職業別喫煙率/21時になると眠くなる
田中 宏和, 小林 廉毅
目的 わが国で職業ごとの喫煙習慣にどのくらいの差があるか明らかでない。本研究は日本標準職業分類に基づく職業別喫煙率の推移を分析することで，喫煙対策のための基礎資料とすることを目的とした。
方法 国民生活基礎調査の個票データを2001年から2016年までの3年ごとに分析した。喫煙に関する質問項目の「あなたはたばこを吸いますか」に対して「毎日吸っている」または「時々吸う日がある」と回答した人を現在喫煙者と定義し，25歳から64歳までの年齢調整喫煙率を算出した。職業は日本標準職業分類をもとに「管理的職業従事者」，「専門的・技術的職業従事者」，「事務従事者」，「販売従事者」，「サービス職業従事者」，「保安職業従事者」，「農林漁業従事者」，「輸送・機械運転従事者」，「生産工程従事者/建設・採掘従事者/運搬・清掃・包装等従事者」，「無職/不詳」の10区分に分類した。
結果 全人口（25-64歳）の喫煙率はこの15年間に男性で56.0%から38.4%に，女性で17.0%から13.0%に低下していた。2016年において最も喫煙率が高かった職業は男女とも「輸送・機械運転従事者」で男性48.3%（95%信頼区間：46.8-49.7%），女性38.5%（95%信頼区間：32.6-44.5%）だった。最も喫煙率が低かった職業は男女とも「事務従事者」で男性27.9%（95%信頼区間：27.0-28.8%），女性9.4%（95%信頼区間：9.0-9.7%）だった。男性では2001年から2016年にかけてすべての職業で喫煙率は低下し，最も喫煙率が低下したのは「事務従事者」で21.0ポイント低下だった。女性では「輸送・機械運転従事者」と「保安職業従事者」を除くすべての職業で喫煙率は低下し，最も喫煙率が低下したのは「販売従事者」で7.2ポイント低下だった。どの年齢層においても「事務従事者」の喫煙率が最も低い傾向は男女とも一貫していた。男性では30-34歳において職業別喫煙率の差が最も大きかった。
結論 わが国では2001年から2016年にかけて男女とも「事務従事者」の喫煙率が最も低く，「輸送・機械運転従事者」で最も高かった。喫煙率は低下しているものの職業別喫煙率の差は大きく，とくに若い世代で差が大きかった。職業や働き方は多様化しており，社会的背景や労働環境の変化を考慮した喫煙習慣の対策が必要である。
・ちなみに日本標準職業分類は↓
https://www.jstat.or.jp/japan_standard_occupational_classification/
医師、看護師は大分類Ｂ、中分類12，13に入りますね。
・本文の表4みていたらまだまだ喫煙率高いなーと思いましたが、2016年のデータですね。
・最近の喫煙率の動向は↓
成人喫煙率（厚生労働省国民健康・栄養調査）
http://www.health-net.or.jp/tobacco/product/pd100000.html
・抄録の結論の通り、働く環境は職業ごとに異なっており禁煙のアプローチも職場環境・労働環境ごとに考えないといけませんね。
以下日記
・本日8/11（水）は、6時起床。朝勉ちょっとだけして、出勤。病棟よって午前外来：お一人入院が必要な方が受診されましたが当院には入院できる部屋がなく他院へ紹介。かなり手間取りました。午後は回診と「発熱外来」。熱が続いて精査希望で紹介された患者さんの対応でかなり時間がとられました。そしてショートの夜間外来。その後様問うよって帰宅は19時9分でした。お風呂入って夕食：わたしのリクエスト通りイタリアン（と、いつも言ってしまう）ナポリタンでした。食べながら「おもうまい店」を観ておりました。その後このブログを書いておりますが、すでに、眠い。もう寝ましょうね。以前は22時になったらすごく眠くなってきていましたが、最近は21時になると眠いです。
IgG4関連呼吸器疾患/借金返済に金融機関めぐり
松井 祥子
IgG4（immunoglobulin G4）関連疾患（IgG4-related disease：IgG4-RD）は，臓器の腫大や肥厚を特徴とし，高IgG4血症及び組織中のIgG4陽性形質細浸潤と線維化を認める疾患である．呼吸器にも同様の病態が生じるが，近年では，IgG4免疫染色の普及に伴い，IgG4陽性細胞浸潤を伴う種々の呼吸器疾患が報告されるようになった．しかし，呼吸器のみの病変の場合は，鑑別が必要な疾患も多いため，IgG4-RDの診断が難しいことがある．診断のツールとして，従来のIgG4関連疾患包括診断基準やIgG4関連呼吸器疾患診断基準に加え，新たにIgG4-RD の分類基準も公表されている．従って，他の臓器病変を伴わないIgG4関連呼吸器疾患（IgG4-related respiratory disease：IgG4-RRD）においては，これらの基準に照合しつつ，臨床所見，画像所見ならびに病理所見を総合して検討し，なるべく確実な診断を行うことが疾患予後のために望ましいと考えられる．
・本文中にかかれている鑑別診断は、特発性間質性肺炎は分かるけど、希な疾患の鑑別にまた、まれな疾患を挙げられておりますが、もっとcommonな疾患で鑑別すべきものはないのでしょうかね．．．
まだ、末端の現場での診断は難しそうですね。（少なくとも私は）ただ、こういう疾患は頭の中で思い浮かべられるようにならないといけませんね。今の私は、まだムリですが．．．
あっという間に以下日記
・本日8/10（火）は、5時30分起床。朝勉して出勤。ちょっと病棟寄ってから午前外来、午後ダッシュで回診して14時20分頃病院を出て銀行、郵便局を回っていろいろ支払いをしてきました。で、帰宅は15時半過ぎ。一服してから17時半までお勉強。それから1時間くらい刈った草の片付け。で、入浴して夕食（お好み焼き）。で、勉強しようと思ったのですが、何か異様に体がダルいので21時台に寝ようと思います。あす、早起きできれば良いのですが．．．
下剤で撥状指/よく抜けた（毛ではありません）
Digital clubbing has been regarded as an important sign in medicine. A 33-year-old woman with no history of hepatic, pulmonary, or malignant disease was referred to our hospital. She had been taking lubiprostone every day for three years for constipation. Clubbing in her upper and lower limb digits began gradually about two years ago. The results of laboratory investigations were almost normal. We suspected the clubbed digits were a side effect of lubiprostone and confirmed that the levels of urinary prostaglandin E2 (PGE2), which can cause clubbed digits, were elevated. Thus, we instructed the woman to stop taking lubiprostone and monitored this lab value. However, the value continued to rise over 2 months to 41.9 μg/g Cr. During that time, she had been taking sennoside A B calcium instead of lubiprostone for constipation. Since sennoside A B calcium also has the effect of increasing PGE2, we ordered the discontinuation. Her urinary PGE2 to creatinine level normalized, and the clubbing improved after the discontinuation of these two medications.
・↑に出てくるLubiprostoneとは商品名アミティーザで、比較的最近発売された下剤ですね。添付文書は↓
アミティーザカプセル
https://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2359006M1025_2_05/
・私が驚いたのは、ルビプロストンというよりは、センノシドでバチ状指が起こるということです。
以下一瞬日記
・本日8/9(月)は、ルーチンの仕事（燃えるごみ出したり猫にえさやったり）後は、食事以外は適宜休憩をはさんで勉強、講義準備、発表準備等でした。夕方は２時間ばかり草抜き。雨上がりよう抜けます。髪の毛で抜けるのは困りますが、雑草（昭和天皇に怒られるが↓）はよく抜けると気持ちよい。その後お風呂入って夕食。缶ビール１本だけいただきました。今日は２１時までにビールが届くはずだったのにまだ来ません。台風の影響で配送が遅延しているみたいです。もう寝ようと思うのにどうしましょ。業者さんの立場に立てば、大変でしょうね。
FYMI:不随意運動の診方/To make a mistake in time is human.
マイ手帳大賞：記憶の定着には感動も大切です/医療福祉政策学会参加
Abstract
Background: The relationship of health risk behavior and disease in adulthood to the breadth of exposure to childhood emotional, physical, or sexual abuse, and household dysfunction during childhood has not previously been described.
Methods: A questionnaire about adverse childhood experiences was mailed to 13,494 adults who had completed a standardized medical evaluation at a large HMO; 9,508 (70.5%) responded. Seven categories of adverse childhood experiences were studied: psychological, physical, or sexual abuse; violence against mother; or living with household members who were substance abusers, mentally ill or suicidal, or ever imprisoned. The number of categories of these adverse childhood experiences was then compared to measures of adult risk behavior, health status, and disease. Logistic regression was used to adjust for effects of demographic factors on the association between the cumulative number of categories of childhood exposures (range: 0-7) and risk factors for the leading causes of death in adult life.
Results: More than half of respondents reported at least one, and one-fourth reported > or = 2 categories of childhood exposures. We found a graded relationship between the number of categories of childhood exposure and each of the adult health risk behaviors and diseases that were studied (P < .001). Persons who had experienced four or more categories of childhood exposure, compared to those who had experienced none, had 4- to 12-fold increased health risks for alcoholism, drug abuse, depression, and suicide attempt; a 2- to 4-fold increase in smoking, poor self-rated health, > or = 50 sexual intercourse partners, and sexually transmitted disease; and 1.4- to 1.6-fold increase in physical inactivity and severe obesity. The number of categories of adverse childhood exposures showed a graded relationship to the presence of adult diseases including ischemic heart disease, cancer, chronic lung disease, skeletal fractures, and liver disease. The seven categories of adverse childhood experiences were strongly interrelated and persons with multiple categories of childhood exposure were likely to have multiple health risk factors later in life.
Conclusions: We found a strong graded relationship between the breadth of exposure to abuse or household dysfunction during childhood and multiple risk factors for several of the leading causes of death in adults.
・で、上の文献見ていたらセカンド・オーサーが書いた似たようなお題の文献もありました↓
The relationship of adverse childhood experiences to a history of premature death of family members.
Anda RF, Dong M, Brown DW, Felitti VJ, Giles WH, Perry GS, Valerie EJ, Dube SR. BMC Public Health.
2009 Apr 16;9:106. doi: 10.1186/1471-2458-9-106.
https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-9-106
Abstract
Background: To assess the association between adverse childhood experiences (ACEs), including childhood abuse and neglect, and serious household dysfunction, and premature death of a family member. Because ACEs increase the risk for many of the leading causes of death in adults and tend to be familial and intergenerational, we hypothesized that persons who report having more ACEs would be more likely to have family members at risk of premature death.
Methods: We used data from 17,337 adult health plan members who completed a survey about 10 types of ACEs and whether a family member died before age 65. The prevalence of family member premature death and its association with ACEs were assessed.
Results: Family members of respondents who experienced any type of ACEs were more likely to have elevated prevalence for premature death relative to those of respondents without such experience (p < 0.01). The highest risk occurred among those who reported having been physically neglected and living with substance abusing or criminal family members during childhood. A powerful graded relationship between the number of ACEs and premature mortality in the family was observed for all age groups, and comparison between groups reporting 0 ACE and >or= 4 ACEs yielded an OR of 1.8 (95%CI, 1.6-2.0).
Conclusion: Adverse childhood experiences may be an indicator of a chaotic family environment that results in an increased risk of premature death among family members.
・上の文献サマリーしか読んでませんが、早いうちによめたらよいな。あと、これらの文献ひょっとしたら"social epidemiology"に引用されていないかしら．．．
・で、その後は庭の草刈りを１９時過ぎまで。なんと配偶者が私に触発されたのか天下のmakita様の電動草刈り機を購入しており、本日草刈りデビュー。プラスチックの歯だったみたいで今日だけですり切れてしまったと。で、汗だくになっており私を追い抜いて先にシャワー浴びておりました。その後私もシャワー浴びて、軽い夕食。ステラアルトア飲みました。それでもうグデングデンなので、明日に備えてもう寝ます。明日は午前中地域の草刈りです。熱中症にならないようにボツボツやります。（そのためにちょっとずつ周辺の草をかっていたのだから）
咳で神経根症/外来診療講義レジュメ
Cough is a protective reflex of airways and lungs. Cough may result in several complications. Postinfectious cough is a cough that begins during an acute respiratory tract infection, usually is self-limited, and is due to airway hyperresponsiveness as a result of airway inflammation. Cough radiculopathy has been once reported by Torrington and Adornato in the form of acute cervical radiculopathy. This is a case of acute lumbar radiculopathy as a result of postinfectious cough. Literature review did not show a similar case.
Cardiovascular Arterial hypotension, dislodgment/malfunctioning of intravascular
Gastrointestinal Gastroesophageal reflux events, Mallory–Weiss tear, splenic
Neurological Headache, dizziness, cough syncope, cerebral air embolism, acute
Genitourinary Urinary incontinence, inversion of the bladder through the urethra
Musculoskeletal Rib fractures, diaphragmatic rupture
Others Fear of serious disease, decreased quality of life, disruption of surgical
外来の診療で大切なこと、コツ、私がやっていること ver. 2.0
１．基本的な立場と心得
＊大原則：医療は患者さんと医療者の共同の営み（協同作業、Ｐａｒｔｎｅｒｓｈｉｐ）
そのためには、目標の一致と情報の共有が必要
情報とは、患者さんからの情報と医療者からの情報。
後者は、その情報は患者さんが理解できるものでないといけない。
患者さんが必要な情報を提供してくれるわけではない
・・・話やすい雰囲気と必要な情報はこちらから積極的にとりにいく
ex. 他院を受診したこと・他院処方の薬 生活上の困難 不安
・患者さんの人権と尊厳の尊重
・社会の中の一人として患者さんをとらえる（生活と労働の場から疾患をとらえる）
ＳＶＳ：Social Vital Signにも気をつける
cf. National vital signs, Community vital signsという言葉もある
https://sites.google.com/view/svstool
https://www.min-iren.gr.jp/?p=33925
上流をみる Think upstream!
・患者さんは、要望と不安をもってくる
要望がはっきりしないこともある・・・診療の中で明確にする
「主訴」と真の受診動機は異なることがある
→最後に二つの「門」をあける：注文と質問・・・ドアノブ・コメントを避ける
理想は、期待以上の対応（サービスを超える瞬間）ができればよいが．．．
外来受診後何か「お土産」をもってかえってもらう
外来が癒やしの場になれば良いですね・・・我々が癒やしてもらうこともある
・患者さんの受診目的と医師の診療の目的が食い違うことがある→目標の明確化・共有
また、その目標が経過と共に変わってくることがある
ex. 最初気管支喘息で受診したが、高血圧の治療をはじめた
・情報格差がある（患者さんを馬鹿にしてはいけない）のが当たり前だが．．．
本やWebsiteでよく調べられている人もいる
中には、医師をテストしている人もいる
・録音されているつもりで話す
私は、実際に病状説明の録音は可と考えます。
ただし、それをSNSなどで流さないよう約束してもらう。
・こちらは、そういうつもりはなくても、「お医者様」： 話しづらい・訊きづらい
ユーモアを持って。バリアーをできるだけ低くする。
cf. 権威勾配
・自分の身（肉体的にも精神的にも）をまもる
危険を感じたら逃げる、そのために逃げ道を作っておく
同僚、上司に相談を
・誠実に・・・この対応は果たして誠実か？と自問する
２．診療の最初
・立って挨拶、視線をあわせる（視線は同じ高さで）
cf. ユマニチュード
・笑顔・・・口角をあげる練習、鏡を見る
・ピー子に挨拶しない。ピー子とばかり話さない。
・最初から患者さんの話を途中で遮らない。
３．外来の二つのモード
・問題解決モード
・ナラティブモード
cf. ナラティブベースドメディシン（「健康を決める力」より）
ナラティブに基づいた医療。英語Narrative-Based Medicineの頭文字をとってNBMともいう。病気になった理由、経緯、病気そのものについて現在どのように考えているかなどの物語から、患者が抱える問題を全人的（身体的、精神・心理的、社会的）に把握し解決方法を模索する臨床手法を指す。患者との対話と信頼関係を重視し、サイエンスとしての医学と人間同士の触れあいのギャップを埋めることが期待されている。
https://www.healthliteracy.jp/yougo/nagyo/narrative_based_medicine.html
４．診断
・患者さんの訴えは、その通り書く・・・患者さんの「健康問題物語」（患者側の解釈モデル）を知る
・よく3C（common, critical, curable）と言われるが．．．
私は、CCOもしくはＣＣＥとしてほしい O: occupational E: Environmental
最近の流れではEがよいかも。∵SDH（Social Determinants of Health）が重視されてきている。
・最初にcriticalな疾患を考え、除外しておくと後の診療が楽
・鑑別診断は、必ず挙げる。その癖をつける。絶対決め打ちしない。それがたとえ風邪だとしても。
・よく使われるのがVINDICATE!!!P
V： Vascular：血管系、I： Infection：感染症、N： Neoplasm：新生物（良性、悪性）、
D： Degeneration：変性疾患、I： Intoxication：薬物・毒物中毒、C： Congenital：先天性、
A： Autoimmune：自己免疫／膠原病、T： Trauma：外傷、E： Endocrine／Metabolic：内分泌代謝系、
I： Iatrogenic：医原性、I： Inheritance：遺伝性、I： Idiopathic：特発性（原因不明）、
P： Psychogenic：精神・心因性
・わたしは、MEDIC TO VAN, 最近では V DOT CINEMA SPとしています。
∵ VINDICATEでは、Occupational, Environmentalがないので（文献によっては、ＥにEnvironmentalをいれているのもありました）
SはSystemicで、全身性疾患の部分症ではないかと考える
・鑑別診断のみでなく合併症も考える。
・見通しや今後起こることを患者さんに伝えておく。（特にどれくらい日数で症状が改善するか）
悪いシナリオと良いシナリオの呈示（シナリオという言い方が患者さんにどう響くか？）
主な薬の副作用も。あらかじめ言っておく。言うのと言わないのでは雲泥の差。
４．検査
・定期検査はあらかじめ「次、採血しましょうね」とお知らせしておく。
・検査の費用も説明できればベター
・検査するとき、その検査結果で自分の行動が変わるかどうか考える。
・データは必ず確認する。データがでるのが後日の場合、メモや電カルの活用。
・必要なデータは、自分から聞きに行く。
・検体の間違い（そもそも出されていなかった）、人間違い、記載間違い等あることに気を付ける。
・慢性疾患は、あらかじめ計画を立てておく。全身管理を心掛ける。
５．その他
・まず必要そしてずっと必要な能力：コミュニケーション、アサーション
・テクニカルスキルのみでなく、ノン・テクニカルスキルも意識的に身につける
・自分一人で外来をしているわけではない。看護師、事務等スタッフ様達ンｂ６に感謝。
・古いPから新しいP：PaternalismからPartnership
・のど自慢的職業表現はNG
・あらかじめ受診することが分かっている患者（ex. 定期受診、紹介状があらかじめ送付されている）は事前準備をしておく。
【参考文献】
・『研修医になったら必ず読んでください。〜診療の基本と必須手技、臨床的思考法からプレゼン術まで』 岸本 暢将 (著), 岡田 正人 (著), 徳田 安春 (著)。 2014/2/25
・『外来でのコミュニケーション技法 【診療に生かしたい問診・面接のコツ】』飯島克巳。日本医事新報社。2014年3月15日 第2版第3刷
・『白衣のポケットの中―医師のプロフェッショナリズムを考える』
宮崎 仁 (著), 尾藤 誠司 (著), 大生 定義 (著)。2009/4/1
・『新・医者にかかる１０箇条 あなたが“いのちの主人公・からだの責任者”』
ささえあい医療人権センター ＣＯＭＬ
・『医師のためのノンテク仕事術』前野哲博。羊土社。2016年6月25日。
・『患者は何でも知っている (EBMライブラリー)』
J.A.ミュア・グレイ (著), 斉尾 武郎 (翻訳), 丁 元鎮 栗原 千絵子 平田 智子。– 2004/7/23
薬物性（or 薬剤性）歯肉増殖症/２１時ですでに眠い
[英]gingival overgrowth
[同義語]歯肉肥大症 gingival hypertrophy
線維性結合組織および上皮の角化亢進を伴う広範囲な歯肉肥大で，高度になれば歯冠を被覆して咀嚼障害が起こる。遺伝や内分泌異常などが原因と考えられているが，抗てんかん薬フェニトインの副作用としても生じる（フェニトイン歯肉増殖症）。多くは増殖とともに炎症症状を伴い，局所のプラークの沈着などの慢性刺激によって誘発されやすい。また抗高血圧薬ニフェジピンや免疫抑制薬シクロスポリンAなどの服用による歯肉肥大も知られるようになった。
口腔咽頭領域の粘膜病変の見方/久々の（？）アルコール：Lupulus Fructusうまいっ！
COVID19による胸膜下曲線陰影/髪もないが時間もない
Materials and methods: This retrospective study involved 32 confirmed COVID-19 patients who were divided into two groups according to the evidence of fibrosis on their latest follow-up CT imaging. Clinical data and CT imaging features of all the patients in different stages were collected and analyzed for comparison.
Results: The latest follow-up CT imaging showed fibrosis in 14 patients (male, 12; female, 2) and no fibrosis in 18 patients (male, 10; female, 8). Compared with the non-fibrosis group, the fibrosis group was older (median age: 54.0 years vs. 37.0 years, p = 0.008), and the median levels of C-reactive protein (53.4 mg/L vs. 10.0 mg/L, p = 0.002) and interleukin-6 (79.7 pg/L vs. 11.2 pg/L, p = 0.04) were also higher. The fibrosis group had a longer-term of hospitalization (19.5 days vs. 10.0 days, p = 0.001), pulsed steroid therapy (11.0 days vs. 5.0 days, p < 0.001), and antiviral therapy (12.0 days vs. 6.5 days, p = 0.012). More patients on the worst-state CT scan had an irregular interface (59.4% vs. 34.4%, p = 0.045) and a parenchymal band (71.9% vs. 28.1%, p < 0.001). On initial CT imaging, the irregular interface (57.1%) and parenchymal band (50.0%) were more common in the fibrosis group. On the worst-state CT imaging, interstitial thickening (78.6%), air bronchogram (57.1%), irregular interface (85.7%), coarse reticular pattern (28.6%), parenchymal band (92.9%), and pleural effusion (42.9%) were more common in the fibrosis group.
Conclusion: Fibrosis was more likely to develop in patients with severe clinical conditions, especially in patients with high inflammatory indicators. Interstitial thickening, irregular interface, coarse reticular pattern, and parenchymal band manifested in the process of the disease may be predictors of pulmonary fibrosis. Irregular interface and parenchymal band could predict the formation of pulmonary fibrosis early.
脇から乳汁/今日はカレーではありません
[同義語]過剰乳房症
胸部左右一対の乳房以外に乳房（副乳）がみられるもの。通常，腋窩から外陰部を結ぶ乳腺堤上に発生する。
