ペンキで塗ったように白い白斑症/雨の中外で診察

・ leukoplakia という疾患があります。『医学書院医学大辞典第２版』によると↓

白斑症
ハクハンショウ
[英]leukoplakia
[同義語]白板症，ロイコプラキー，白板（白色）角化症 leukokeratosis

粘膜，移行上皮，皮膚粘膜移行部の白色角化性局面。口腔や口唇に最も多い。狭義には癌前駆症である。広義には，①特発性，②基礎疾患を有する場合（扁平苔癬，円板状エリテマトーデス，梅毒，カンジダ症など），③外傷による刺激（喫煙者角化症，義歯，粘膜胼胝，化学熱傷など），④癌前駆症に区分される。粘膜上皮細胞は大小不同を示し異形性を伴うが，基底膜は保たれている。治療は切除術が基本で，注意深い経過観察が大事である。

・これが口腔内にできたものが↓

口腔白斑症
コウクウハクハンショウ
[英]leukoplakia of oral cavity
[同義語]口腔白板症

口腔内の白斑，白色の病変で擦っても剥がれず，他の確定した疾患に鑑別できないものを指す臨床診断名。白板型，隆起型，びらん型，混在したものなどがあり，潰瘍を伴うこともある。癌化するものがあり（1.4～6.0％との報告），前癌病変と考えられている。病理組織学的には，錯角化，過角化，上皮異形成，棘細胞症などがみられ，上皮内癌の場合もある。治療として外科的切除，レーザー手術，凍結外科などが行われる。

・そのきれいな写真がNEJMのIMAGES IN CLINICAL MADICINEに載っておりました↓

White Plaque on the Tongue

    Deep Chakrabarti, Naseem Akhtar

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2032955

・ペンキで塗ったような「きれいな」白色ですね。

あっという間に以下日記

・本日5/20（木）は６時起床。朝勉して出勤です。病棟よってから外来。お一人COVID19の疑いの患者さんがいて病院の外、患者さんは自家用車の中、私は防護服着て車の外から雨に濡れながら診察です。唾をPCR検査のために出していただいて薬処方して帰っていただきました。それで、数時間で結果が出たら良いのですが、悲しいことに明日にならないと結果は出ません。結果がでるまで患者さんはご自宅にいていただくことになります。（全身状態は良好でした）

・午後からは、回診、通所リハビリの会議、患者さんのご家族と面談、エトセトラ、エトセトラ。で、帰宅は18時前。18時20分から、Webで杏林製薬主催の「呼吸器感染症の最前線～ラスビック点滴静注キット150㎎発売記念講演会～【特別講演】『 呼吸器感染症に対する抗菌薬の適正使用～COVID-19の現状と対策を含めて～ 』【演者】舘田 一博先生」を視聴しました。なかなか良かったのですが、内容が盛りだくさんで時間が限られておりその時はなるほどと思っても、すぐ忘れそうです。配付資料があったらよかったのにと思いました。

・その後お風呂入って夕食。そして、このブログを書いております。これから"Social Epidemiology"をちょっとだけ読んで寝たいとおもいます。

FYMI:めまいの総説/初めての一生のお願い

・J-STAGEみていて↓のような総説をみつけましたので、Log and Share↓

依頼総説

めまい

城倉健

臨床神経学 ６１巻（2021）５号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/clinicalneurol/61/5/61_cn-001570/_article/-char/ja

抄録

 

めまいの病態は，眼球偏倚（および結果として生じる眼振）に反映されることが多い．末梢性めまいである良性発発作性頭位めまい症は，耳石が迷入した半規管刺激による眼球偏倚がそのまま出現する．良性発作性頭位めまい症以外の末梢性めまいでは，一側の半規管障害をすべて総和した眼球偏倚となる．一方，中枢性めまいでは，中枢前庭経路（半規管経路+耳石器経路）が小脳により抑制制御を受けているため，前庭経路の直接障害による眼球偏倚に加え，小脳からの脱抑制による眼球偏倚も出現する．小脳による中枢前庭経路の抑制制御は，めまいの回復に重要な役割を担う前庭代償にも深く関わっている．めまいを治療する際には，こうしためまいの病態を理解し，病態に応じて特異的に介入する必要がある．

・本文の最初に「用語的には，異常な自己運動感覚を伴う場合をvertigo，運動感覚を伴わない場合をdizzinessと呼ぶことになっているが，臨床的に両者を厳密に区別することは困難である．」とあります。私の記憶が間違っているかも知れませんが、昔読んだ文献ではめまいをきちんとvertigoとdizzinessを区別しないと書いていたと思うのですが、ずーーーーっとそんなん難しいやろと思っていましたが、この総説に書いていてくれて、スッキリしました。あと書いてることはよう分からん、もしくは覚えられん、です。

 

あっという間に以下日記

・本日5/19（水）は６時半起床。なかなか早く起きれましぇん。朝勉せず出勤。まず病棟よって、朝礼出て外来。ダッシュで昼食摂って、病棟よって１４時から近隣医療機関の職員さんのコロナワクチン接種。２０人強注射したでしょうか。大体スムーズに行きました。一部上腕を出すのに時間がかかった人がいて、やっぱり素早く接種しやすい服装でちゃんと来て欲しいと思いました。その後カンファレンス、病棟行って夜間診療。その後病棟よって帰宅は２０時前。お風呂入って夕食。本日はビビンバ、例によって食べ過ぎて苦しいです。そして、文献読んでこのブログ書いております。とっても眠いのでこのブログアップしたら寝にいきます。

・ところで、熱心な私の読者ならご存知でしょうが、私、社会医学会という小さな学会↓の監事をしております。

http://jssm.umin.jp/

で、今年の１１月２０，２１日と岡山で開かれます。そのプログラム案の中に「シンポジウム４コロナ禍とその後の保健医療体制」というのがあります。で、その中で地域医療の立場から話のできるシンポジストを選定せよという大会長のご指示がありました。これに関しては、コロナ禍でいかに中小病院が苦しみ、対応したか、また地域の医師会はどうだったか、病院と行政との関係はどうかといったことが話せる私の勤める病院の院長が最適と考えました。で、今日、拝み倒してシンポジウムのパネリストになることを了承していただきました。その時使った言葉が「一生のお願い」。今まで人にものを頼むときこのような言葉を使ったことはありません。（私の記憶する限り←あやしい）まあ、頼む人を変えたら何度でもこの言葉使えるでしょうが、同じ人にはつかえんでしょう。なので、今度院長に頼むときは「後生だから」←チガウカーッ！

 

要支援医師のつぶやき：自信が無いことには自信がある/アルコール断って１週間

・標題の言葉は、先日私が外来で言った言葉です。外来診療していて電子カルテで処方箋をだしたり、検査の指示を出したつもりなのに、実はそれは頭の中だけでこの薬処方しようとか、この検査しようと思っているだけで、電カルに入力していないことがよくあります。もう自分のやることに自信がありません。外来についてくれている看護師さんにいつもあやまっています。で、「もう自分がやることには自信が無いので、フォローよろしくね。しかし、自信がないということだけには自信があります」といったのでした。なかなか、面白い言葉だとおもいます。（ウソ）

・私、パラドキシカルな文章がすきで「クレタ人がクレタ人は嘘つきだと言った」（これは、パラドックスではないという意見もあるでしょうが・・・そもそもパラドックスの定義とはなにかとか、論理学をもちだしてくると難しい議論になるので、省略）。昨日書いたブログでは、「絶対、絶対という言葉はつかわない」というのもそうですね。まあ、そんなものが好きなので、今回メモとしてログしました。

・ところで、看護師さんの業務の一つに診察介助というものがあります。（ここも掘り下げると、また話がながくなるので、少なくともうちの病院の外来はそうです）で、私も歳を取ってきていろいろミスはするし、頻尿だし、腰が痛くて動きが悪いし・・・現在、自分のことを要支援医師といっております。６５歳になったら要介護医師といおと思っております。で、看護師さんの業務の一つに診療する医師の介護をいれてほしいと思うのであります。ホントの話、超高齢社会で、高齢な医者が高齢な、もしくは、若い患者さんを診るようになるわけで、そのような医者をしっかり介護しながら補助することが看護師さんに求められているのではないでしょうか？（まったく冗談で書いているのではなく、ちょっとは本気・・・私の大先輩のDr.が看護師さんの援助を受けながら診療をしているのをみておりますので）

以下日記（まあ、今までかいたことも日記のようなものですが）

・本日5/17（月）は、６時起床。朝勉して午前中ＺＯＯＭで因果推論の勉強会。午後から出勤して、病棟回診、夜間診療でした。回診の途中１５時から２０分くらい当院職員のコロナワクチンの接種をさせてもらいました。これは、筋注の手技に慣れるためやらせていただきました。今度の水曜日に近隣医療機関の職員さんのコロナワクチン接種を行うからです。大体の要領は会得しましたが、やはり問題は接種部位と針を入れる深さですね。エコーしながら接種ができるのが一番安全でよいと思うのですが、そのような時間はないでしょうね。

・２０時帰宅。お風呂入って夕食。で、このブログを書いております。もう、眠いので寝ます。先週月曜日からアルコールは接種じゃなかった摂取していません。（記憶が正しければ）このまま今週の金曜日までいけたら、ご褒美にアルコールを飲もうと思っております。それまで、何kgやせるかな？

FYMI: コロナワクチンによる血小板減少を伴う脳静脈洞血栓症の診断とマネジメント/絶対、絶対という言葉は使わないということは絶対ではなかった

・標題が長くてすみません↓の論文を（不十分ですが）日本語訳した者です。ちなみにFYMIとは私の造語でFor Your and My Informationです。それはさておき、アデノウイルスを利用して作成したコロナワクチン（ヤンセンとアストラゼネカ）の副反応として血栓症が報告されています。それについての短い論文をご紹介いたしますが、その前に脳静脈洞血栓症（いろいろ呼び方があるようですが・・・今後CVSTと略します）について↓（『医学書院医学大辞典第２版』より）

静脈洞血栓症  venous sinus thrombosis
[同義語]硬膜静脈洞血栓症 dural venous sinus thrombosis，脳静脈洞血栓症 cerebral venous sinus thrombosis，血栓性静脈洞炎 thrombosinusitis

静脈洞に血栓が生じ，血液や髄液の循環障害を来したもの。原因は感染性と腫瘍や外傷による圧排，脱水，血液疾患，妊娠，出産，経口避妊薬，種々の酵素欠損などの非感染性が知られている。上矢状静脈洞に好発するが，海綿静脈洞血栓症は副鼻腔炎に，横静脈洞血栓症は中耳炎によることが多い。皮質静脈血栓症の単独発症はきわめて稀。還流障害部位により頭蓋内圧亢進や意識障害，種々の局所症状を呈する。単純CTでは脳表静脈内凝固を示す索状徴候（cord sign），さらに増強CTで空洞デルタ徴候（empty delta sign）が特徴的所見である。血管撮影により確定診断がなされ，静脈洞の閉塞や描出不良を認める。治療は原疾患の治療のほか，脳圧管理，血栓の進展防止，抗痙攣剤投与，抗生剤投与が重要。劇症型の予後は不良だが，急性期を脱しうれば機能予後は比較的良好。⇒上矢状静脈洞血栓症 ⇒ ，海綿静脈洞血栓症 ⇒ ，海綿静脈洞血栓性静脈炎 ⇒

・本日ご紹介の論文が↓

Diagnosis and management of cerebral venous sinus thrombosis with vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia

On Behalf of the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council Leadership
Originally published29 Apr 2021https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.121.035564Stroke. ;0

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STROKEAHA.121.035564

・CVSTは希な疾患であり、私みたことないし、鑑別診断としても思いつきません。上の論文読んでいて特徴的だなと思ったのは、仰向けになるとか力んだりすると頭痛がひどくなるというものですね。（これは頭蓋内圧亢進とが．．．）この疾患に限りませんが、頭痛の患者さん診たときは目の動き、目の充血、頭部の皮膚もみないといけませんね。

cf. 国際頭痛分類 第３版（日本頭痛学会のwebsite）

https://www.jhsnet.net/kokusai_new_2019.html

以下日記

・本日5/16（日）は6時33分起床。まずfacebookとe-mailのチェックをしておりました。おかげで本日の論文に巡り会いました。その後昨日の残りのカレーの朝食。今日1日ずっと家にいて勉強と片付けをしておりました。

・今日は日記というよりエッセイ風に。長い医師生活と院長や医療生協の理事という管理職をしてきて学んだことがありますが、その一つに「言葉遣い」があります。自分に課せたのは、極力（絶対ではなく）「がんばれ」ということと「絶対」という言葉は使わないこと。前者に関しては「がんばってるね」「がんばったね」ということ。また、態度として何かミスをしたひと、問題を起こした人に対しては、その人（人格）を責めるのではなく、その行った行為にたいして注意することです。今日ビジネス英会話をきいていたらちょうどattack the problem not the peresonと言う言葉がいわれていました。（と、思う）で、それに関連して本日読んだのが↓の絵本。

焼けあとのちかい

• 出版社/メーカー: 大月書店
• 発売日: 2019/07/15

・半藤さんは、戦時中政治家や周囲の人間に「絶対に正義が勝つ」「絶対に神風が吹く」「絶対に日本は負けない」ということを言われてそれを信じてきたが、それがどんなにむなしく自分勝手な信念だったか、焼け跡から教わったと書かれています。そして、二度と絶対という言葉は使わないとちかったとのことです。しかし、いまは「戦争だけは絶対にはじめてはいけない」と言いたいと。で、本日の標題の後半です。ちょっとパラドックスとジョークを交えています。「絶対、絶対という言葉は使わない」というのがパラドックスですね。しかし、やはり絶対という言葉を使わなければいけないときがあると言うことです。

・さて、これから寝ます。寝ながら本を読みたいと思います。

・そういえば金曜日にコロナワクチン1回目の接種をして、昨日は腕に痛みを感じていましたが、本日はほとんど意識することがなくなりました。幸い熱も出なかったみたいです。さて、3週間後はどうなることやら。

残念な報告ですが ChAdOx1ワクチンで肺塞栓と血小板減少症/久々に超集中

・ ChAdOx1とは、オクスフォード大学とアストラゼネカ社が共同で開発したワクチンのことです。それによる副反応のレポートがLANCETにありました↓

Pulmonary embolism and thrombocytopenia following ChAdOx1 vaccination

Viktoria Muster, et al.

THE LANCET Vol. 397 Issue 10287, May 15, 2021

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00871-0/fulltext#%20

・結構大きな血栓ができるんですね。

・このワクチンについては↓（結構臨床試験の「引用」があります

Oxford–AstraZeneca COVID-19 vaccine efficacy

THE LANCET Vol. 397, Issue 10269, P72-74, January 09, 2021

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32623-4/fulltext

・このワクチンの良いところは、特殊な冷蔵庫がいらないことと安いこと（値段知らんけどファイザーのよりはやすいみたいですね）。低所得国への供給には向いているということですね。ちょっと前と今回、血栓の報告の紹介しましたが、ごくごくまれな副反応が、報告されているだけならよいんですが...

以下日記

・本日5/15（土）は、５時４０分起床。１１時くらいまでは勉強しておりました。それから玉島へ。８番ラーメンで早めの昼食（ざるらーめん）食べて病院へ。気になる重症の患者さんを診るのと事務作業で１時間半くらい病院にいました。その後帰りにCOOPよってノンアルコールビール買ったり冬物のクリーニング出したりして１４時前に帰宅。その後夕方まで英文誌への投稿のための作業。メッチャ集中していたようで何も聞こえてなかったみたい。音楽かけていましたが、途中から何も聞こえない。宅配来たのも分からなかったみたいです。以前のブログで「老化を一番感じるのは集中力がおちたこと」と書いたことがありますが、今日はちょっとだけ若返りました。（ろうそくが消える前の最期の輝きかもしれませんが）ここ何日も異常な倦怠感があったのですが、さすがに早く寝るようにして、かつ、アルコールも飲まないようにしたから体力が回復してきたのでしょうか。夕方配偶者が帰ってきて緊張の糸がプツンと切れて作業は終了。一緒にコーヒー飲んだ後、お風呂入って夕食（カレー）です。現在腹満を感じながらこのブログを書いております。

・若かりし頃は布団に入って本を読むのが楽しみだったのですが、ちょっと前までそれができませんでした。最近布団の中でちょっとは本が読めるようになって昨日↓の本を読了しました。

武士道の真実

• 作者: 林 信吾
• 出版社/メーカー: アドレナライズ
• 発売日: 2013/03/01
• メディア: Kindle版

・新渡戸稲造の武士道は、それを解説した漫画と英語と対訳の本をチラチラと読んだんですが、新渡戸の本のみでなく一般的に言われている武士道は、「そりゃー事実と違うわなー」と思っておりましたが、この本はそれを裏付けてくれました。こうありたいと思うのは勝手だけど、歴史の事実（歴史小説じゃないですよ）と願望を行動してはいけません。それにしても↑の本おもしろかったし、いろいろ本の紹介があってそれらを読みたくなりました。（ああ、また読まない本がふえていく・・・本を読むことを考えると１００歳まで生きたい）

・さて、今日はすっかり集中力をつかってしまったので後は趣味的なことをします。ビデオをみるか本を読むか．．．それにしても腹が張ってくるしくて動けません。

鞭の一撃症候群？/初回コロナワクチン接種

・急に下腿が腫れて、皮下出血をおこす疾患があります。（なんかこう書いたら肉離れ？しかし、肉離れは皮下出血はない？？そもそも肉離れの定義ってなんでしょうね。自分で書いていて分からなくなりました）

Coup de Fouet Syndrome

Hiroyuki Nagano, Takeshi Ueda

Internal Medicine 60巻（2021）９号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/60/9/60_6102-20/_article/-char/ja

上の論文の著者と思われるかたのwebsite（ 今日なに読もう〜病院総合診療医の論文ブログ〜）にこの解説が乗っておりました↓

"Coup de Fouet Syndrome"のpictureがinternal medicineに掲載されました

http://nagano1123.livedoor.blog/archives/25472978.html

・coupはフランス語で殴打、打撃、一撃、衝撃等の意味があり、fouetは鞭、deは前置詞ですね。鞭の一撃といういみでしょう。Google先生様は、むち打ち症と訳されましたが今回の場合はちょっと違うと思います。脚を鞭でたたかれてふくらはぎが腫れ上がって皮下出血ができたというニュアンスではないでしょうか？まあ、珍しい病気（実は、よくあるけれど認識されていない）で、PubMedにいれても２２件しかヒットしませんでした。

・一番の問題は下肢静脈血栓症と誤診しないというこでしょうか？やっぱり、dダイマーはかったりエコーしてきちんと診断しないといけませんよね。

・全くの余談ですが、よく似ているけどcoup de foudreは一目惚れという意味ですね。（雷撃、大打撃、不意打ちという意味もありますが、Google先生も一目惚れと訳されました）

以下日記

・本日5/14（金）は、６時１２分起床。朝勉ちょっとだけして８時前には病院へ。さて、病棟へ行こうとしたら外来の宿直ナースから電話。私が外来で診ている患者さんの急変。その看護師さんと「緊急往診」へ行ってきました。で、遅れて９時過ぎから外来開始。すっ飛ばして診察しました。それで案外１３時頃には外来終わってしまいました。その後昼食、回診、産業医面談、自分のコロナワクチン接種、通所リハビリ会議、回診でした。帰宅は１８時半過ぎ。帰ってぐったり。すっごい疲労感がありました。お風呂入って夕食。録画の『月曜から夜ふかし』を観ました。その後このブログを書いております。

・コロナワクチン接種については、外来の患者さんのほとんどが医療従事者がすでにすんでいるように思っておられます。全然そんなことなくて、私は今日初回接種でした。当院の場合接種前に某Dr.が上腕のエコーをしてくれて穿刺部位と深さを指定してくれるので打つ方も打たれる方も安心してできます。私と言えば大して痛くありませんでした。SNSなんかみると後からかなり痛くなったというような記載もあるので、さてこれからどうでしょう。先にすっごい倦怠感と書きましたが、ひょっとしたらワクチンのせいかなとも思いましたが、ごはん食べたらましになったので、それは違うみたいですね。しかし、やっぱり疲れているので、もう今日は勉強せずに早めのGO TO EDです。

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺/今日は明日が楽しみ（ではないな）

・本日の標題の甲状腺中毒性周期性四肢麻痺とは、『医学書院医学大辞典第２版』によると↓

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺 thyrotoxic periodic paralysis

周期性四肢麻痺を合併した甲状腺機能亢進症。東洋人に多く，白人では稀。20歳以上の男性に多い。下肢の近位筋に麻痺が起き，起立困難になる。時に上肢に及び四肢麻痺を呈する。脳神経麻痺や呼吸麻痺は通常起きない。脱力発作は12時間以内に回復する。1週間に1回以上起きることが多い。発作時血清カリウムは低下している。甲状腺機能亢進症を治療することにより脱力発作は消失する

・今週のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに↓のようなレポートがありました

Thyrotoxic Periodic Paralysis

Michael Fralick and Shohinee Sarma

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2030770

・若い人の四肢麻痺をみたら、この疾患を思い浮かべないといけませんね。そして治療の注意点として、『今日の治療指針2020年版」によると↓

(A)低K血性PP
1．麻痺発作時の治療
[Px]処方例
　グルコンサンK ⇒ 細粒　1回2.5g（製剤量として）　症状およびK値をみながら追加投与を検討
[！]不適切処方：カリウム製剤の静脈内投与　心停止の危険性があるため，壊死性ミオパチーの進行をすみやかに阻止する必要がある場合などを除いては，原則としてカリウム製剤の静脈内投与は行わない．
[！]不適切処方：ブドウ糖液の点滴静注　発作を誘発するため避ける．

・麻痺が起こった患者さんが来て、血管確保のためにブドウ糖の入った輸液をした悪化する可能性があるということですね。要注意。

以下日記

・本日5/13（木）は６時２１分起床。ほんのちょっとだけ朝勉して水島へ。午前中産業医学科外来でした。新患さんがいなかったので早く終了。玉島への帰り道８番ラーメンによって野菜ゆず塩ラーメンの昼食。その後玉島でお仕事。午後から入院するという患者さんが、ひょっとしたら心筋梗塞かもしれなかったでいろいろ対応。結果的には梗塞ではなくて当院へ入院。その他もいろいろあって、結構濃厚な診療でしたが、帰宅は１８時５０分にはできました。入浴し、夕食。超久々に録画の『激レアさんをつれてきた』をみました。（240kmの球をうけることができるキャバ嬢）まあ、色んな人がいるもんだ。その後ちょっとお勉強してこのブログを書いております。すでに２１時台。もうGO TO BEDです。ただし眠くなるまで本読みますけどね。

・明日は自分の１回目のコロナウイルスワクチン接種日です。痛いのヤダナ。看護師さんには優しくしてねと今日たのんでおきました。

・標題の後ろの方の「今日は明日が楽しみ」は、高橋書店の日めくりカレンダーにあった、お子様の言葉。すごく好きな言葉です。

FMYI or LAS: 軽傷頭部外傷の診療/エコーしながら職員に新型コロナワクチン接種

・昔E-mailを始めた頃は、FYIの意味が分かりませんでした。初心者の方のために解説しますとFor Your Information: 参考までに、と言うことですね。今回私が勝手にFYMIという略語を作りました。「意味」は、For  My and Your Informationで、自分のための情報（忘れないための備忘録）ですが、皆様にも情報をシェアいたしますといったような意味です。

・私は、内科医ですが宿直もイヤイヤながらやりますし、予約外、時間外の患者さんも診療します。たまに頭をうったという患者さんも来られます。で、その時のために↓の論文をlog and share・・・LASと略してFMYIよりよいかしら。

総説

軽症頭部外傷の診療

戸村哲、齋藤大蔵

日本外傷学会雑誌 35巻（2021）2号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjast/35/2/35_35.2_01/_article/-char/ja

抄録

 

　軽症頭部外傷は救急診療において日常的に遭遇する機会の多い傷病である. 軽症頭部外傷のほとんどのケースは短期間に軽快し回復するが, 一部に重症化してしまう症例があり注意を要する. また約半数はのちに脳震盪後症候群をきたし, 昨今注目される外傷後の高次脳機能障害など, 多くの社会問題の要因にもなっている. 本稿では, 日常診療で遭遇する機会の多い軽症頭部外傷にスポットを当て, 2019年に改訂された「頭部外傷治療・管理のガイドライン第4版」の内容を中心に, 診療において重要な項目について要点をまとめた.

　軽症頭部外傷の診療においては, 重症化の危険因子を念頭に置き, 適切に頭部CTの適応を判断し, 帰宅や入院経過観察の判断を行う. 脳震盪後症候群や外傷後の高次脳機能障害の可能性も考慮し, 初療において詳細に診療録を記載することがきわめて重要である.

本文中にでてくるオマル医師のレクチャー（まだ、視聴してないけど）

https://www.youtube.com/watch?v=ih3-2OBn1b4

・オマル医師が映画化されていたのですね↓

コンカッション

https://eiga.com/movie/83790/

・今度休みの時にでも観てみましょうかね。

 

あっという間に以下日記

・本日5/12（水）は、6時28分と遅起き。一瞬だけ朝勉して出勤しました。午前外来、午後回診。そして当院でやっと職員の新型コロナウイルスワクチンの接種がはじまったので、その見学。何をみていたかというと大会議室で接種するのですが、接種する前に某Dr.が腕にエコーを当てて接種部位と深さを指示してくれて、看護師さんが注射するという様子。確かに、エコーしたらよく分かりますね。腕が太いなと思っていても、2.5cmの長さの針なら結構骨に当たりそうな人がいました。

・その後病棟のカンファレンス、そして夜間診療、帰宅は18時46分。お風呂入って夕食。そして論文投稿のための修正。で、今にいたるです。これから寝ます。明日は早く起きられるかな。

 

 

久々に経鼻胃管症候群/まちがえて早く病院へ行く

・標題の経鼻胃管症候群については5年前にこのブログで書いておりましたが、すっかり忘れておりました↓

経鼻胃管症候群ってご存じでした？/謎のフラワーアレンジ

https://newoem.blog.ss-blog.jp/2016-08-25

・↑の中で書きましたが、私の持っている医学辞書三つとも載っておりません。一応きちんとした説明↓

用語解説

経鼻胃管症候群（Nasogastric tube syndrome）

日本気管食道科学会会報 71巻（2020）6号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jbes/71/6/71_434/_article/-char/ja

↑は途中までは読めますが、全文はお金払わないと読めないですが、大体のことは↑でわかると思います。で、↓の様なレポートがありました。

症例

声帯不全麻痺をきたした経鼻胃管症候群の一症例

綱 由香里、他

喉頭 32巻（2020）2号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/larynx/32/02/32_213/_article/-char/ja

Nasogastric tube syndrome (NGTS) is a rare syndrome that causes abduction dysfunction in both vocal folds after gastric tube insertion, and the clinical condition is poorly understood.

We herein report a case of NGTS treated with larynx electromyography. An 89-year-old woman suddenly presented with stridor and dysphagia during medical treatment for ileus. Although the patient had a history of left vocal fold palsy of the paramedian position after aortic surgery, the right vocal fold was located medially and slightly dysfunctional, and the bilateral arytenoid regions were swollen on flexible larynx endoscopy. Because of the high glottic stenosis, emergency tracheostomy was performed. Two days later, the right vocal fold began to gradually move, and this motion improved substantially one week later. Therefore, she was diagnosed with NGTS. Larynx electromyography reduced the interference pattern in the right thyroarytenoid muscle. Neuroparalysis was also suggested as a pathosis of NGTS.

・↑のなかにでてくる、喉頭筋電図検査って具体的にどうやってやるんでしょうね？

以下日記

・本日5/11（火）は寝過ごしてしまい6時24分起床。ダッシュで身支度食事摂ってなんとか7時25分病院着。今日は宿直のパートの先生との交替が7時30分だったのでした・・・と、思っていたら実は私の番ではなくて、院長が早く来る番でした。私が勘違いして早く言って申し送りも聞いたので、宿直のPHSはもったままにしました。まあ、何もなかったですが。おかげで仕事が早くできて結果的に昼は早めに病院を出ることができました。

・病棟に寄って午前外来。早く終わりました。昼食摂って病棟よって14時過ぎには病院を出ることができて、14時39分帰宅。一服後16時まで調べ物。16時から17時まで大学院のCritical Appraisa:calでした。今回取り上げた論文のロジスティック回帰の結果をかいた表の数字が計算してみるとどうもおかしかったのですが、自信が無くて皆様に確認してみるとやっぱり数字がおかしいとのこと。ＣＡというのが、論文を鵜呑みにしないことということですが、表の計算のチェックも可能ならしておいた方が良いですね。

・その後17時10分から18時20分まで、家の前の溝の掃除と庭の草抜き。それからお風呂入って夕食。その後ちょっと勉強してこのブログを書いております。これからちょっとだけ勉強して、早めに寝ます。そして、明日は早起きしてきちんと朝勉したいと思います。

 

骨折といえば脂肪塞栓症候群/イシシ、ノシシではなく、ムシシをよむ

・標題は自分への戒めです。骨折の患者さんを診たら、脂肪塞栓症候群がおこっていないか注意深くみないと行けないと言うことです。脂肪塞栓症候群とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓

脂肪塞栓症候群 fat embolism syndrome；FES

臓器の毛細血管床に塞栓した脂肪滴は局所で血小板や白血球と反応し，血管作動性物質を遊離し血管内皮障害，血管収縮をもたらし種々の症状を呈する。意識障害，呼吸不全，皮膚や眼瞼結膜にみられる点状出血などが代表的な症状であり，このような臨床症状を呈する場合を脂肪塞栓症候群という。全身全ての臓器に脂肪塞栓を生ずるが，臨床上特に重要なのは肺および脳神経症状である。大循環に脂肪滴が移行し脳脂肪塞栓を起こす機序として，微小脂肪が肺毛細血管床を通過するという考えと，肺毛細血管に脂肪塞栓が生じ肺動脈圧が上昇した結果，右室，右房圧が上昇し，約25％にみられる遺残卵円孔を通して右左シャントが起こり，大循環に移行するとも考えられている。診断には鶴田らの診断基準またはガード（Gurd AR）の診断基準が一般的に用いられているが，多発外傷症例では種々の要因により症状，検査所見が修飾されるため，典型例を除き診断が困難であり，診断のための特異的な検査法も乏しい。

・併せて今日の治療指針2020年版の説明↓

(A)病態
・脂肪塞栓症候群（FES）は，四肢・骨盤骨折に伴い一定の無症状期間（約6～72時間）をおいて中枢神経症状，呼吸器症状，皮膚症状（3大症状）などを発症する症候群である．
・長管骨骨折の約0.5～2.0％に合併し，発症すると死亡率は5～20％と高率である．近年でも診断が遅れ治療が後手に回ると致死的となる．
・脂肪塞栓症は骨折の約90％に発生しているとの報告もあるが，そのなかで少数の症例がなぜFESに移行するのかは不明である．骨折のみではなく脂肪吸引手術術後発症も報告が散見される．
・病態としては血中脂肪滴が卵円孔などを通じて末梢血管に至り塞栓を起こす説（機械的損傷説）と，脂肪滴が酵素（リパーゼなど）によって加水分解され遊離脂肪酸（FFA）となって血管内皮細胞を傷害，各種炎症性サイトカインが血管透過性を亢進させる説（生化学的損傷説）が有力である．

・↑にありますように、脂肪吸引手術の合併症としてもありえます。

・で、↓のようなレポートがありました

神経学的異常から発見された脂肪塞栓症候群の一例

佐藤満仁、他

蘇生 ３９巻（2020）2号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjreanimatology/39/2/39_61/_article/-char/ja

【抄録】

脂肪塞栓症候群は外傷，骨折後に0.3%-0.9%で起こる重篤な合併症である。症例は22歳男性，交通外傷で右大腿部変形があり救急搬送となった。来院時意識清明でバイタルサインは安定し，画像検査で右大腿骨骨折を認めた。入院2日目に低酸素血症，意識障害，点状出血を認め，脂肪塞栓症候群と判断した。脂肪塞栓症候群では３徴の低酸素血症や意識障害，点状出血を認めるが，３徴全て認めることは少なく診断は困難である。特に高齢者の低酸素血症や意識障害は，誤嚥性肺炎やせん妄等と認識される可能性があるため，骨折や外傷の入院症例では脂肪塞栓症候群の合併を念頭に置いた管理が必要であると考えた。

・↑の本文で、気になったところの抜粋↓

「脂肪塞栓症候群による低酸素血症をマスクするような不要な酸素投与は避けること」・・・機械的に酸素投与が行われている場合があるということでしょうね。また、酸素投与をする場合酸素飽和度が100％近くにするのは病態の変化を見つけるのが遅くなるので目標の酸素飽和度は低めに設定するという呼吸管理の基礎（かな？）に通じるものがありますね。（かな？）

「頭部ＣＴで検出されない場合が多く、頭部MRI撮像が有用であったとされる文献もある」・・・ＣＴだけじゃダメな場合があるのですね。

・それにしても上記のレポートでは、あきらかな症状の出現は入院2日目です。『今日の診断指針 第7版』には、「骨折受傷から12～72時間後の発症(12時間以内や2週間以降の発症もあり)。」とありますので要注意ですね。しかし、2週間以降なんて怪我したこと忘れているやろ。（ということはないか）

以下日記

・本日5/10（月）は、6時起床。朝勉して、朝食摂って、燃えるゴミ出して、庭の草が気になったのでちょっと抜いて、午前中はzoomで因果推論の勉強会です。午後から出勤して、回診、夜間診療。帰宅は19時34分でした。お風呂入って夕食。近所の親戚からいただいた豆で豆ご飯を配偶者が作ってくれましたが、とても甘くておいしい。まるでチクロがはいっているような．．．（我が家では、甘いと「チクロはいっているやろ」というのが、常になっております。現在の日本国民でチクロが分かる人が何人いるやら）その後、ちょっと論文書いて、ちょっと勉強してこのブログを書いております。これから寝ます。昨日ベッドで「蠹師」を読みましたが、今日も読もう。（漫画は読むというのか、見るというのか？現在の日本語はどうなっている？）ちなみに、本日の標題の後半が分かる人はどれだけいるかな？