認することが望ましい。
上の記述では早い段階で副作用がでそうですが、最初にご紹介したレポートでは、ワーファリン内服後9年してから皮膚潰瘍が発生しているので、かならずしも早期とは限らないでしょうね。
・それにしても、今までワーファリン投与前にプロテインＣを測っていませんでした。日本全国どれだけのDr.が投与前にプロテインＣを測定しているのか知りたいものです。
以下日記
・本日8/5（水）は6時4分起床。ちょっとだけ朝勉して出勤。病棟よってから午前外来。13時30分くらいまでかかりましたかね。昼食後回診、カンファレンス。夜間診療。本来17時終了ですが、入院患者さんがおられて18時終了。18時半過ぎ帰宅して入浴、夕食。アルコールをいただいております。これから、ちょっとだけ行列の勉強をして、早めに寝ます。
・当然本日のブログの標題の後半は、「行列のできる法律相談所」や有名ラーメン店なんかの人が並ぶ行列ではなく、数学の行列です.私の外来に行列ができれば事務長はウハウハでしょうが、私は結構。慢性疾患の患者さんとゆっくりいろんな話のできるゆとりある外来を行いたいものです。
