臨床医学論文の読み方レジュメ/やっぱり定時に帰るのはムリだった

・先日研修医に行ったレジュメを貼り付けておきます。まあ一番最後の参考文献と途中にあるEQUATORのサイトが皆様のおやくにたつのでは．．．（あくまでもレジュメは初級者向けです）

 

臨床医学論文の読み方  ver.　1.3

 

0．何のために論文を読むか・・・日常診療に役立たすため

1．医学研究の大分類

   質的研究（叙述研究）と量的研究（疫学研究）

   その他の分け方として仮説探索（生成）型研究、仮説検証型研究

＊以降の話は、量的研究で特に仮説検証型研究のお話

 

3．ＥＢＭの5つのステップ

Step 1： 疑問（問題）の定式化
Step 2：　情報収集
Step 3：　情報の批判的吟味
Step 4：　情報の患者への適用
Step 5： Step 1～ Step4のフィードバック

＊本日のお題は、Step 3

   

ｃf　OBM.

 

＊論文を見たときまず考えるのは、「仮説は何か？」と研究デザイン

 

4．研究デザイン

　症例研究、症例集積研究、横断研究、症例対照研究、コホート研究、

　無作為化比較試験（ＲＣＴ）、メタ解析

　・それぞれに特徴、長所、短所がある・・・それを知って、論文を読む、研究をする。

    ＲＣＴ絶対主義はダメ

    メタ解析だってダメなメタ解析がある

 

 

5．疫学研究におけるバイアス

selection bias                     選択バイアス

measurement (information) bias      測定（情報）バイアス

confounding                      交絡

*交絡をバイアスに入れている本と区別している本がある

＊バイアスという言葉は、疫学と臨床推論で異なる

　　　cf.　リスクという言葉はもっと多様

 

cf. 臨床推論におけるバイアス

（徳田安春先生の講演「明日から役立つ臨床推論」より）

https://career.m3.com/kenshunavi/know-how/event/clinical-reasoning001-002

①Anchoring Bias　最初に考えた診断に固執して考えを改めない。これはありがちなバイアス。

②Availability Bias　最近遭遇した類似症例と同じ疾患を考えてしまう。インフルエンザシーズンは、熱で来た患者さんが皆インフルエンザに見えてしまうなどが挙げられます。

③Confirmation Bias　自分の仮説に適合したデータは受け入れるけれど、不適合なデータを無視してしまうというバイアス。

④Hassle Bias

自分が最も楽に処理できるような仮説のみを考える。早く家に帰りたい時に患者さんを診ると、何だか軽症に見えてしまう。金曜日の夕方などは特に要チェックですね。

⑤Overconfidence Bias
前医や指導医の意見に盲目的に従ってしまうというバイアスです。指導医や前医も、間違えることはあります。「後医は名医」という言葉にもある通り、後医の方がたくさん情報を得られる立場な分、前医よりも正しい情報を判断できる環境にあるのですから、前医の判断に対して客観的にダブルチェックしようという姿勢は忘れずに持っておきましょう。

⑥Rule Bias　通常は正しいルールであっても、過信するとそれにミスリードされてしまうというバイアス。数々の経験則に裏打ちされているクリニカルパールが、どんな時にでも100％正解であるわけではありません。クリニカルパールを活用するときも、「例外がある」ことを常に意識しておきましょう。

 

＊＊ついでに言うとバイアスを受けやすい状況等のがあります。

バイアスを受けやすい状況
引き継ぎ患者の時	他者の診断を信じすぎる
第一印象に頼る	患者に対する陽性・陰性感情がある
診断を決めつける	一つ診断すると安心する
診断中に邪魔が入る	疲労・不眠など
キャパシティ（容量）超えをしている	除外対象をきちんとしていない

 

6．一般的な医学論文の構成

    Introduction (background)

    Materials and methods

    Results

    Conclusion

その他References, Contributors, Acknowledgments, Funding, COI(Conflict of interest), Ethical Considerations & Disclosure(s)等あり。

＊引用文献を見るのは大切。インターネットでは、参照しやすくなっている。

 

7．論文の批判的吟味 CA: Critical Appraisal

    →別紙フォーマット

・論文を批判的に吟味する：うのみにしない、but 「ぶった切る」わけではない

    何を証明したいのか（仮説は何か？）

    バイアスは？

    統計手法は？

内的妥当性と外的妥当性（一般化可能性）、臨床的な有用性

・必ず意識しないといけないのは、reverse causation（因果の逆転）とconfounding（交絡）

・費用や手間、時間、自分がやるとしたらどうか等考える

 

8．論文の書き方のガイドライン

・基本的な論文の考え方、書き方は↓

International Committee of Medical Journal Editors

Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, andPublication of Scholarly Work in Medical JournalsUpdated December 2019

www.icmje.org

 

・最近は医学論文の書き方のお作法（ガイドライン）が研究デザインごとに色々でている

ex.　観察研究・・・STROBE

    RCT・・・CONSORT

    メタアナリシス・・・PRISMA

    症例報告・・・CARE

 

＊それらのportal siteが

  EQUATOR: Enhancing the QUAlity and Transparency Of healthResearch　

    http://www.equator-network.org/

 

9．エビデンスのピラミッドはミスリードする

＊＊＊ここには図が入りますが、このブログのソフトで図を入れるのはめんどくさいので下記アドレスにアクセスしてください。

 

 

https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02833_11

 

 

 

New evidence pyramid

https://ebm.bmj.com/content/21/4/125

「研究デザインのみでエビデンスレベルがきまるわけではない」（https://curious-physio.com/2018/06/10/一症例恐るべし-症例報告のすゝめ/）

cf.　・　GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)

・Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 2017

 　　https://minds.jcqhc.or.jp/docs/minds/guideline/pdf/manual_all_2017.pdf

 

＊＊以下ＣＡ: Critical Appraisalのためのフォーマット

 

Title of the article

Author(s), Journal, etc.

I  Summary このセクションでは、論文に書かれている内容の要約をする。論文の抄録をそのまま書き写すのではなく自分で要約する。

1. Research hypothesis

・この論文は何を明らかにしたいのか？→仮説は何か？

＊明確に仮説が書かれていない論文が少なくない。

 

2. Study design

・この研究のデザインは何か（デザインそれぞれに特徴、利点、欠点がある）

→デザインをまず勉強すること

・それぞれのデザインに「お作法」がある

   ex. STROBE   CONSORT    PRISMA

・PECO（観察研究）, PICO（介入研究）：

Patient, Exposure or Intervention, Comparison, Outcome

 

3. Study subjects

・対象者をどのように選択したのか。Response rateはどの程度か。Inclusion criteriaやexclusion criteriaについても適宜まとめる。選択バイアスや外的妥当性の観点からまとめる。

 

4. Data collection

曝露指標　Exposure　

 

アウトカム指標　Outcome

 

共変量 Covariate

 

 

5. Data analysis

・統計手法     

＊ｐ値に注意 cf. 統計的有意性とP 値に関するASA 声明

                  https://www.biometrics.gr.jp/news/all/ASA.pdf

6．Results

・TableやFigureの説明

・Table, Figureは独立しているか？

 

7. Conclusions

 

II  Strength of the paper

以下のセクションでは、論文に書かれていることだけにとどまらず、自分自身の考えをまとめる。可能な限り、箇条書きで整理して記載する。

 

 

III  Weakness of the paper (bias, chance, etc.)・・・Ｌｉｍｉｔａｔｉｏｎ

・バイアスについては、交絡バイアス、選択バイアス、情報バイアスなどを中心に考察する。

 

 

IV  Balancing of the paper

     ex.. strength > weakness

 

 

V  Judgment

     good

 

VI  Suggestion for improving the paper

自分ならこうする

参考文献

『ゼロから始めて一冊でわかる！　みんなのＥＢＭと臨床研究』　神田善伸。南江堂。2016年10月25日。第1刷。2017年12月10日第２刷。

『論文を正しく読むのはけっこう難しいー診療に活かせる解釈のキホンとピットフォール』植田真一郎。医学書院。2018年3月15日。第1版第1刷。

『臨床研究の教科書 第2版 研究デザインとデータ処理のガイドライン 第2版』 川村孝。医学書院。2020年5月15日第2版第1刷。

 

 

『質的研究の考え方 研究方法論からＳＣＡＴによる分析まで』大谷尚。名古屋大学出版会。2019年3月31日。初版第1刷。

 

 

『診断エラー学のすすめ』志水太郎、他監修。日経メディカル。2021年4月19日。

 

以下ごく短く日記

・本日8/19（木）は、昨日の密な勤務でお疲れモードで６時半起床。朝勉はせず朝食摂って水島へ。午前中産業医学科外来。午後は玉島にもどってひたすら回診。昨日しんどかったので１７時になったら帰ろうと思っていましたが、やっぱりむり、１８時頃病院をでました。１８時半頃帰宅し猫たちに餌をやりに行ってから入浴、夕食。録画の「サラメシ」をみておりました。それからこのブログを書いております。これから明日の研修医向けの講義の準備をちょっとしてから早めに寝ます。