骨折といえば脂肪塞栓症候群/イシシ、ノシシではなく、ムシシをよむ
・標題は自分への戒めです。骨折の患者さんを診たら、脂肪塞栓症候群がおこっていないか注意深くみないと行けないと言うことです。脂肪塞栓症候群とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓
脂肪塞栓症候群 fat embolism syndrome；FES
臓器の毛細血管床に塞栓した脂肪滴は局所で血小板や白血球と反応し，血管作動性物質を遊離し血管内皮障害，血管収縮をもたらし種々の症状を呈する。意識障害，呼吸不全，皮膚や眼瞼結膜にみられる点状出血などが代表的な症状であり，このような臨床症状を呈する場合を脂肪塞栓症候群という。全身全ての臓器に脂肪塞栓を生ずるが，臨床上特に重要なのは肺および脳神経症状である。大循環に脂肪滴が移行し脳脂肪塞栓を起こす機序として，微小脂肪が肺毛細血管床を通過するという考えと，肺毛細血管に脂肪塞栓が生じ肺動脈圧が上昇した結果，右室，右房圧が上昇し，約25％にみられる遺残卵円孔を通して右左シャントが起こり，大循環に移行するとも考えられている。診断には鶴田らの診断基準またはガード（Gurd AR）の診断基準が一般的に用いられているが，多発外傷症例では種々の要因により症状，検査所見が修飾されるため，典型例を除き診断が困難であり，診断のための特異的な検査法も乏しい。
・併せて今日の治療指針2020年版の説明↓
臓器の毛細血管床に塞栓した脂肪滴は局所で血小板や白血球と反応し，血管作動性物質を遊離し血管内皮障害，血管収縮をもたらし種々の症状を呈する。意識障害，呼吸不全，皮膚や眼瞼結膜にみられる点状出血などが代表的な症状であり，このような臨床症状を呈する場合を脂肪塞栓症候群という。全身全ての臓器に脂肪塞栓を生ずるが，臨床上特に重要なのは肺および脳神経症状である。大循環に脂肪滴が移行し脳脂肪塞栓を起こす機序として，微小脂肪が肺毛細血管床を通過するという考えと，肺毛細血管に脂肪塞栓が生じ肺動脈圧が上昇した結果，右室，右房圧が上昇し，約25％にみられる遺残卵円孔を通して右左シャントが起こり，大循環に移行するとも考えられている。診断には鶴田らの診断基準またはガード（Gurd AR）の診断基準が一般的に用いられているが，多発外傷症例では種々の要因により症状，検査所見が修飾されるため，典型例を除き診断が困難であり，診断のための特異的な検査法も乏しい。
・併せて今日の治療指針2020年版の説明↓
(A)病態
・脂肪塞栓症候群（FES）は，四肢・骨盤骨折に伴い一定の無症状期間（約6～72時間）をおいて中枢神経症状，呼吸器症状，皮膚症状（3大症状）などを発症する症候群である．
・長管骨骨折の約0.5～2.0％に合併し，発症すると死亡率は5～20％と高率である．近年でも診断が遅れ治療が後手に回ると致死的となる．
・脂肪塞栓症は骨折の約90％に発生しているとの報告もあるが，そのなかで少数の症例がなぜFESに移行するのかは不明である．骨折のみではなく脂肪吸引手術術後発症も報告が散見される．
・病態としては血中脂肪滴が卵円孔などを通じて末梢血管に至り塞栓を起こす説（機械的損傷説）と，脂肪滴が酵素（リパーゼなど）によって加水分解され遊離脂肪酸（FFA）となって血管内皮細胞を傷害，各種炎症性サイトカインが血管透過性を亢進させる説（生化学的損傷説）が有力である．
・脂肪塞栓症候群（FES）は，四肢・骨盤骨折に伴い一定の無症状期間（約6～72時間）をおいて中枢神経症状，呼吸器症状，皮膚症状（3大症状）などを発症する症候群である．
・長管骨骨折の約0.5～2.0％に合併し，発症すると死亡率は5～20％と高率である．近年でも診断が遅れ治療が後手に回ると致死的となる．
・脂肪塞栓症は骨折の約90％に発生しているとの報告もあるが，そのなかで少数の症例がなぜFESに移行するのかは不明である．骨折のみではなく脂肪吸引手術術後発症も報告が散見される．
・病態としては血中脂肪滴が卵円孔などを通じて末梢血管に至り塞栓を起こす説（機械的損傷説）と，脂肪滴が酵素（リパーゼなど）によって加水分解され遊離脂肪酸（FFA）となって血管内皮細胞を傷害，各種炎症性サイトカインが血管透過性を亢進させる説（生化学的損傷説）が有力である．
・↑にありますように、脂肪吸引手術の合併症としてもありえます。
・で、↓のようなレポートがありました
神経学的異常から発見された脂肪塞栓症候群の一例
佐藤満仁、他
蘇生 ３９巻（2020）2号
【抄録】
脂肪塞栓症候群は外傷，骨折後に0.3%-0.9%で起こる重篤な合併症である。症例は22歳男性，交通外傷で右大腿部変形があり救急搬送となった。来院時意識清明でバイタルサインは安定し，画像検査で右大腿骨骨折を認めた。入院2日目に低酸素血症，意識障害，点状出血を認め，脂肪塞栓症候群と判断した。脂肪塞栓症候群では３徴の低酸素血症や意識障害，点状出血を認めるが，３徴全て認めることは少なく診断は困難である。特に高齢者の低酸素血症や意識障害は，誤嚥性肺炎やせん妄等と認識される可能性があるため，骨折や外傷の入院症例では脂肪塞栓症候群の合併を念頭に置いた管理が必要であると考えた。
・↑の本文で、気になったところの抜粋↓
「脂肪塞栓症候群による低酸素血症をマスクするような不要な酸素投与は避けること」・・・機械的に酸素投与が行われている場合があるということでしょうね。また、酸素投与をする場合酸素飽和度が100％近くにするのは病態の変化を見つけるのが遅くなるので目標の酸素飽和度は低めに設定するという呼吸管理の基礎（かな？）に通じるものがありますね。（かな？）
「頭部ＣＴで検出されない場合が多く、頭部MRI撮像が有用であったとされる文献もある」・・・ＣＴだけじゃダメな場合があるのですね。
・それにしても上記のレポートでは、あきらかな症状の出現は入院2日目です。『今日の診断指針 第7版』には、「骨折受傷から12～72時間後の発症(12時間以内や2週間以降の発症もあり)。」とありますので要注意ですね。しかし、2週間以降なんて怪我したこと忘れているやろ。（ということはないか）
以下日記
・本日5/10（月）は、6時起床。朝勉して、朝食摂って、燃えるゴミ出して、庭の草が気になったのでちょっと抜いて、午前中はzoomで因果推論の勉強会です。午後から出勤して、回診、夜間診療。帰宅は19時34分でした。お風呂入って夕食。近所の親戚からいただいた豆で豆ご飯を配偶者が作ってくれましたが、とても甘くておいしい。まるでチクロがはいっているような．．．（我が家では、甘いと「チクロはいっているやろ」というのが、常になっております。現在の日本国民でチクロが分かる人が何人いるやら）その後、ちょっと論文書いて、ちょっと勉強してこのブログを書いております。これから寝ます。昨日ベッドで「蠹師」を読みましたが、今日も読もう。（漫画は読むというのか、見るというのか？現在の日本語はどうなっている？）ちなみに、本日の標題の後半が分かる人はどれだけいるかな？
