舌の紡錘細胞肉腫/レントゲン読影も何十人もするとしんどいぞ
・最近某有名人が舌癌になられたという報道を観て、自分もそうではないかと心配されている患者さんがおられます。本当にＴＶの影響力はすごいと思います。ＴＶでタバコの害の「ＣＭ」を流したら、良い方向に流れるのではないかと思うのですが．．．
・舌には癌のみでなく肉腫もできます。ＮＥＪＭに↓のようなレポートがありました。
Spindle-Cell Sarcoma of the Tongue
FEb 28, 2019 N Engl J Med 2019; 380:e10
・この患者さんは、手術で半分舌を切除した後化学療法をうけてその後１年は再発なく、若干の飲み込みの悪さを訴えていると書かれていますが、しゃべるのはどんなんだろうか、気になるところです。
あっという間に以下日記
・本日3/6（水）は6時18分起床。何かすごいというか、変な悪夢を見ました。なぜか私が手術をするため手洗いをするのですが、手を洗った後その手がいろんな障害で汚れてしまい、手洗い場に戻らなければならないというもの。その帰り道がめっちゃ長い。何遍も手を洗っては、なにかで汚れてもどるというもの。どういうこと？
・それはさておき、朝勉できず出勤。午前中外来。午後回診、カンファレンス、夜間診療。夜診は18時30分前には終わりましたが、その後レントゲンの読影（主に職員健診のもの）、健診の所見付けで19時半まで病院にいて、帰宅は20時。お風呂入って、録画の「月曜から夜ふかし」観ながら夕食食べた後、このブログを書いております。これから、ちょっと調べ物をして、23時までには寝たいと思うものであります。
・ちなみに紡錘細胞肉腫とは『医学書院医学大辞典第２版』によると↓
紡錘細胞肉腫 ボウスイサイボウニクシュ [英]spindle cell sarcoma
肉腫を細胞と組織の形態からいくつかの群に類型化したものの中で，紡錘形の腫瘍細胞を主成分とするもの。平滑筋肉腫，線維肉腫，悪性末梢神経鞘腫瘍，単相線維性滑膜肉腫，悪性線維性中皮腫，紡錘細胞を主体とする悪性線維性組織球腫などが代表的なもの（最近はさらに細分化された多くの診断名が挙げられている）として含まれる。
肉腫を細胞と組織の形態からいくつかの群に類型化したものの中で，紡錘形の腫瘍細胞を主成分とするもの。平滑筋肉腫，線維肉腫，悪性末梢神経鞘腫瘍，単相線維性滑膜肉腫，悪性線維性中皮腫，紡錘細胞を主体とする悪性線維性組織球腫などが代表的なもの（最近はさらに細分化された多くの診断名が挙げられている）として含まれる。
プラザキサは十分な水で飲みましょう/いつもより勉強できた
・直接トロンビン阻害剤であるダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩製剤は商品名はプラザキサといってその添付文書が↓
上を読むのが大儀な人は↓
・それによって食道潰瘍が起こってしまったというレポート↓
Dabigatran-induced Esophageal Ulcer at a Natural Constriction
file:///C:/Users/MICHIB~1/AppData/Local/Temp/58_1618-18-1.pdf
・患者さんが、水を使わずそのままこの薬を飲んでいて、食道に長くとどまったせいで、プラザキサの添加物である酒石酸によって潰瘍ができたというもの。
・本文中にあるexcipientとは『『医学英和大辞典』によると↓
賦形剤［医学］、補形薬、付形剤（水薬または錠剤を作るときに用いる無効成分）
・で、添付文書によるとプラザキサのexcipientは↓
酒石酸、アラビアゴム末、ヒプロメロース、ジメチルポリシロキサン、タルク、ヒドロキシプロピルセルロース
カプセル本体にカラギーナン、塩化カリウム、酸化チタン、食用青色2号、ヒプロメロース
カプセル本体にカラギーナン、塩化カリウム、酸化チタン、食用青色2号、ヒプロメロース
・非医療者の方は、薬って純粋な物質と思われているかもしれませんが、上のようにいろんなものが混じっています。なので、薬を飲んで副作用が出た場合、純粋に薬のせいではなくて、添加物のせいかもしれません。
・私が若かりし頃学んだことは、黄色４号という色素（薬にもいろんな色素が添加されています）は、気管支喘息発作を起こす可能性があります。例えば↓のようなレポートがあります。（ちょうど私が医者になった頃のレポート）
タートラジン(黄色4号)で誘発された薬物喘息についての検討
【抄録】
解熱鎮痛剤に対して過敏性を示すことが気管支喘息症例に稀ではないことは良く知られている.またこれらの症例では, 着色剤であるタートラジンに対しても過敏性を示し交差過敏性を示すことが多いとされている.しかし解熱鎮痛剤に過敏性を示さないでタートラジンのみで誘発される喘息症例は稀である.今回私どもは薬剤による喘息症状の誘発が疑われた46才の男性に内服負荷試験をおこない, 本症例がアスピリン, メフェナム酸などの解熱鎮痛剤との交差過敏性がないタートラジン喘息であると診断した.さらにタートラジン負荷時に経時的な採血をおこない, 血漿ヒスタミン値の変動を検討した.その結果, 前値O.94ng/mlであったのが一秒量が20%以上低下した時点で1.98ng/mlと上昇をみた.また負荷前での多核白血球からのSRSの遊離は2133uであった.本症例の予後はタートラジンの除外により良好であった.
・何はともあれ、お薬を飲むときは、特殊な場合でない限り、コップ１杯くらいの水で飲んだ方が良いでしょう。
以下日記
・本日3/5（火）は、6時7分起床。朝勉はできず朝食、身支度して出勤。ちょっとだけ病棟よって、午前中外来。比較的早く終わりました。で、通常は昼食は摂らず回診してから大学へ行っていた（昼食は駅か電車の中でパンを食べる）のですが、今日は猛烈に腹は減っているし、時間がちょっとあったので、カップ麺の昼食後病棟へよって、大学へ。幸いなことに久々にエピトレという演習に近い講義（systemic errorとrandom errorの話）といるものcritical appraisalに参加できて、いつもより勉強できました。で、帰宅は19時半くらい、お風呂入って、夕食。ＴＶでリアルタイムに「マツコの知らない世界」でドライフルーツの話を観ました。我が家もいっぱいドライフルーツ常備したいです。
・で、その後このブログを書いております。すでに、おねむの時間です。これから歯磨きして寝ます。明日は、嫌いな水曜日。帰宅できるのは20時過ぎでしょうね。
肝炎と再生不良性貧血/夜診はつらいよ
・毎週月曜日の午前中は、大学院で、以前も紹介しましたが↓のテキストを読んでいます。ちょっと癖があるようですが、すごく良い本だと思います。（まだ、全部読んでないけど）
Epidemiology: Beyond the Basics
- 作者: Moyses, M.D. Szklo
- 出版社/メーカー: Jones & Bartlett Learning
- 発売日: 2018/05/02
- メディア: ペーパーバック
・現在この本のバイアスの所を読んでいるのですが、Temporal biasの中で、reverse causality（因果の逆転）の話が出てきます。その中の具体例としてB型肝炎ウイルスと再生不良性貧血の関係が出てきました。で、あれっ？Ｂ型肝炎ウイルスで再生不良性貧血になったけ？と、昔勉強した（はず）のことが、「新鮮に」感じられたので、改めて勉強してみました。で、まずは『医学書院医学大辞典第２版』↓
肝炎後再生不良性貧血
カンエンゴサイセイフリョウセイヒンケツ
[英]hepatitis-associated aplastic anemia
カンエンゴサイセイフリョウセイヒンケツ
[英]hepatitis-associated aplastic anemia
A～Eの全ての既知ウイルス以外の原因による急性肝炎発症と同時または1～3か月後に発症する。若年の男性に比較的多く重症化しやすい。CD4陽性T細胞の減少が特徴的である。多くは免疫抑制療法によって改善することから，原因となっている肝炎ウイルスまたは変性肝細胞に対して生じた免疫反応が造血幹細胞上の類似抗原を攻撃するために発症すると考えられている。
・で、↓のような論文がありました。
肝炎後再生不良性貧血の2例
肝臓 47巻6号 ２９８―303（2006）
肝臓 47巻6号 ２９８―303（2006）
抄録
肝炎後再生不良性貧血の2例を経験した．症例1は35歳男性，2003年4月中旬より全身倦怠感出現し，4月20日にT-Bil 6.2mg/dl, AST 1900IU/L, ALT 3020IU/Lと肝機能異常を認めPT 68%と低下していた．A∼E型の肝炎ウイルスは陰性で各種自己抗体陰性，薬剤の関与も否定的であった．徐々に肝機能は正常化したが，同年7月14日にWBC 3000/mm3, Plt 7.4万/mm3と2系統の血球減少が出現し，7月25日に再入院となった．骨髄は低形成性を呈しCD4/CD8比は0.207と低下していた．症例2は26歳男性，2003年6月下旬より全身倦怠感出現し，7月1日にT-Bil 13.2mg/dl, AST 1748IU/L, ALT 2924IU/Lと肝機能異常を認めPT 62%と低下していた．各種ウィルスマーカーは陰性で肝炎の原因は不明であった．徐々に肝機能異常は改善したが，7月中旬より血球減少が出現した．骨髄は低形成性でありCD4/CD8比は0.335と低下していた．2症例とも免疫抑制剤等の治療により汎血球減少は改善した．若年者の原因不明の肝炎後に再生不良性貧血を合併する事があり注意が必要と思われた．cf. 再生不良性貧血診療の参照ガイド 2018 年改訂
で、私は疑問なのですが、既知のＡ～Ｅの肝炎ウイルスは、結局再生不良性貧血と関係ないのでしょうか？？？？
疑問を持ちつつ以下日記
・本日3/4（月）は5時半起床。朝勉して大学へ。午前中↑でお示しした教科書の勉強会。午後から病院で仕事。出勤したら新入院の患者さんが当てられていました。で、もって現在入院中の患者さんが、もう帰る帰ると．．．その対応をして夜間診療。18時30分に終わるはずが20時にやっと仕事完了。で、20時20分帰宅。（20分で家に帰れたのはすいていたのね）で、入浴、夕食。そして、今週末弘前である研究会の発表用パワーポイントを仕上げてe-mailで送付。そして、このブログを書いております。完全におねむの時間を通り過ぎて明日が近づいてきております。これから、オシッコして寝ます。
・明日は、午前外来、午後から大学です。
マイ手帳大賞：認識の変容は行動の変容をもたらす/ひたすらパワポ作成
・私は、現在大学院に入って疫学の勉強をしているのですが、質的研究も勉強しなければならないと思いながら、なかなかできておりませんでした。幸い昨年12月に大谷尚先生の集中講義を3日間受けて、その入り口に立てたと思います。前後して↓の本を読んでおりました。
- 作者: 西條 剛央
- 出版社/メーカー: 北大路書房
- 発売日: 2005/04/01
- メディア: 単行本
・今日の手帳大賞の言葉は、この本のあとがきに書かれていた言葉です。これは、何時の頃からか、学習したとは、行動が変わることと思っていたことで、それ相通ずる言葉だと思ったからです。（カークパトリックの「レベル4フレームワーク」やジャック・フィリップスのＲＯＩモデル」がそうですね）
・そもそも、この本を読み出したのは、質的研究の勉強を行おうと思って↓の本を買ったからです。
- 作者: 西條 剛央
- 出版社/メーカー: 新曜社
- 発売日: 2007/09/10
- メディア: 単行本（ソフトカバー）
・で次の段階は質的研究のバイブルと呼ばれている（らしい）↓の本を読むこと。できれば7月までに1冊は読みたいです。なぜ7月かというと8月初めに社会医学会というのがあって、そこでかなり意識的に質的研究が取り上げられる予定だからです。
- 作者:
- 出版社/メーカー: 北大路書房
- 発売日: 2006/07/01
- メディア: 単行本
- 作者: ノーマン・K. デンジン
- 出版社/メーカー: 北大路書房
- 発売日: 2006/07/03
- メディア: 単行本
- 作者:
- 出版社/メーカー: 北大路書房
- 発売日: 2006/02/01
- メディア: 単行本
・第1巻の前書き、はしがき面白かったです。問題は本文についていけるか。
あっという間に以下日記
・昨日3/2（土）は、朝から夕方まで研究会の発表準備。夕方岡山（市）へ言って、17時30分より、大学院の送別会。一次会の締めの挨拶しましたが、あまり面白くなかったみたいでブーイング？？？あり。その後二次会、三次会と3／3の午前1時まで飲んでいました。（と、言っても今回かなりセイブしております）当然その時間では自宅には帰れないので岡山市のホテルに泊まりました。
・本日3／3（日）は7時前にホテルで起床。朝風呂入って9時過ぎに帰宅です。それから昼間で研究会の発表準備。13時過ぎに、水島公民館へ。日本共産党国政・県政報告会という者に参加。私の知り合いの県会議員さんが2期目に挑戦するので、励ましのために参加しました（私は、地区が違うので彼女に投票はできません）が、前衆議院議員の清水ただしさんの話がめっちゃ面白かった。ライブのお笑いを聴いているよう。そもそもこの方元松竹芸能の漫才師。詳しくは↓
・その後、帰りに昼食のような夕食のような食事を新倉敷食堂で食べて、それから浅口市役所によって資源ゴミを出して17時前に帰宅。それからまた、研究会のパワーポイント作成。なんとか完成。明日提出締め切りなので、頭が冷静になった明日最終チェック入れて送付します。その後おなかが減ってきたので、録画の「チコちゃんに叱られる」を見ながら、自分が打ったそばを食べました。
・これからもう寝たいけど、明日の大学院の学習会の予習をいたします。
冠をかぶった歯突起症候群？（環軸関節偽痛風）/21時がおねむの時間
・Crowned dens syndromeという疾患があります。私の手元にある『医学書院医学大辞典第２版』と『南山堂医学大辞典第19版』には、載っておりません。でも、若い医者や医学生は必ず？知っているそうです。なぜなら、国家試験に出るから。で、その国家試験の解説記事が↓
第113回医師国家試験総評
↑の中で、「歯突起周囲の偽痛風、いわゆるcrowned dens syndromeは、これまた高齢化社会の進行に伴ってcommon diseaseとなった疾患です。救急外来では、この疾患の存在は今や必須知識ですがD40でこの疾患が出題されました。」と書かれています。ほんまにcommon diseaseですか？？？↓のようなレポートがありました。
Crowned Dens Syndrome Associated with Hyperuricemia
Intern Med 58: 765, 2019
↑の中で「This is a rare disease characterized by the presence of calcification on the dens 」と書かれています。よくある病気なのか、まれな病気なのか？どっちか、はっきりしてくれよっ！！！
・一般的にお医者さんが、あまりものを考えずに？？？「よくある」とか「まれ」と言った場合、その人がどのようなフィールド（診療所なのか中小病院なのか、大病院なのか、大学の教授なのか、一勤務医なのかetc.）で、そのニュアンスが変わってきます。言っていることをそのまま真に受けると失敗することがあるので、要注意。
・ちなみに、標題の「冠をかぶった歯突起症候群」というは、私が勝手につけたcrowned dens syndromeの日本語訳です。
・わかりやすい解説↓
以下日記
・昨日2/28（木）は、夜眠くて眠くて、ブログがかけませんでした。以前は22時がおねむの時間だったのに、最近は21時がおねむの時間になってきております。
・昨日は6時過ぎ起きて、朝勉して水島へ。午前中産業医学科外来。1年ぶりに水島コンビナートで働いている若い労働者が過重労働の面接に来られました。幸いなことに、特に問題がなくよかった・・・以前1年前に仕事が好きでいくらでも働けると言っていた労働者が1年後に面接に来られて、完全に鬱状態、自殺念慮もあって慌てて企業に連絡した経験がありますので．．．
・午後からは倉敷市役所で公害健康被害認定審査会。その後玉島へ戻って、回診、事務作業。いったん帰宅して、19時半～21時まで、「たまり場カフェ」という、浅口市をよくしていこうという有志の会議。6月に議員さんよんで座談会しましょうという話になりました。それへの参加に高校生にも来てもらおうと私が提案し、私が高校に働きかけることになりました。まあ、ダメ元で知り合いの知り合いを探して高校とつながりを持とうと思います。
・21時半前に帰宅しブログを書こうと思ったのですが、前述のように眠くて眠くて寝てしまいました。
・本日3/1（金）は、6時半前に起床。朝勉せずに出勤。午前外来。午後回診、書類、レントゲン読影→水島へ行って、18時から19時30分まで、「感染防止対策加算に係る合同カンファレンス」に参加。そこで、聞いたびっくりした話。第三世代の経口セフェム薬というのが、5，6種類あり、それをおいている病院があるとのこと。（今回の会議に参加した病院のことではありません）えーっ、そんなに「第三世代」の経口薬をおいてるの？つかってるの？私は、全然使ったことないので、驚き、桃の木、山椒でビックリでした。で、ちょっとググってみたら下のような論文があり自分が使っていないことに「安心」しました。
日本小児感染症学会若手会員研修会第7回浜名湖セミナー
5年で50％？ 経口セフェムは削減できるか？
5年で50％？ 経口セフェムは削減できるか？
file:///C:/Users/MICHIB~1/AppData/Local/Temp/028040302.pdf
（↑のアドレスで皆さんがみることができるのかわかりません。みられなかったら、各自ぐぐってください）
・帰宅は20時15分。お風呂入って夕食。録画の「激レアさんを連れてきた」を観ました。（サラリーマンから動物園の園長になった話）そして、このブログを書いております。すでに22時30分を回ろうとしております。これから歯磨きして、寝ます。
